急性A型主動脈夾層術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷的護理經(jīng)驗探討

郭穎華

【摘要】 目的 總結(jié)急性A型主動脈夾層術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷護理經(jīng)驗和方法。 方法 收集2016年1月—2019年1月42 例急性A型主動脈夾層術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者臨床資料，參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表及GCS評分進行輕、中、重分組，32例為輕度神經(jīng)功能損傷，6例為中度損傷，4例為重度損傷，制定個體化護理策略并實施。結(jié)果 個體化護理效果明顯，輕度損害組32例均康復出院;中度損害組6例患者4例肌力恢復正常，2例患者明顯恢復;重度損害組2例昏迷患者通過針對性護理意識由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，并繼續(xù)進行有效康復治療，2例截癱患者肌力及痛觸覺有所恢復。結(jié)論 急性A型主動脈夾層術(shù)后患者易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，可導致嚴重并發(fā)癥，根據(jù)損害程度分型制定個體化護理策略并實施，可達到良好的護理效果。

【關(guān)鍵詞】 急性主動脈夾層; Stanford A型; 神經(jīng)系統(tǒng)損傷; 護理策略

【中圖分類號】R543.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）01--02

Stanford A型主動脈夾層病情兇險，以往死亡率高[1]，隨著對此疾病的認識及手術(shù)技術(shù)提高，近年來死亡率明顯下降[2]。但由于A型夾層常累及主動脈弓部病變，在進行弓部血管置換時，需要應用體外循環(huán)及深低溫停循環(huán)技術(shù)，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后出現(xiàn)昏迷、截癱、譫妄等并發(fā)癥，嚴重可影響患者術(shù)后康復[3]。自2016年1月-2019年1月，我中心針對42例A型夾層實施弓部置換的患者術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥進行輕、中、重分型并實施系統(tǒng)的護理，效果明顯，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

1.一般資料 本組42例患者，男28例，女14例;年齡32-65歲，平均43.3±2.3歲，既往腦梗塞5例，高血壓病史32例，糖尿病史12例，術(shù)前均經(jīng)主動脈CTA確診為A型主動脈夾層，其中28例行升主動脈置換+主動脈弓置換+硬象鼻支架置入術(shù)，12例行Bentall+主動脈弓置換+硬象鼻支架置入術(shù)，2例行Wheats+主動脈弓置換+硬象鼻支架置入術(shù)，術(shù)中均經(jīng)歷深低溫停循環(huán)過程，術(shù)后發(fā)生不同程度神經(jīng)系統(tǒng)損害，其中昏迷2例，截癱2例，肌力下降6例，短暫精神障礙35例。

2. 評分標準

參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表及GCS評分制定[4]更符合A型夾層術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損害的評分標準，評分標準根據(jù)患者的意識狀態(tài)、肢體活動度及感知覺進行制定，其中意識為0-3分，分為清醒（0），嗜睡（1），昏睡（2），無反應（3）;肢體活動度為0-3分，分為活動正常（0），肌力差但能行指令性動作（1），單側(cè)肢體癱瘓（2），雙側(cè)肢體癱瘓（3）;感知覺為0-3分，分為感覺及交流正常（0），感覺正常、能理解但無法交流（1），感覺正常、不能理解及配合（2），無感覺亦無法交流（3）。評分范圍0-9分，0為正常，1-3分為輕度神經(jīng)系統(tǒng)損害，3-6分為中度神經(jīng)系統(tǒng)損害，6-9分為重度神經(jīng)系統(tǒng)損害。本組42例患者根據(jù)評分標準，32例為輕度神經(jīng)功能損傷，6例為中度損傷，4例為重度損傷。

3.護理策略

3.1 護理方案制定

針對患者神經(jīng)系統(tǒng)損害程度不同進行個體化護理方案，對本組患者術(shù)前、手術(shù)及術(shù)后情況進行了解及評估，包括術(shù)前CTA弓部血管累及情況，術(shù)中深低溫停循環(huán)時間，術(shù)后有無腦梗塞等。對神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者進行正常的護理策略外，對于神經(jīng)系統(tǒng)損害的分為輕度損害組、中度損害組及重度損害組，進行個體化護理。

3.1.1 輕度損害組護理方法實施

對輕度損害組制定護理策略方案并積極實施，分為基礎護理、特殊護理及心理疏導?；A護理主要包括：精神障礙評估、循環(huán)呼吸監(jiān)測、肺部護理及體療;特殊護理為：病房環(huán)境評估、藥物療效觀察;心理疏導對于輕度損害組尤為重要，經(jīng)過有效的心理安慰及暗示，避免患者對治療產(chǎn)生抵觸心理，拒絕治療導致病情進展并轉(zhuǎn)為中度組。

3.1.2 中度損害組護理方法實施

對于中度損害組患者，因病情較輕度損害患者存在神志、精神及肢體肌力等癥狀，在護理策略方案除特殊護理、基礎護理及心理疏導等策略，還要進行安全護理及康復護理。安全護理主要包括：巡視觀察時間表制定、家屬指導配合、適當約束裝置使用。安全護理在此組較為重要，避免患者因安全問題出現(xiàn)墜床、拔除導管等高危風險加重病情。康復護理主要包括：肢體活動度評估、感知覺評估及康復鍛煉護理。

3.1.3 重度損害組護理方法實施

重度損害組患者一般為昏迷或截癱高危患者，在治療上需要在原有的護理策略上制定更為針對性的護理方案，包括醫(yī)護合作干預：配合醫(yī)生進行意識及肢體活動度的評估并記錄，根據(jù)評估進行治療效果反饋;刺激康復護理：通過聽、視、觸、嗅及體位刺激康復護理促使患者意識及肌力的恢復。

結(jié)果

42例患者經(jīng)過分型并實施個體化護理在住院時間、病情恢復及滿意度均有明顯效果，其中輕度損害組32例均康復出院，住院天數(shù)（13.3±3.5）天，滿意度100%;中度損害組6例患者4例肌力恢復正常，2例患者明顯恢復，住院天數(shù)（17.6±3.5）天，滿意度83.33%;重度損害組2例昏迷患者通過針對性護理意識由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，并繼續(xù)進行有效康復治療，2例截癱患者肌力及痛觸覺有所恢復，由于后期繼續(xù)康復，住院天數(shù)時間較兩組稍長（32.7±5.8）天，滿意度100%。

護理體會

1. 主動脈弓部術(shù)后神經(jīng)損害評分及分組

Stanford A型主動脈夾層弓部血管置換均有輕重不一的神經(jīng)系統(tǒng)損害，癥狀表現(xiàn)與術(shù)前弓部血管夾層受累、術(shù)中深低溫停循環(huán)的時間、術(shù)后早期血壓控制及藥物干預等因素有關(guān)[5]。針對性的護理策略制定并實施對患者的康復起到明顯的作用，通過參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表及GCS評分將本組42例患者分為輕、中、重度組并個體化優(yōu)質(zhì)護理，能促進輕、中度組有效康復，并及時觀察避免病情加重轉(zhuǎn)為重度組，32例輕度損害組癥狀主要為情緒波動、精神障礙，通過針對性的護理均完全康復。而6例中度損害組患者經(jīng)過康復護理肌力明顯恢復，由于制定了針對性的安全護理，未出現(xiàn)不良事件發(fā)生且在后續(xù)的康復治療中也能起到有效的指導作用。對于重度損害組患者有效分組并進行個體化治療尤為重要，昏迷及截癱在A型主動脈夾層中較為常見，術(shù)后由于各臟器功能損害，不易過早進行康復鍛煉，避免搬動及體療過程中影響循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)從而加重病情[6]。但早期神經(jīng)系統(tǒng)評估及治療方案調(diào)整對治療過程中的恢復與其他組對比較為重要，盡早判斷神經(jīng)系統(tǒng)恢復的可能性及腦部損害性質(zhì)對后期的恢復意義重大，本組4例重度組患者2例早期為深昏迷，通過特定的護理策略實施，早期進行了護理觀察及干預、醫(yī)護合作，判斷患者為神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧性腦病，無梗塞及出血情況并進行有效治療，后期循環(huán)呼吸穩(wěn)定后進行康復鍛煉及刺激康復鍛煉，2例患者由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，2例截癱患者肌力均有效恢復。

2. 基礎護理要點

主動脈夾層術(shù)后在護理方面需要有一個整體的監(jiān)測觀念，由于手術(shù)對機體創(chuàng)傷較大，各臟器功能均有不同程度的損失[7]，制定詳細的觀察量表，記錄患者精神狀態(tài)、四肢溫暖程度以及出入量的情況，觀察循環(huán)尤其是靜脈壓的數(shù)值，適當讓患者負平衡減輕心臟功能負擔，根據(jù)心率血壓調(diào)整血管活性藥物用量。

需要重點關(guān)注的是血壓監(jiān)測，對于主動脈夾層術(shù)后患者血壓需要相對略高于正常，這有利于臟器及神經(jīng)系統(tǒng)良好的灌注[8]，以140/90mmHg為佳，在應用血管活性藥物或是降壓藥物情況下，要分時記錄血壓變化對神經(jīng)系統(tǒng)有無影響，及時調(diào)整藥物劑量。如果出現(xiàn)切口疼痛、精神因素引起的假性高血壓，要進行排除，以防引起病情變化。

由于神經(jīng)系統(tǒng)損害，一部分患者術(shù)后需要應用抗焦慮、鎮(zhèn)靜藥物，術(shù)后早期密切監(jiān)測患者的經(jīng)皮血氧飽和度及肺部聽診情況，及時霧化吸入、肺部體療等措施，避免鎮(zhèn)靜過深引起肺部痰液無法排除導致患者組織缺氧加重神經(jīng)系統(tǒng)損害。

3. 特殊護理要點

主動脈夾層術(shù)后患者由于麻醉及手術(shù)的對神經(jīng)系統(tǒng)的影響，術(shù)后早期存在精神情緒的不穩(wěn)定性[9]，病房的環(huán)境如聲光刺激、監(jiān)護儀器報警音量、人員的走動以及身體上的導管、導線都會使患者產(chǎn)生恐懼心理[10]，尤其對于輕、中度損害組在院期間更容易受到環(huán)境影響，所以應選擇較為安靜的病房環(huán)境，以相對安靜的單病床為佳，如果條件受限制，可使用病床間隔斷進行環(huán)境隔離，調(diào)整監(jiān)護設備的報警音量，避免患者受到聲光的影響，主動介紹相關(guān)人員，儀器使用的必要性，適度介紹主動脈夾層的知識，各種護理操作集中進行，減少對患者的不良刺激。

主動脈夾層術(shù)后用藥種類較多，除常規(guī)的藥物治療外，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物以及神經(jīng)系統(tǒng)藥物應用過程中，需要隨時觀察患者的病情與藥物使用情況，注意患者的神志及神經(jīng)系統(tǒng)查體如對光反射、肢體活動、神經(jīng)反射等，及時反饋避免藥物造成神經(jīng)系統(tǒng)二次損害，本組1例患者術(shù)后血壓控制不佳，多種降壓藥物效果不佳，后應用硝普鈉泵入，但早期出現(xiàn)了煩躁癥狀，經(jīng)及時反饋排除了疾病本身的影響，經(jīng)調(diào)整后患者癥狀消失[11]。

輕、中度損害組的患者心理康復需要貫穿整個護理過程，對于患者出現(xiàn)的言語過多、煩躁亢奮、被害妄想甚至暴力傾向，在配合醫(yī)生進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療同時，要充分給與心理疏導，文獻報道通過有效的心理疏導可糾正自主神經(jīng)功能紊亂，降低交感神經(jīng)張力，消除患者的過度緊張情緒[12]。在情況允許下由心理治療師進行心理評估，制作健康卡片或畫報對患者進行講解，緩解不良情緒，消除疑慮心理，本組輕、中度損害患者經(jīng)過有效的心理疏導，術(shù)后未出現(xiàn)因情緒問題導致病情變化，心理疏導需要在臨床護理工作中得到重視。

4、針對性優(yōu)質(zhì)護理

中、重度損害組由于病情較重，在進行護理策略的制定上要充分考慮安全因素和隨后的長時間康復等問題。安全護理上要做到每晨及下午兩查房，制定巡視觀察時間表，根據(jù)躁動鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitation-sedation Scale，RASS）記錄患者精神狀況，評估安全及風險[13]，如果評分超過控制數(shù)值，及時反饋醫(yī)生適當應用鎮(zhèn)靜藥物，酌情使用約束裝置防止患者拔除身上的導管，損失機體甚至墜床等情況。1例中度損害組患者RASS評分為3分，因情緒拒絕治療，試圖下床并拔除身上輸液及引流管道，經(jīng)過及時發(fā)現(xiàn)評分并應用藥物及心理疏導，避免了不良后果發(fā)生。

中、重度損害組術(shù)后康復時間長，制定詳細的康復計劃，對患者肢體活動度、感知覺評估并制作記錄量表，盡早給與8步操進行主動、被動鍛煉[14]。對于昏迷與截癱的患者進行刺激康復護理，在聽覺上應用家屬親情語言、醫(yī)護語言及音樂刺激;視覺上觀察燈光、照片及視頻患者有無追光反應;對肢體的進行冷熱、疼痛及撫觸等進行觸覺刺激;應用食物、香水等進行患者的嗅覺刺激;對截癱患者也要經(jīng)常進行體位刺激，并做好各關(guān)節(jié)的康復鍛煉[15]。重度損害組2例昏迷患者通過針對性護理意識由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，并繼續(xù)進行有效康復治療，2例截癱患者肌力及痛觸覺有所恢復。

對于主動脈夾層術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者，整個治療及護理周期長，要求在護理患者的同時，做到醫(yī)護無縫合作，觀察病情及時反饋，應用有效治療方案，是醫(yī)護合作干預的重點。

小結(jié)

Stanford A型夾層弓部血管置換術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生率較高，根據(jù)損害程度分型并制定個體化護理策略，醫(yī)護協(xié)作對各組患者進行針對性護理干預，促進患者神經(jīng)系統(tǒng)有效康復并達到良好的效果。

參考文獻：

[1] 孫立忠， 劉寧寧， 常謙， 等. 主動脈夾層的細化分型及其應用[J]. 中華外科雜志， 2005（18）：7-12.

[2] 朱俊明， 孫立忠， 趙海鵬， 等. 孫氏手術(shù)在復雜主動脈夾層中的應用[J]. 中華胸心血管外科雜志， 2013， 29（10）：581-584.

[3] 尚蔚， 劉楠， 閆曉蕾， 等. A型主動脈夾層手術(shù)后早期并發(fā)癥分析[J]. 心肺血管病雜志， 2011（03）：6-9.

[4] 談頌， 常思遠， 宋波， 等. 早期改良美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分對缺血性卒中預后的預測作用[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2012， 45（3）：154-157.

[5] 劉紅， 常謙， 張海濤， 等. 深低溫停循環(huán)術(shù)后短暫神經(jīng)系統(tǒng)功能不全的危險因素分析[J]. 中國體外循環(huán)雜志， 2012（02）：7-10.

[6] 楊滿青， 程云清， 盧嫦青， 等. 134例主動脈夾層手術(shù)患者壓瘡預防難點及效果分析[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志， 2015（18）.

[7] 唐楊烽， 徐激斌， 談夢偉， 等. Stanford A型主動脈夾層外科治療的危險因素分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2012， 6（2）：481-482.

[8] 陳小芳， 王東進， 徐標.高血壓對主動脈夾層患者術(shù)后早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響[J]. 中華高血壓雜志， 2012， 020（002）：171-174.

[9] 戴小福， 陳良萬， 陳道中， 等. Standford A型主動脈夾層的外科治療分析[J]. 中華外科雜志， 2008， 046（011）：823-825.

[10] 蔡惜玲， 程云清， 凌云， 等. Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷的護理[J]. 嶺南心血管病雜志， 2016， 022（005）：605-606.

[11] 楊香林， 史春利. 28例急性主動脈夾層患者躁動原因分析及護理對策[J]. 天津護理， 2014（3）：224-225.

[12] 劉桂榮， 徐莉. 急性精神分裂癥患者全程綜合心理行為干預療效對照研究[J]. 中華行為醫(yī)學與腦科學雜志， 2005（6）.

[13] 楊磊， 張茂. 2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南[J]. 中華急診醫(yī)學雜志， 022（012）：1325-1326.

[14] 朱小敏， 王妮娜， 李蕓， 等. 肢體功能鍛煉八步操在腦卒中患者早期康復訓練中的應用[J]. 護理學雜志：綜合版， 2014， 29（1）：8-10.

[15] 蔡文智， 趙莉. 腦外傷后持續(xù)植物狀態(tài)患者的保醒康復護理[J]. 中華護理雜志， 1999， 034（012）：709-711.