碳青霉烯類抗菌藥物在臨床應(yīng)用中的合理性

楊晉源 甘美嬋

近年來(lái)，我國(guó)碳青霉烯類抗菌藥物在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)了一些不合理現(xiàn)象，部分細(xì)菌對(duì)其耐藥性呈明顯上升趨勢(shì)[1]。全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，自2011年我國(guó)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治以來(lái)，我國(guó)住院患者抗菌藥物使用率由2011年的59.4%降至2017年的36.8%，多數(shù)類別抗菌藥物包括第三代頭孢菌素、喹諾酮類的使用強(qiáng)度呈下降趨勢(shì)，但同期該監(jiān)測(cè)網(wǎng)中心成員單位的碳青霉烯類抗菌藥物使用率卻有所上升[2]。在部分地區(qū)存在個(gè)別品種應(yīng)用過(guò)多或上升過(guò)快的現(xiàn)象。為了促進(jìn)碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用，國(guó)家頒布了《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》以及《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用進(jìn)行規(guī)范與評(píng)價(jià)[3]。

1 資料與方法

從江門市人民醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中提取2019年全年住院患者經(jīng)靜脈途徑給藥的所有碳青霉烯類抗菌藥物處方，根據(jù)《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》的內(nèi)容，依照《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以分值量化的方式對(duì)其進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，并按照是否符合適應(yīng)證給藥、品種選擇是否正確、給藥方案合理性、病原學(xué)送檢情況以及會(huì)診情況5部分對(duì)本院的碳青霉烯類抗菌藥物處方進(jìn)行評(píng)分[4-5]，并根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。

2 結(jié)果

本研究共提取了1 177張?zhí)记嗝瓜╊惪咕幬锾幏?，其中注射用美羅培南665張，注射用亞胺培南西司他丁512張，其中男性738例（62.70%），女性439例（37.30%），使用人群年齡分布0～20歲10例，21～40歲44例，41～60歲202例，61～80歲603例，81歲以上318例。主要適應(yīng)證注射用美羅培南為肺部感染、血流感染以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，注射用亞胺培南西司他丁為肺部感染、腹腔感染、血流感染等。適應(yīng)證具體情況見(jiàn)表1。

表1 碳青霉烯類抗菌藥物適應(yīng)證情況[例(%)]

對(duì)本研究的1 177張?zhí)记嗝瓜╊惪咕幬锾幏降牟≡⑸锼蜋z情況進(jìn)行分析，其中美羅培南送檢583張，占87.67%，亞胺培南西司他丁送檢469張，占91.60%。各科室送檢情況見(jiàn)表2。

表2 各科室碳青霉烯類抗菌藥物病原微生物送檢情況[張(%)]

對(duì)本院1 177張?zhí)记嗝瓜╊惪咕幬锾幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)，使用美羅培南的科室16個(gè)，使用亞胺培南西司他丁的科室15個(gè)，其中100分1 039張占總數(shù)88.28%，90分5張占0.42%，80分120張占10.20%，70分4張占0.34%，0分9張占0.76%。各科室平均得分情況見(jiàn)表3。

表3 各科室碳青霉烯類抗菌藥物使用情況及平均得分

3 討論

醫(yī)院2019年全年住院部使用碳青霉烯類抗菌藥物的臨床科室主要集中在呼吸科以及重癥醫(yī)學(xué)科，其中1 168例（99.24%）有明確的用藥適應(yīng)證，美羅培南主要集中用于肺部感染，亞胺培南西司他丁則主要用于肺部感染以及腹腔感染。而在肺部感染中美羅培南與亞胺培南西司他丁用于治療慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染的比例最高，分別是165例和88例。有9例（0.76%）無(wú)適應(yīng)證用藥[6]。這些病例在使用前臨床醫(yī)生都通過(guò)與臨床藥師會(huì)診討論，根據(jù)患者實(shí)際情況如持續(xù)高熱，出現(xiàn)感染性休克等嚴(yán)重感染癥狀，并結(jié)合病原微生物送檢結(jié)果以及藥敏測(cè)試結(jié)果為敏感菌的感染，如敏感的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，具有相應(yīng)的用藥指征[7]。但按照《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》的具體規(guī)定，沒(méi)有明確適應(yīng)證的醫(yī)囑只能得0分。

醫(yī)院住院部使用碳青霉烯類抗菌藥物前的病原學(xué)送檢率雖然達(dá)到80%以上，其中注射用美羅培南的送檢率為87.67%，注射用亞胺培南西司他丁送檢率為91.60%。但是，縱觀各科室的病原學(xué)送檢率，使用亞胺培南西司他丁的科室送檢率能全部達(dá)到80%以上，能達(dá)到100%送檢率的只有6個(gè)，使用美羅培南的科室送檢率達(dá)到100%的只有7個(gè)，部分科室未能達(dá)標(biāo)。造成這種情況的原因可能是部分科室的醫(yī)生在使用碳青霉烯類抗菌藥物時(shí)對(duì)病原學(xué)檢查不夠重視以及存在經(jīng)驗(yàn)用藥的情況。

醫(yī)院2019年全年1 177張?zhí)记嗝瓜╊惪咕幬锾幏?，美羅培南平均得分96.68分，亞胺培南西司他丁平均得分97.54分。其中使用美羅培南的臨床科室取得100分的有7個(gè)（占43.75%），使用亞胺培南西司他丁的臨床科室取得100分的有5個(gè)（占33.33%）。臨床科室規(guī)范合理使用碳青霉烯類抗菌藥物的比例較低，存在一些不規(guī)范用藥情況，其中主要出現(xiàn)的問(wèn)題包括無(wú)適應(yīng)證使用9例、使用前未做病原學(xué)檢查123例以及與丙戊酸聯(lián)合使用10例[8]。

從2019年醫(yī)院住院部使用碳青霉烯類抗菌藥物的情況來(lái)看，不規(guī)范使用碳青霉烯類抗菌藥物的主要問(wèn)題是無(wú)適應(yīng)證用藥與使用前未做病原學(xué)檢查，其次是對(duì)于一些顱內(nèi)感染的患者使用碳青霉烯類抗菌藥物的同時(shí)使用丙戊酸相關(guān)制劑，有可能發(fā)生藥物相互作用，降低丙戊酸的藥效，存在用藥不合理情況[9]。此后，將針對(duì)這些問(wèn)題積極與臨床溝通，通過(guò)一系列措施，減少這些情況的發(fā)生，提高醫(yī)院碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用，如定期與臨床醫(yī)生溝通，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生在使用特殊管理級(jí)的抗菌藥物前，必須明確診斷以及送檢病原微生物，并與信息科合作，通過(guò)電腦系統(tǒng)規(guī)范使用碳青霉烯類抗菌藥物前的病原學(xué)送檢；加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生有關(guān)藥品相互作用的教育，如使其知曉丙戊酸與碳青霉烯類抗菌藥物合用，會(huì)明顯降低丙戊酸的作用，并建議改用其他藥品（如左乙拉西坦）等。

國(guó)家2018年頒布了《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》以及《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》，這對(duì)臨床規(guī)范合理使用碳青霉烯類抗菌藥物具有積極的意義，也為藥師規(guī)范臨床科室合理使用碳青霉烯類抗菌藥物提供了重要的依據(jù)[10-11]，但不可否認(rèn)的是，實(shí)際運(yùn)用上仍存在一些不足，仍有改進(jìn)的地方，如使用碳青霉烯類抗菌藥物必須有相應(yīng)的適應(yīng)證，如適應(yīng)證不符，按照《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》只能得0分，但本院一些患者根據(jù)實(shí)際情況確有使用碳青霉烯類抗菌藥物的需要。通過(guò)這次評(píng)分，明確了碳青霉烯類抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)的量化指標(biāo)，通過(guò)具體得分了解了醫(yī)院住院部各科室使用碳青霉烯類抗菌藥物的情況以及使用過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足之處，為合理使用碳青霉烯類抗菌藥物提供了明確的方向。