重視骨質(zhì)疏松性骨折后康復治療

鄭苗 魏祺 徐又佳

蘇州大學附屬第二醫(yī)院骨質(zhì)疏松癥臨床中心，江蘇 蘇州 215004

骨質(zhì)疏松性骨折是由于骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞引起骨骼脆性增加，受到低能量外力作用而導致的骨折,又可稱脆性骨折；這類骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的結(jié)果[1-2]。2013年國際骨質(zhì)疏松基金會(International Osteoporosis Foundition,IOF)對骨質(zhì)疏松性骨折提出了更簡潔的定義：日?；顒又惺艿捷p微創(chuàng)傷作用力(從站立高度跌倒)導致的骨折[3]。隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率越來越高。2015年IOF發(fā)布的《骨質(zhì)疏松癥概要》中指出：全球骨質(zhì)疏松性骨折高風險人群在2010年約1.58億人，到2040年將增加一倍[4]。2015年一項國際研究報道，到2035年，中國每年發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的人數(shù)和由此產(chǎn)生的社會醫(yī)療支出將較2010年翻一番，預測到2050年骨質(zhì)疏松性骨折人數(shù)將增加到5.99萬例/年，社會醫(yī)療支出更是達到25.43億美元之巨[5]。2017年冰島一項骨質(zhì)疏松性骨折27年隨訪研究報道，胸腰段椎體、髖部、橈骨遠端和肱骨近端四個部位發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后，2年內(nèi)再骨折發(fā)生率最高，屬于迫在眉睫的高風險[6]。所以，對于促進骨折的早期愈合及防止再骨折發(fā)生，骨折后的早期全面康復治療非常關鍵。針對骨質(zhì)疏松性骨折的治療既往已有詳細報道，但聚焦于骨質(zhì)疏松性骨折后康復治療的系統(tǒng)性總結(jié)屈指可數(shù)。本文旨在總結(jié)梳理目前骨質(zhì)疏松性骨折后康復治療的主流策略和臨床實踐，以期啟發(fā)臨床相關人員重視骨質(zhì)疏松性骨折后康復治療，更好地指導臨床工作。

1 骨質(zhì)疏松性骨折后康復治療的相關概念

骨質(zhì)疏松性骨折與傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性骨折不同，其骨折部位骨量低、骨質(zhì)量差，導致內(nèi)固定、植入物容易松動和脫出，骨折愈合能力下降，如骨折后缺乏早期全面治療，極易導致骨折后不愈合或再骨折發(fā)生。因此，骨質(zhì)疏松性骨折后治療的完整性相當重要。骨質(zhì)疏松性骨折后治療的完整性包括：骨折復位固定治療、抗骨質(zhì)疏松診療、骨折后康復治療和其他輔助治療。

骨質(zhì)疏松性骨折后康復治療是通過綜合考慮骨折固定后相應肢體及全身骨骼的運動狀況，然后采用臨床干預方法來促進骨折愈合和預防并發(fā)癥的一種治療手段?？紤]患者的年齡、合并癥等因素，在骨質(zhì)疏松性骨折患者中，早期及全程開展骨折后康復治療，不僅有利于骨折愈合、肢體功能恢復，還能提高骨折后生活質(zhì)量，以及降低骨折后不良心理影響[7]。

2 骨質(zhì)疏松性骨折后康復治療的內(nèi)容

骨質(zhì)疏松性骨折后康復治療主要包括：健康宣教、運動療法、物理因子治療、作業(yè)療法和輔助器具使用等[8]，下文我們將對骨質(zhì)疏松性骨折后康復治療相關內(nèi)容的研究現(xiàn)狀和行業(yè)觀點進行分點概述。

2.1 骨質(zhì)疏松性骨折后健康宣教

骨質(zhì)疏松性骨折與非骨質(zhì)疏松性骨折相比，治療的依從性對預后影響更大。有研究報道，治療的依從性與患者對骨質(zhì)疏松性骨折“相關康復知識”的掌握程度有關，患者對骨質(zhì)疏松性骨折“相關康復知識”的掌握程度越高，骨折后治療依從性更好，骨折愈合率也更高[5]。此外，骨質(zhì)疏松性骨折患者大多是老年人，骨折后一段時間的活動受限和骨折后長期的抗骨質(zhì)疏松癥治療均會給患者帶來額外心理負擔，增加緊張、焦慮、恐懼等負面情緒，影響患者對骨折后的生活預期[7]。因此，以“骨質(zhì)疏松癥”和“骨折”為主題，針對患者個體狀況開展有目的、系統(tǒng)的健康宣教是這類患者康復治療的主要特點，健康宣教內(nèi)容需要涉及“正確認識骨質(zhì)疏松性骨折”、“骨折后管理”和“心理疏導”幾個方面，具體內(nèi)容如下。

(1)正確認識骨質(zhì)疏松性骨折：①骨質(zhì)疏松性骨折屬于嚴重骨質(zhì)疏松癥，骨折后1～2年再發(fā)骨折風險極高。②再骨折后患者生活質(zhì)量差、治療難度大。③骨折后正規(guī)治療有益骨折愈合、有利功能恢復[9-10]。

(2)骨折后管理：①飲食管理：骨質(zhì)疏松性骨折患者要增加含鈣豐富的食物、優(yōu)質(zhì)蛋白食物，限制飲酒，避免濃茶、咖啡，戒煙。②并發(fā)癥預防管理：骨折后手術(shù)或非手術(shù)患者均有許多并發(fā)癥發(fā)生可能，這些并發(fā)癥在骨質(zhì)疏松性骨折患者中發(fā)生率更高，尤其是骨折后長期臥床、制動、活動減少等狀態(tài)，非常容易導致血栓、褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。因此，骨折后要配合正規(guī)護理、開展康復訓練，避免并發(fā)癥發(fā)生。③跌倒預防管理：跌倒是引起骨質(zhì)疏松性骨折的一個獨立危險因素，預防跌倒是減少骨折后“再骨折”發(fā)生率的重要方案。因此，骨折后要評估跌倒風險，高風險患者要采取預防跌倒措施。④功能鍛煉管理：骨折后康復訓練對功能恢復、再骨折預防、抗骨質(zhì)疏松癥治療至關重要。因此，骨折后患者需要主動參與各類允許的康復治療活動[2,9-10]。

(3)心理疏導：骨質(zhì)疏松性骨折患者大多是老年人群，骨折后不能參加原來的個人活動、社交活動，非常容易產(chǎn)生焦慮、孤獨、抑郁等負面心理情緒。因此，在健康宣教中應預先了解患者可能的心理變化，采用針對性語言、行為及合適措施，主動告知正確面對“骨折發(fā)生事實”、積極度過“骨折愈合時間”的正確方法，努力獲得骨折患者治療的主動配合、康復的主動參與。

2.2 骨質(zhì)疏松性骨折后運動療法

運動療法也稱“功能鍛煉”，是指在醫(yī)學指導下，利用一些手法、器械或患者自身力量，以主動或被動運動方式幫助提高骨折周圍肌肉力量與肌肉耐力，增加局部及全身軟組織平衡力、協(xié)調(diào)力的一種醫(yī)學干預方法。

骨質(zhì)疏松性骨折患者常常會接受內(nèi)植物固定、椎體成形、關節(jié)置換、石膏固定和其他制動措施等治療。在治療過程中，患者可能會因為疼痛、術(shù)后反應、切口愈合和骨折愈合等因素，導致局部活動停止和全身活動減少。而對于已經(jīng)存在骨質(zhì)疏松癥的患者，特別是老年患者，一旦活動停止或減少就會增加“急性骨量丟失”、“廢用性肌萎縮”、“關節(jié)強直”等運動系統(tǒng)不良結(jié)果的發(fā)生率(圖1)。

圖1 骨質(zhì)疏松性骨折后運動系統(tǒng)不良表現(xiàn)Fig.1 Adverse manifestations of the motor system after osteoporotic fractures

但是，在骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，如患者采取適當?shù)墓δ苠憻?，則可增強肌肉力量，減少肌肉萎縮；保持關節(jié)功能，減少關節(jié)強直；促進骨折周圍軟組織血供、有益骨折愈合[11-14]。目前，骨質(zhì)疏松性骨折后的功能鍛煉原則推薦，在醫(yī)生指導下，綜合評估骨折情況、骨質(zhì)疏松癥狀況等個人情況，選擇合適的鍛煉方式、強度、頻率；一般采用主動與被動運動相結(jié)合的訓練方式，輔以必要的保護措施，逐步開展且循序漸進，提倡在不影響骨折愈合前提下，患者應盡早開始功能鍛煉[9,15]。在遵循鍛練原則基礎上，推薦采取的功能鍛煉方式有：平臥位“肌肉等長收縮訓練”和“非負重關節(jié)屈伸訓練”等方式；直立位“靜止狀態(tài)負重”、“扶雙拐部分負重行走”、“扶助行器全負重行走”和“陪護員保護下獨立行走”等方式。此外，骨質(zhì)疏松性骨折患者多為老年人群，“人-機”協(xié)調(diào)能力和“動-停”反應能力降低，骨骼強度和肌肉力量減弱，不推薦參與器械輔助功能鍛煉。

目前，對于不同部位的骨質(zhì)疏松性骨折，有對應的相關建議。椎體骨質(zhì)疏松性骨折治療的相關臨床研究推薦：骨折早期在疼痛緩解后就應開始呼吸肌訓練、背部肌群訓練；另外，部分穩(wěn)定椎體骨折，在胸腰背支具固定保護下，應盡早開始坐位、站位的腰背肌、腹肌、臀肌的等長收縮訓練，可進行過伸運動(禁止屈曲運動)[16-17]。髖部骨質(zhì)疏松性骨折治療的相關臨床研究推薦：髖部骨折應該考慮盡早手術(shù)，目的是希望患者手術(shù)后能夠早期活動；髖部骨折手術(shù)后1～6 d內(nèi)開始全身關節(jié)主動功能訓練并逐步完成坐位、站立位、步行等功能訓練，將顯著減少并發(fā)癥發(fā)生[18]。而對于嚴重骨質(zhì)疏松癥、骨折固定后依然穩(wěn)定性差的患者，不少研究推薦：需要個體化選擇功能鍛練方式、強度、頻次，不宜過早負重，以預防再骨折、內(nèi)固定失敗[2,9-10,15]。因此，針對不同部位，不同情況的骨質(zhì)疏松性骨折，還是要個體化處理，選擇合適的鍛煉方式、強度和頻次，促進骨折愈合，預防再骨折及并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 骨質(zhì)疏松性骨折后物理因子療法

物理因子療法也稱理療，是利用電、光、聲、磁、熱等物理因子促進康復的一種治療方法。目前臨床上常用的物理因子療法有脈沖磁療、體外沖擊波和功能性電刺激等多種方法，物理因子療法簡便、無創(chuàng)、安全。

多年來，已有許多關于物理因子療法影響骨折愈合的相關研究。脈沖電磁場可通過調(diào)節(jié)胞內(nèi)鈣離子水平，促進骨折局部鈣礦沉積，利于修復骨缺損，避免骨量流失，可縮短骨折愈合時間[19-20]；脈沖磁療也可擴張微血管、促進毛細血管增生、促進骨折區(qū)域局部循環(huán)，也對骨折延遲愈合及骨不連患者有較好療效[20-21]；體外沖擊波療法對于骨不連以及骨折延遲愈合的治療效果也得到循證醫(yī)學證據(jù)的支持[22]，目前臨床上常作為治療骨不連以及骨折延遲愈合的首選治療手段?？傊锢硪蜃盈煼▽Υ龠M骨質(zhì)疏松性骨折的愈合具有一定的作用，臨床上可以適當選取一種或多種聯(lián)合方式應用于骨質(zhì)疏松性骨折后的康復治療中。

2.4 骨質(zhì)疏松性骨折后作業(yè)療法

作業(yè)療法是圍繞促進肢體協(xié)調(diào)功能恢復、降低重復訓練抵觸情緒、恢復部分獨立生活能力的一種康復治療方法。作業(yè)療法常用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病或有殘疾疾病患者的康復治療，而在骨質(zhì)疏松性骨折康復治療中，作業(yè)療法主要是運用其趣味性、選擇性和熟悉性等特點，采用患者“喜聞樂見”的方式來實施治療，以降低重復訓練的抵觸情緒，最大限度達到促進肢體協(xié)調(diào)功能恢復。傳統(tǒng)的作業(yè)療法種類較多，主要圍繞矯正部分個體功能缺陷或軀體心理功能障礙患者開展，而骨折后作業(yè)療法相對較少，目的是幫助患者在骨折愈合后早日恢復到骨折前的肢體功能水平，常見方式包括：①生活自理能力訓練；②骨折前戶外活動訓練；③既往身體技能訓練；④原有文娛游戲活動訓練。

作業(yè)療法在骨質(zhì)疏松性骨折康復治療的臨床應用中，具有一定的特點：①通常在骨折治療后期開始，需要患者主動參與；②采用患者熟悉的日常有趣活動或者輔助合適器具等方式，訓練骨折后肢體靈活性和協(xié)調(diào)性，提高骨折后動作控制能力；③上肢功能協(xié)調(diào)訓練方法較多、方便，可早期開展；下肢功能協(xié)調(diào)訓練方法較少，多涉及全身協(xié)調(diào)，開展時間較晚。此外，作業(yè)療法在骨折后治療的不同時期，具有不同的應用原則。骨折固定期作業(yè)療法應用原則：在骨折內(nèi)固定或外固定穩(wěn)定狀態(tài)下、骨折急性腫脹期消退后，上肢骨折患者可開展上肢懸吊架、手指握力球等器具作業(yè)訓練，下肢骨折患者可使用長柄鞋支具、防滑護具等保護后開展作業(yè)訓練；對于肌力較弱、關節(jié)僵硬患者，可由治療師在允許的活動范圍內(nèi)進行被動訓練，隨后在被動訓練達到的范圍內(nèi)逐漸開展主動訓練。骨折愈合期作業(yè)療法應用原則：由于“骨折-愈合”需要較長時間，在這段“骨折愈合時間”內(nèi)，患者往往脫離原來生活方式和活動環(huán)境，治療醫(yī)生需要評估患者骨折后可能恢復的個體功能潛力，逐步開展患者適合的作業(yè)訓練方式，幫助患者恢復骨折愈合后的個人生活、再融入家庭社會環(huán)境等能力。

橈骨遠端骨折是常見的骨質(zhì)疏松性骨折，骨折后常伴有腕關節(jié)活動受限、握力減退、手指感覺異常。Nielsen等[23]臨床研究發(fā)現(xiàn)，橈骨遠端骨折后一年內(nèi)開展作業(yè)療法對手腕功能恢復效果顯著。Verica等[24]的一項隨機對照研究報道，與單純物理治療相比，作業(yè)療法聯(lián)合物理治療對橈骨遠端骨折后上肢功能早期康復效果顯著。髖部骨折也是常見的骨質(zhì)疏松性骨折之一，其對患者日常生活能力影響大，致死致殘率高。不少研究，已將作業(yè)療法納入髖部骨折后康復的一個重要研究內(nèi)容。Lee等[25]報道的一項循證醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折術(shù)后早期開展個體化作業(yè)療法對患者骨折后“穿衣”、“如廁”、“洗澡”等生活能力恢復顯著有效。最近Uruma等[26]臨床研究也發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者在急診住院期間即開展合適的作業(yè)療法，對骨折后獨立功能恢復非常有利。雖然目前關于骨質(zhì)疏松性骨折后作業(yè)療法的臨床應用研究還較少，但根據(jù)目前已有的臨床研究，其療效確切，特別是對于骨折后獨立功能的恢復大有益處。所以，建議對于骨質(zhì)疏松性骨折患者，應根據(jù)骨折的不同部位、不同時期，采用合適的作業(yè)療法。

2.5 骨質(zhì)疏松性骨折后輔助器具使用

輔助器具使用是指部分骨質(zhì)疏松性骨折患者佩戴合適矯形器，維持骨折固定效果，允許一定范圍活動，預防再骨折發(fā)生的康復方法?？祻洼o具既可作為部分骨質(zhì)疏松性骨折的保守治療方法，也可作為部分骨折術(shù)后早期功能訓練和適當負重的康復手段[27]。

目前，輔助器具在國內(nèi)外骨質(zhì)疏松性骨折“指南”或“共識”中多被推薦在脊柱椎體骨折康復治療過程使用[28-29]。胸腰段脊柱輔助器具(矯形支具)主要特點：①固定前胸后背，增加腹內(nèi)壓繼而加強脊柱的流體靜力支撐；②保持脊柱過伸，限制脊柱屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)和椎間盤相對運動；③改善脊柱骨骼對線，分擔椎體負荷；④提高椎體前、后縱韌帶力量，保持椎旁肌肉活動相對靜止[30]。脊柱矯形支具在急性骨質(zhì)疏松性椎體骨折治療使用，可固定脊柱，減輕疼痛，進而促進骨折愈合；在椎體成形術(shù)(PKP或 PVP)后使用，可輔助增加椎旁肌力,減輕慢性疼痛,預防骨折再發(fā)。

在Pfeifer等[31]一項臨床研究中報道，胸腰段脊柱矯形支具可顯著增加胸腰段骨質(zhì)疏松性骨折患者的軀干肌力，減少脊柱后凸角度，改善肺功能，減輕疼痛。Meccariello等[32]研究提出脊柱矯形支具的臨床療效與生物反饋激活腰背肌功能相關，全脊柱矯形支具(Spinomed ?)與傳統(tǒng)“三點矯形支具”在骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者臨床應用效果比較，結(jié)果提示佩戴Spinomed ?組的疼痛顯著減輕、呼吸功能顯著改善、骨折穩(wěn)定效果顯著提高、生活質(zhì)量顯著改善。目前，我國許多臨床研究普遍認為，骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，在PKP或 PVP手術(shù)后佩戴胸腰段矯形支具可降低術(shù)后椎體，以及相鄰椎體和間隔椎體再骨折風險；研究中同時建議佩戴背部支具要早期、要規(guī)范、要長期(至少3月)[15,28-29]。

輔助器具在其他部位骨折中應用也有相關研究報道。前臂“靜態(tài)漸進拉伸夾板”和“動態(tài)拉伸夾板”可依據(jù)骨折愈合時間調(diào)整關節(jié)運動范圍。在部分橈骨遠端骨質(zhì)疏松性骨折患者的隨訪研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，使用該類前臂輔助支具后，患者的腕關節(jié)僵硬指標、骨量丟失指標均獲得優(yōu)良效果[33]。基于目前輔助器具的臨床應用研究現(xiàn)狀，建議臨床醫(yī)生根據(jù)患者骨質(zhì)疏松性骨折具體情況，適當選擇輔助器具，以促進骨折愈合和提升患者的生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，臨床醫(yī)生一般會就骨折進行固定治療，以及針對骨質(zhì)疏松癥采取合適的抗骨質(zhì)疏松癥治療。但是，作為影響骨質(zhì)疏松性骨折預后的重要一環(huán)，康復治療往往不受醫(yī)患雙方的重視。如上所述，骨質(zhì)疏松性骨折的多種康復治療方式，對于促進骨折的早期愈合，功能恢復及防止再發(fā)骨折等益處良多。其中，對健康宣教的重視，不僅有利于提升患者對疾病本身的認識、增加患者的依從性、減輕心理負擔，同時對醫(yī)方也是加強學習的過程，最終達到醫(yī)患雙方的良性互動?！斑\動療法”、“物理因子療法”、“作業(yè)療法”和“輔助器具”作為骨質(zhì)疏松性骨折后康復治療的重要抓手，具有因人、因時和因骨折部位而異的特點，采取合適的療法對于加速骨折愈合和改善患者預后具有重要的臨床意義。當然，現(xiàn)有康復治療手段的科學性與合理性仍需更多的循證醫(yī)學證據(jù)來支持，輔助器具的設計與制作仍需真正做到因人而異。所以，建議骨質(zhì)疏松性骨折的治療不應僅僅采取傳統(tǒng)骨折固定治療和抗骨質(zhì)疏松癥治療，還應有康復治療的早期和全程介入，以達事半功倍之效。