激光閉合聯(lián)合硬化劑注射用于大隱靜脈曲張治療的療效及安全性研究

孫永鋒，程紅亮，張亞旭

(新密市中醫(yī)院 普外一科，河南 鄭州 452370)

大隱靜脈曲張作為下肢淺靜脈功能障礙性疾病，主要是由于隱—股靜脈瓣膜功能受損而造成大隱靜脈血流不暢，病情進展可引發(fā)靜脈壁病變，出現(xiàn)血管不規(guī)則隆起及扭曲。本病以下肢靜脈曲張、酸脹、水腫、潰瘍、色素沉著及出血等為主要臨床表現(xiàn)，嚴重甚至可能引發(fā)血栓性靜脈炎或急性淋巴管炎。激光腔內(nèi)閉合術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)時間短、外觀美容度佳等諸多優(yōu)勢，近年來在臨床大隱靜脈曲張治療中應(yīng)用廣泛。硬化劑注射主要優(yōu)勢為患者機體過敏反應(yīng)小、不良反應(yīng)少，還可發(fā)揮一定的麻醉作用，避免機體產(chǎn)生強烈的刺激反應(yīng)，但其單純應(yīng)用容易導致靜脈主干的再通。故本研究對本院大隱靜脈曲張患者開展激光閉合+硬化劑注射治療方案，明確其應(yīng)用價值，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2021年3月新密市中醫(yī)院普外科收治的74例大隱靜脈曲張患者為觀察對象，此項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。基礎(chǔ)組患者男11例，女26例；年齡39～67歲，均值(53.02±3.78)歲；病程7～11年，平均病程為(9.21±1.05)年；平均體質(zhì)量指數(shù)為(23.97±1.28) kg/m，臨床分級：C2有14例、C3有11例、C4有8例、C5有3例、C6有1例。研究組患者男12例，女25例；年齡40～66歲，均值(53.06±3.74)歲；病程7～12年，平均病程為(9.28±1.01)年；平均體質(zhì)量指數(shù)為(23.92±1.35) kg/m，臨床分級：C2有15例、C3有10例、C4有7例、C5有4例、C6有1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；有可比性。

納入標準：患者均與大隱靜脈曲張的診斷標準相符；均符合手術(shù)指征；均知情同意。

排除標準：存在凝血功能障礙者；合并重要臟器功能異常者；存在惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

所有患者開展各項術(shù)前檢查(心電圖、肝腎功能、凝血試驗、肺部平片等)，行血管彩超或下肢深靜脈造影以觀察患者深靜脈是否通暢?；颊甙榛顒有詽兓驕\靜脈炎，采用非甾體類抗炎藥進行對癥干預(yù)；針對合并感染者，先予以抗菌藥物等治療；患者存在潰瘍，采取相應(yīng)干預(yù)措施(如抗炎、硫酸鎂濕敷)；患者癥狀均控制穩(wěn)定再開展手術(shù)。

基礎(chǔ)組：患者擺放仰臥位，常規(guī)消毒、麻醉后，選擇患者卵圓窩處做一切口，長度3 cm左右，明確大隱靜脈主干及其屬支的部位，在與股靜脈相距0.5 cm處對大隱靜脈主干及5個屬支進行結(jié)扎；再選擇內(nèi)踝處開一小口，逐層分離組織至大隱靜脈顯露，在遠端對大隱靜脈進行離斷并結(jié)扎，近端則插入大隱靜脈剝離子，使用驅(qū)血將小腿血流阻斷后路再將主干抽離；小腿曲張淺靜脈剝除方式采取小切口分段式，剝除后逐一縫合切口，將止血帶解除。

研究組：(1)術(shù)前準備：泡沫硬化劑的制作，采用Tessari技術(shù)，使用一次性注射器(規(guī)格：10 mL)抽取室內(nèi)空氣8 mL，另一支注射器抽取2 mL的1%聚多卡醇，再借助三通閥連接兩個注射器(呈90°)，反復(fù)推送超過20次，獲得泡沫硬化劑。(2)操作：術(shù)前患者取站立位，使用止血帶對其股部進行結(jié)扎，確保大隱靜脈處于充盈狀態(tài)，并于曲張淺靜脈處做好相關(guān)標記。常規(guī)消毒、麻醉后，選擇患者卵圓窩處做一切口，長度3 cm左右，明確大隱靜脈主干及其屬支的部位，在與股靜脈相距0.5 cm處對大隱靜脈主干及5個屬支進行結(jié)扎；①激光腔內(nèi)閉合術(shù)：選擇患者內(nèi)踝部位作為大隱靜脈主干穿刺進針點，穿刺使用18 G套管針，穿刺完成后經(jīng)套管針置入光纖，光纖緩慢插入直至大隱靜脈近心端，若插入過程中存在光纖通過困難現(xiàn)象，可借助彩色超聲引導。開啟激光，功率設(shè)置為12～18 W，按照1 s脈沖、1 s間隔的模式纖踩踏激光機腳控踏板，并逐步后撤光纖，助手負責使用無菌紗布對激光閉段血管行徑進行按壓，確認大隱靜脈激光腔內(nèi)閉合后，再對行激光閉合的部位實施冷敷壓迫。②硬化劑注射：針對患者小腿曲張淺靜脈，使用10#頭皮針穿刺曲張靜脈，見回血后注入泡沫硬化劑，注意先排盡空氣；單個注射點推注劑量在2～3 mL，注射總劑量在20 mL左右。手術(shù)結(jié)束后患肢給予加壓包扎。

1.3 觀察指標

(1)圍術(shù)期指標：統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、切口數(shù)量、切口總長度、術(shù)中出血量及住院時間。(2)分別于手術(shù)前后抽取患者晨起外周靜脈血5 mL并進行10 min離心操作(轉(zhuǎn)速3000 轉(zhuǎn)/min)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清標本內(nèi)白介素-2、白介素-6及腫瘤細胞因子等炎癥指標含量。(3)統(tǒng)計不良事件發(fā)生情況。(4)生活質(zhì)量：運用簡易生活質(zhì)量量表(SF-36)分別于手術(shù)前后對患者實施評估，包括生理機能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、社會功能、健康狀況、生理職能及活力等多個維度，各項滿分為100分，分值越高生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較

研究組患者切口數(shù)量、術(shù)中出血量均少于基礎(chǔ)組，其切口總長度及手術(shù)、住院時間均短于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標比較(±s )

2.2 兩組炎癥因子水平比較

兩組術(shù)前炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，研究組患者術(shù)后血清白介素-2、白介素-6及腫瘤細胞因子等炎癥指標含量均低于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較(±s )

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較

兩組患者不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組生活質(zhì)量改善情況比較

兩組術(shù)前生活質(zhì)量各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，研究組患者術(shù)后生活質(zhì)量各項評分均高于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表4，

表4 兩組生活質(zhì)量改善情況比較(±s )

3 討 論

臨床針對大隱靜脈曲張常規(guī)采用的高位結(jié)扎剝脫術(shù)，主要對大隱靜脈與股靜脈連接部位的主干及五大分支進行結(jié)扎，再將大隱靜脈主干部分剝離，合理剝抽病變靜脈。該術(shù)式能夠?qū)⒋箅[靜脈與股靜脈連接處的反流徹底消除，療效顯著并可以有效地減少術(shù)后疾病復(fù)發(fā)情況；但其也存在手術(shù)耗時長、切口多、術(shù)中出血量大等弊端，故臨床又開始積極探索更為高效且安全的手術(shù)方案。

方力、袁宏濤等學者的報道中發(fā)現(xiàn)，激光腔內(nèi)閉合術(shù)+硬化劑注射的微創(chuàng)術(shù)式用于臨床大隱靜脈曲張治療中具有確切療效，可促進患者康復(fù)。激光腔內(nèi)閉合術(shù)屬于臨床新提出的血管微創(chuàng)術(shù)式，其主要原理為通過穿刺靜脈血管壁，再將激光光纖導入至靜脈血管腔內(nèi)，利用釋放的激光而引起血管內(nèi)血液沸騰，所生成的蒸汽氣泡可對患者靜脈壁造成灼傷，導致血管內(nèi)膜變性失活，從而破壞靜脈壁結(jié)構(gòu)，使受損的靜脈壁纖維化，最終得以閉鎖吸收。但臨床又指出，單純開展激光腔內(nèi)閉合術(shù)也存在一定弊端，例如激光光纖導入過程中，在患者曲張淺靜脈團通過的難度較大，可能導致部分曲張靜脈(如口徑較細)無法達到有效閉合。且這種治療方式會保留部分匯入股脈的大隱靜脈，而由于屬支反流的存在，術(shù)后容易出現(xiàn)大隱靜脈屬支曲張復(fù)發(fā)的情況，并增加血栓閉塞再通的風險。泡沫硬化劑治療主要通過對靜脈內(nèi)膜進行化學刺激，使其產(chǎn)生無菌性炎癥，從而引發(fā)管腔粘連、閉塞。其僅需注射治療即可、無手術(shù)切口，微創(chuàng)優(yōu)勢顯著，針對曲張淺靜脈團具有較好的療效。硬化劑注射主要優(yōu)勢包括操作簡單、經(jīng)濟實惠、超聲可視性、泡沫內(nèi)聚力良好、可控制性佳及選擇作用性等，在開展激光腔內(nèi)閉合術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用該治療方案：(1)獲得更高的血管閉塞率：硬化劑選用聚多卡醇，此泡沫硬化劑具備特殊的物理性質(zhì)，可增加血管壁與藥物分子的接觸面積，從而提高血管表面穩(wěn)定性，確保血管貼壁；同時，聚多卡醇泡沫還可發(fā)揮驅(qū)血的作用，可于血管內(nèi)滯留，減少術(shù)中硬化劑的用量。(2)有效解決激光腔內(nèi)閉合術(shù)在處理小腿曲張淺靜脈引發(fā)的熱損傷問題：手術(shù)處理直徑較大的靜脈，硬化劑注射針對性應(yīng)用于直徑較小的淺靜脈，二者協(xié)同發(fā)揮更好療效。(3)硬化劑注射治療化還具有良好的重復(fù)性，針對硬化劑首次注射后靜脈仍處于曲張狀態(tài)的情況，可采取重復(fù)注射干預(yù)的措施。但泡沫硬化劑針對臨床直徑超過8 mm的曲張靜脈，具有較高的復(fù)發(fā)風險。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者切口數(shù)量、術(shù)中出血量少于基礎(chǔ)組，其切口總長度及手術(shù)、住院時間均短于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。究其原因，可能為激光腔內(nèi)閉合術(shù)主要操作集中于血管內(nèi)開展，可有效避免大隱靜脈直接剝離所引起的創(chuàng)傷，從而避免手術(shù)切口過長，一定程度降低術(shù)中出血量，盡可能減少傷害，促使患者及早出院。有研究表明，手術(shù)創(chuàng)口大容易引起機體促炎因子的過度表達。本研究中，研究組患者治療后血清白介素-2、白介素-6及腫瘤細胞因子等炎癥指標含量均低于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，充分說明激光閉合聯(lián)合硬化劑注射對患者創(chuàng)傷較小，與高位結(jié)扎剝脫術(shù)相比，其引發(fā)的機體應(yīng)激反應(yīng)相對較弱、炎癥反應(yīng)較輕。本研究還指出，兩組患者不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，這表示盡管激光腔內(nèi)閉合術(shù)與泡沫硬化劑均存在一定弊端，可引起相關(guān)不良事件(如深靜脈血栓、皮膚灼傷等)，但二者聯(lián)合應(yīng)用后不良事件并不會過多增加，手術(shù)安全性良好。

針對激光閉合聯(lián)合硬化劑注射治療方案相關(guān)不良事件的預(yù)防：(1)皮膚灼傷：患者小腿段尤其是脛前區(qū)不具備豐厚的皮下脂肪，術(shù)中出現(xiàn)熱損傷的風險較高。另外，由于激光具有熱效應(yīng)傳導，可能會損傷鄰近隱神經(jīng)，從而引發(fā)相應(yīng)分布區(qū)域的感覺異常，因此醫(yī)師針對小腿段曲張靜脈謹慎需做好硬化劑注射操作，確保獲得高質(zhì)量的靜脈閉合，從而有效規(guī)避激光腔內(nèi)閉合術(shù)引起的熱損傷，減少皮膚感覺障礙的發(fā)生。(2)深靜脈血栓形成：由于泡沫硬化劑具有流動性，術(shù)中可能會通過交通靜脈進入深靜脈，從而引發(fā)深靜脈血栓形成，嚴重可能出現(xiàn)肺栓塞，危害患者生命安全。臨床醫(yī)師針對這一少見但嚴重的不良事件，選擇在患者手術(shù)當天指導其下床開展早期活動，合理應(yīng)用抗凝藥物，以積極預(yù)防深靜脈血栓形成的發(fā)生。(3)皮下淤血：大隱靜脈曲張各段血管的直徑存在差異，術(shù)中激光操作過程中若未能及時依據(jù)血管直徑進行合理調(diào)節(jié)，則在對較細的血管進行激光時可能出現(xiàn)穿透性損傷，從而引發(fā)皮下出血。 因此要求手術(shù)醫(yī)師術(shù)中嚴格依據(jù)曲張血管的直徑對激光功率進行調(diào)整，以達到減少皮下淤血發(fā)生的目的。

綜上所述，激光閉合聯(lián)合硬化劑注射治療方案在臨床合理應(yīng)用獲得滿意效果，不僅能夠有效減少切口數(shù)量及術(shù)中出血情況，還可縮短大隱靜脈曲張患者切口總長度及手術(shù)、住院時間，避免血清炎癥因子含量大幅度升高，且不會增加過多的不良事件，安全可靠，從而改善患者生活質(zhì)。

本次試驗不足之處：此項研究時間過短、未觀察術(shù)后復(fù)發(fā)情況；樣本數(shù)量相對較少；缺乏客觀性指標。故今后臨床可進一步延長研究時間、觀察術(shù)后復(fù)發(fā)情況；擴大樣本數(shù)量；納入更多客觀性指標，并通過隨訪調(diào)查兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況等，更加深入地探討激光閉合聯(lián)合硬化劑注射治療方案對臨床大隱靜脈曲張患者的意義。