結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析

賈清鵬，姜亞偉

(1.禹州市方崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院 公共衛(wèi)生科，河南 禹州 461670；2.禹州市疾病預(yù)防控制中心 地方病防治科，河南 禹州 461670)

甲狀腺腫主要是指甲狀腺增大至正常的兩倍或以上，而單純性甲狀腺腫通常是因缺碘以及致甲狀腺腫物質(zhì)等環(huán)境因素或是因遺傳和先天性缺陷等導(dǎo)致的非炎癥、非腫瘤性疾病。病程緩慢長(zhǎng)久進(jìn)行，起初甲狀腺通常呈現(xiàn)彌漫性腫大，受到病情反復(fù)進(jìn)展的影響，在單純彌漫性甲狀腺腫基礎(chǔ)上，腺體在逐漸代償和增生期間形成單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，臨床將其稱之為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查顯示，單純性甲狀腺腫發(fā)病率是4.20%，并且女性發(fā)病率明顯高于男性，而年輕病患主要表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺腫，伴隨年齡增長(zhǎng)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫逐漸增加，患病率可達(dá)到4.00%。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并非癌癥，大部分屬于良性腫瘤，但是也不可排除惡變可能。臨床有研究發(fā)現(xiàn)，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)在3%～5%之間。若結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度較快，或是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況出現(xiàn)，需要警惕癌變。由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌在臨床診斷方面難度相對(duì)較高，極易出現(xiàn)誤診情況，故而需要針對(duì)疾病實(shí)施準(zhǔn)確地診斷和鑒別。當(dāng)前，臨床對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多采用全切或次全切除方式治療，能夠獲得一定治療效果。但是有研究指出，手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)情況，導(dǎo)致治療效果下降。了解結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，并制定相應(yīng)干預(yù)措施是臨床研究的關(guān)鍵。為此，本文選擇2016年3月至2021年6月期間76例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病患臨床資料實(shí)施回顧性分析，探尋影響手術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)就研究相關(guān)內(nèi)容作出以下介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)禹州市疾病預(yù)防控制中心門診部2016年3月至2021年6月期間收治的76例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病患臨床資料開展回顧性分析。76例病患中，女性病患例數(shù)有67例、男性病患例數(shù)有9例；年齡在20歲至75歲之間，平均年齡水平為(50.23±10.02)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全部病患在手術(shù)前均開展超聲檢查，在手術(shù)后均實(shí)施病理檢查；(2)所有病患均開展甲狀腺切除手術(shù)治療；(3)年齡在18歲及以上；(4)全部病患均是初次發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他組織器官惡性腫瘤疾病者；(2)臨床資料不完整者；(3)選擇保守治療者；(4)機(jī)體肝腎功能存在嚴(yán)重異常情況者；(5)伴有嚴(yán)重心腦血管疾病者；(6)病患存在嚴(yán)重精神功能障礙情況，正常言語無法順利溝通者。

1.2 研究方法

手術(shù)治療方式包含甲狀腺全切除術(shù)以及甲狀腺次全切除術(shù)，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助病患呈平臥位，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉，將頸部充分暴露，確保頸部呈過伸狀態(tài)，同時(shí)妥善固定。在胸骨上凹2 cm部位沿著皮膚紋理做一長(zhǎng)度在6 cm左右的橫向手術(shù)切口，逐層切開皮膚以及頸闊肌，利用電刀向四周游離皮瓣，并使用絲線將切口四周組織妥善固定，保障其能夠充分暴露頸前組織，向上游離到甲狀軟骨切跡，向下游離到胸骨上凹，兩側(cè)分別游離至胸鎖乳突肌前緣。其中甲狀腺全切除術(shù)措施有：對(duì)兩側(cè)腺葉以及甲狀腺峽部進(jìn)行切除，同時(shí)對(duì)頸部淋巴結(jié)實(shí)施清掃。沿著頸部白線做一縱向手術(shù)切口，手術(shù)入路選擇甲狀腺外科被膜，首先處理一側(cè)，將甲狀腺組織充分游離和暴露，要求緊貼上極，同時(shí)結(jié)扎上級(jí)相應(yīng)血管，分別游離，切斷和結(jié)扎甲狀腺中靜脈以及甲狀腺下動(dòng)脈，在結(jié)扎時(shí)需注意保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，使用鉗夾法將一側(cè)甲狀腺切除，并使用相同方式處理對(duì)側(cè)甲狀腺。明確有效止血后置入引流管，并逐層縫合手術(shù)切口。甲狀腺次全切除術(shù)措施有：在胸骨上方做一個(gè)手術(shù)切口，使用組織鉗將上下皮瓣?duì)科?，分離頸闊肌后疏松組織，并將兩側(cè)頸前靜脈進(jìn)行有效縫合。剪開筋膜后對(duì)胸鎖乳突肌以及頸前肌群實(shí)施分離，在頸中線部位縱向切開深筋膜，到達(dá)甲狀腺包膜后橫斷肌肉，鈍性分離右側(cè)甲狀腺上極，并游離甲狀腺下極，此后切斷峽部，保留包膜組織、背側(cè)腺體組織以及甲狀旁腺，甲狀腺腺體切除范圍在80%左右，在明確切除邊界后以楔形方式將甲狀腺切除，使用熱鹽水紗布堵塞切除后的甲狀腺窩。采用相同方式將左側(cè)葉切除，縫合止血后置入引流管。病理診斷措施：將病理組織放置在中性福爾馬林液內(nèi)固定，使用石蠟包埋并連續(xù)切片，常規(guī)進(jìn)行HE染色，切片交由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人員觀察?；仡櫺苑治鏊胁』寂R床資料，包含性別、年齡、腫瘤大小、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃以及病理類型。依據(jù)病患在隨訪期間有無疾病復(fù)發(fā)情況，將其分成未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組，對(duì)比兩組病患臨床資料，應(yīng)用Logistic回歸方程開展計(jì)算，將是否有疾病復(fù)發(fā)情況發(fā)生作為因變量，將病患臨床資料作為自變量，以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析影響結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。

1.3 觀察項(xiàng)目

(1)分析病患手術(shù)后疾病復(fù)發(fā)情況。(2)分析病患病理組織檢查情況。(3)對(duì)比未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組病患臨床資料，使用Logistic回歸方程開展計(jì)算，分析影響結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。

1.4 數(shù)據(jù)處理

在本次研究中，數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0軟件開展計(jì)算，計(jì)數(shù)資料采用%的形式表達(dá)，實(shí)施 χ檢測(cè)，采用Logistic回歸方程進(jìn)行影響因素計(jì)算，當(dāng)檢測(cè)結(jié)果顯示＜0.05時(shí)表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 分析病患手術(shù)后疾病復(fù)發(fā)情況

76例病患在開展手術(shù)治療后，有6例疾病復(fù)發(fā)，疾病復(fù)發(fā)率是7.89%。

2.2 分析病患病理組織檢查情況

在76例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病患中，良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有69例(90.79%)，其中合并乳頭狀增生者有10例(13.16%)，合并非典型增生者有9例(11.84%)，合并微小癌者有1例(1.32%)。甲狀腺癌有7例(9.21%)，其中1例(1.32%)為未分化癌，1例(1.32%)為髓樣癌，1例(1.32%)為濾泡癌，4例(5.26%)為乳頭狀癌。

2.3 兩組未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組病患臨床資料比較

未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組病患在性別以及年齡方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；兩組在腫瘤大小、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃以及病理類型方面對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組病患臨床資料比較[n(%)]

2.4 兩組影響結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的因素比較

將上述有差異項(xiàng)目代入Logistic回歸方程計(jì)算發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃以及病理類型均是導(dǎo)致結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(＜0.05)。見表2。

表2 兩組影響結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的因素比較

3 討 論

地方性甲狀腺腫的主要病因是缺碘，碘是甲狀腺激素的主要化學(xué)成分，通常從食物、水和食鹽中攝取。隨著我國(guó)食鹽加碘措施的推廣，我國(guó)居民缺碘引得甲狀腺疾病出現(xiàn)率顯著下降，但是由此而引發(fā)的其他問題也相繼出現(xiàn)，例如甲狀腺結(jié)節(jié)患病率逐年升高，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)情況逐漸嚴(yán)重。因此，對(duì)于碘的攝入，要依據(jù)甲狀腺不同情況實(shí)施調(diào)整。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫通常是在單純性彌漫性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)展而來，因病情反復(fù)進(jìn)展，使得呈彌漫性增生的濾泡上皮轉(zhuǎn)變成局灶性增生，部分區(qū)域有退行性改變，最終因長(zhǎng)時(shí)間增生性疾病以及退行性病變反復(fù)交替，在腺體內(nèi)有不同發(fā)展階段的結(jié)節(jié)出現(xiàn)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在病變方面實(shí)際為單純性甲狀腺腫的一種晚期表現(xiàn)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病患內(nèi)，約有5%～8%有毒性癥狀出現(xiàn)。部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，由于上皮細(xì)胞過度增生，可能會(huì)形成胚胎性腺瘤或是乳頭狀腺癌，也可形成甲狀腺癌，對(duì)病患機(jī)體健康以及生命安全造成不利影響。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在早期通常無顯著臨床表現(xiàn)，伴隨甲狀腺結(jié)節(jié)狀腫大，同時(shí)甲狀腺功能異常的癥狀。在疾病晚期由于甲狀腺結(jié)節(jié)的異質(zhì)性，在臨床表現(xiàn)方面存在一定差異，其取決于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的生長(zhǎng)速度以及是否出現(xiàn)甲狀腺功能障礙情況。當(dāng)結(jié)節(jié)體積較大時(shí)，會(huì)引起壓迫表現(xiàn)，有聲音嘶啞、吞咽困難以及呼吸困難等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響病患正常生活和工作。因此在疾病確診后需及時(shí)開展有效措施治療。由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫通常是無法自行消退的，對(duì)于因缺碘而導(dǎo)致的單純性甲狀腺腫，一般在進(jìn)行持續(xù)6～12個(gè)月的補(bǔ)碘治療后，甲狀腺能夠回縮至正常，但是結(jié)節(jié)通常不會(huì)由于補(bǔ)碘而消失；放射性碘治療能夠促使部分結(jié)節(jié)縮小，但通常不會(huì)消退；超聲介入治療能夠有效去除結(jié)節(jié)，但是疾病復(fù)發(fā)率較高。目前，手術(shù)是臨床治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的重要方式，但是手術(shù)后疾病復(fù)發(fā)會(huì)一定程度上影響治療效果。因此，掌握影響手術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的因素，并采取相應(yīng)干預(yù)措施，對(duì)改善疾病預(yù)后具有積極意義。

對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病患而言，其在手術(shù)后會(huì)有一定疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中，手術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率是7.89%。在潘炳坤等人的研究中，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病患分別實(shí)施甲狀腺雙側(cè)葉全切除手術(shù)和次全切除手術(shù)治療后，其中全切手術(shù)復(fù)發(fā)率是0.00%，而次全切除手術(shù)復(fù)發(fā)率是11.30%，因此其認(rèn)為實(shí)施全切手術(shù)能夠一定程度上降低疾病復(fù)發(fā)率。本次研究中，發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃以及病理類型均是導(dǎo)致結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

分析結(jié)果可知：(1)腫瘤大小。盡管結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大小同其良惡性之間無之間關(guān)聯(lián)性，對(duì)于小結(jié)節(jié)其有可能是甲狀腺微小癌，而大結(jié)節(jié)也有可能屬于良性巨大腺瘤，但是腫瘤大小是影響疾病預(yù)后的重要因素之一。因甲狀腺癌通常表現(xiàn)出較惰性的生物學(xué)行為，故而大部分病灶進(jìn)展緩慢，相較于常規(guī)甲狀腺良性病變?cè)鲩L(zhǎng)速度而言，無明顯差異。但是對(duì)于腫瘤直徑較大的病患而言，其在手術(shù)治療后，出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。另外，臨床醫(yī)師會(huì)依據(jù)腫瘤大小來進(jìn)行治療方案的選擇，因此，掌握腫瘤大小，合理選擇治療方案，對(duì)改善疾病預(yù)后具有積極意義。(2)手術(shù)方式。甲狀腺組織全切除以及次全切除是臨床常用的手術(shù)治療方式，主要是對(duì)兩側(cè)腺葉以及甲狀腺峽部進(jìn)行切除，這種手術(shù)方式能夠?qū)⒉≡钣行宄@得顯著的治療效果，因此疾病復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。但是因兩側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病患頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，全切手術(shù)也會(huì)對(duì)病患頸部其他組織產(chǎn)生損傷，故而在手術(shù)后會(huì)容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。甲狀腺次全切除手術(shù)一方面可降低對(duì)甲狀旁腺以及喉返神經(jīng)的損傷，另一方面還可保留背側(cè)甲狀腺腺體組織以及后包膜，進(jìn)而一定程度上降低甲減出現(xiàn)率，因此手術(shù)后并發(fā)癥少，機(jī)體能夠在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，但是疾病復(fù)發(fā)率相較較高。(3)淋巴結(jié)清掃。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是疾病最為常見的轉(zhuǎn)移形式，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同樣是手術(shù)后最為常見的復(fù)發(fā)部位。手術(shù)是治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要方式，通常在開展手術(shù)治療的同時(shí)實(shí)施預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，對(duì)于高度懷疑或穿刺證實(shí)后發(fā)生轉(zhuǎn)移的病患，需實(shí)施頸側(cè)區(qū)或是縱膈淋巴結(jié)清掃。頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)的效果對(duì)改善疾病預(yù)后具有重要意義，同時(shí)在預(yù)防疾病復(fù)發(fā)方面也可發(fā)揮關(guān)鍵作用。(4)病理類型。對(duì)于組織學(xué)惡性程度較高的病患而言，其在手術(shù)后出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也較高。惡性程度較高的病患，即使在實(shí)施手術(shù)治療后，也仍無法避免疾病復(fù)發(fā)。腫瘤存在一定異質(zhì)性，當(dāng)分化程度較高時(shí)，其生物行為表現(xiàn)為良性過程；而分化程度較低時(shí)，其生物行為呈現(xiàn)為惡性過程。惡性程度高者，手術(shù)治療難度較大，并且對(duì)于手術(shù)切除范圍也有很高的要求，若未能滿足相關(guān)要求，則會(huì)增加疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。故而開展手術(shù)前檢查，了解病患病灶累及范圍以及轉(zhuǎn)移部位對(duì)合理制定手術(shù)治療方案具有重要意義。因此需要在結(jié)合醫(yī)師自身臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，判斷病患綜合情況，合理選擇有效的手術(shù)方式，并且制定針對(duì)性、全面的治療方案，從而有效減少疾病復(fù)發(fā)情況。

綜上所述，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病患手術(shù)后出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的影響因素較多，在掌握相關(guān)影響因素的基礎(chǔ)上，制定個(gè)性化、綜合性治療計(jì)劃，可依據(jù)腫瘤病理類型合理選擇手術(shù)方式，進(jìn)而降低疾病復(fù)發(fā)率。