小兒改良超濾過程中的體溫變化趨勢觀察與分析

韓曉閣，徐紅珍,崔 潔，李 潔，董晏甫

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科，重慶 404100)

隨著心胸外科手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展及體外循環(huán)(CPB)設(shè)備的不斷優(yōu)化升級，越來越多的先天性心臟病患兒能夠被及早診斷和治療。嬰幼兒由于低體重、低血容量，因此對CPB預(yù)充血液稀釋的反應(yīng)比較強(qiáng)烈，即便是全血預(yù)充，也常常會造成肺水腫、血液稀釋、凝血功能紊亂等一系列并發(fā)癥。然而目前已有多項研究發(fā)現(xiàn)，改良超濾(MUF)通過停機(jī)后對血液的濃縮，能夠降低容量負(fù)荷[1]、減輕心肌水腫、減少肺水，改善肺功能和肺血管阻力，有效處理CPB后余血，降低炎癥因子，此外，對于術(shù)后凝血功能的改善也具有明顯的作用[2-4]。雖然MUF有上述諸多優(yōu)點，但是在進(jìn)行MUF時由于管路連接與設(shè)計方式不同，目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院的灌注師在進(jìn)行MUF時均未采取保暖措施，而一旦超濾時間較長，就極易造成患兒體溫的下降，進(jìn)而影響患兒的凝血功能與術(shù)后的恢復(fù)。有些灌注師為了減小MUF帶來的體溫后降，在進(jìn)行MUF前會把體溫復(fù)溫到一個較高水平，而有些灌注師則選擇縮短MUF時間，這2種做法都各有利弊。通過了解MUF過程中體溫變化的趨勢，選取更合適的MUF時間，既避免了體溫的過度下降又發(fā)揮了MUF的優(yōu)勢。此外，在沒有加溫器的情況下，通過了解MUF過程中體溫變化的趨勢，有利于灌注師更合理地進(jìn)行復(fù)溫，避免了盲目復(fù)溫造成的腦部溫度過高帶來的潛在危險，基于上述目的我們對MUF過程中體溫的變化進(jìn)行了相關(guān)研究和報道。同時，該研究也為我們著力于MUF加溫器的研發(fā)打下了基礎(chǔ)。本研究觀察了在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院進(jìn)行全麻CPB下行心臟畸形矯治術(shù)患兒MUF過程中鼻咽溫和肛溫變化趨勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年10月至2021年6月CPB后行MUF的先天性心臟病患兒120例，其中男57例，女63例；年齡2 d至4歲，平均年齡(10.24±11.65)個月；體重2.4～22.0 kg，平均(7.49±4.41)。大部分患兒在淺低溫、中度低溫，復(fù)雜病例在深低溫(18～20 ℃)下行心臟畸形矯治術(shù)。

1.2方法

1.2.1麻醉及CPB超濾方法 麻醉誘導(dǎo)后，分別放置美國GE公司生產(chǎn)的M1024251型號的鼻咽溫探頭和M1024247型號的肛溫探頭，接入監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫及肛溫。鼻咽溫度探頭通過鼻孔送至患兒的鼻咽部，送入的長度為鼻翼至同側(cè)耳距離。直腸肛溫探頭位置需置入足夠深度，應(yīng)達(dá)到齒狀線以上。患兒術(shù)前常規(guī)行灌腸，以免影響肛溫監(jiān)測的準(zhǔn)確性。低溫CPB過程中，降溫通常在完成主動脈和腔靜脈插管，建立全流量后進(jìn)行。復(fù)溫則在心內(nèi)操作基本完成后進(jìn)行。復(fù)溫過程中，主動脈阻斷鉗開放前鼻咽溫度達(dá)到 32～34 ℃，保持變溫水溫與鼻咽溫的溫差在 10 ℃ 以內(nèi)，且鼻咽溫與肛溫的溫差在5 ℃以內(nèi)，同時CPB水箱溫度始終不超過 38.5 ℃。當(dāng)肛溫達(dá)到 36.5 ℃時，逐漸減流量停CPB并進(jìn)行MUF，繼續(xù)變溫水毯和暖風(fēng)機(jī)維持患兒的體溫。本院MUF器在CPB回路中通過動脈管路-靜脈管路直接連接，其動脈端連接在膜肺與主動脈插管之間的路徑上，其靜脈端連接在貯血罐與腔靜脈之間的路徑上。MUF通常是在CPB結(jié)束后進(jìn)行，這對于停CPB前血細(xì)胞比容未達(dá)到滿意狀態(tài)的患兒尤為適用。并且得益于MUF和CPB回路串聯(lián)，直接匯入右心房的特點，在MUF進(jìn)行液體濾出的同時，CPB回路中剩余的血液可及時補(bǔ)充到超濾系統(tǒng)中，從而持續(xù)維持患者的血容量。因此，MUF可以使患兒血細(xì)胞比容和血液膠體滲透壓明顯升高。雖然MUF有諸多優(yōu)點，但是絕大部分MUF管路直接暴露于環(huán)境中，并未采取保溫措施，因此血液在經(jīng)過MUF管路時，熱量散失于環(huán)境中，從而使機(jī)體溫度下降。受限于MUF加溫器的缺失，我們對擬行MUF的患兒，一般在停機(jī)前將溫度復(fù)溫至鼻咽溫37 ℃左右，肛溫36.5 ℃左右。

1.2.2觀察指標(biāo) 數(shù)據(jù)采集時點分別在MUF開始和結(jié)束時記錄相應(yīng)的鼻咽溫和肛溫，用結(jié)束時溫度減去開始時溫度，從而計算出MUF過程中鼻咽溫和肛溫相對應(yīng)的溫差，根據(jù)MUF的持續(xù)時間長短進(jìn)行分組，分別為：MUF<10 min(T0)、10 min≤MUF≤15 min(T1)、16 min≤MUF≤20 min(T2)、MUF>20 min(T3)，每組30例。

2 結(jié) 果

全組患兒CPB時間53～256 min，平均(128.19±43.14)min；主動脈阻斷時間23～163 min，平均(73.48±31.59)min。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，T0、T1、T2、T3時，鼻咽溫差和肛溫差比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.433，P<0.001，95%CI0.048～0.092；t=3.819，P=0.001，95%CI0.121～0.399；t=2.815，P=0.009，95%CI0.047～0.299；t=4.583，P<0.001，95%CI0.116～0.304)。組間比較發(fā)現(xiàn)，T0時，鼻咽溫差及肛溫差較其他時間點下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T1與T3時比較，鼻咽溫差及肛溫差均下降不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與其他時間點比較，T2時鼻咽溫差及肛溫差下降程度最大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。T0時的鼻咽溫差和肛溫差呈顯著正相關(guān)(r=0.92，P<0.01) 。T1、T2、T3時鼻咽溫差和肛溫差無顯著性相關(guān)(P>0.05)。

表1 患兒在不同MUF時間的鼻咽溫差和肛溫差變化比較

3 討 論

CPB從根本上來說是一種非生理性的灌注，容易誘發(fā)全身炎性反應(yīng)，引起急性血液稀釋，對于年齡小的患兒，特別是嬰幼兒，因其體重輕，預(yù)充液造成的血液稀釋就會表現(xiàn)得尤為突出，嚴(yán)重影響嬰幼兒心肺及全身各系統(tǒng)功能，不利于患兒的預(yù)后。然而，通過在 CPB 停機(jī)后使用MUF技術(shù)，有利于濾出炎性因子，減輕炎癥反應(yīng)，減少機(jī)體多余水分，提高血液濃度，從而在一定程度上可以減少CPB 的并發(fā)癥[5-6]。 MUF通過在 CPB 結(jié)束后進(jìn)一步濾除機(jī)體內(nèi)多余的水分和炎性因子，現(xiàn)已成為絕大多數(shù)患兒 CPB 手術(shù)的常規(guī)操作。早在1991年，NAKI等[7]就對MUF進(jìn)行了相關(guān)研究和報道，研究發(fā)現(xiàn)MUF能濾出體內(nèi)多余的液體，減輕患兒的水腫，改善預(yù)后。MUF通過濾出體內(nèi)多余的水分，從而提高血細(xì)胞比容、血漿蛋白濃度和血小板濃度，減少紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿等的輸注[8-9]，改善血流動力學(xué)，減少肺水腫的發(fā)生，改善呼吸功能[10]，減少胸腔積液引流量。雖然MUF的優(yōu)勢明顯，但是MUF也會對機(jī)體造成影響，比如MUF會導(dǎo)致患兒體溫下降，而體溫下降到一定程度就會對機(jī)體產(chǎn)生不利影響。研究表明，低溫與凝血異常有關(guān)[11]。當(dāng)機(jī)體中心溫度下降2 ℃，凝血功能就會受到損害[12]，造成凝血因子生成減少，血小板功能下降，凝血酶活性降低，易導(dǎo)致創(chuàng)面滲血量增多。此外，低溫還會導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)減慢、心肌收縮力下降，引起心率減慢、血壓下降及各種心律失常，嚴(yán)重者可引起室顫、低血壓及肺動脈高壓。低溫還會造成循環(huán)功能障礙，引起血管收縮，血液黏滯性增高，組織灌注不良，加重微循環(huán)障礙。低溫使氧離曲線左移，不利于氧的釋放。雖然很多灌注師都知道MUF會導(dǎo)致體溫下降，但卻很少研究過隨著MUF時間的不同，體溫是怎樣的變化趨勢。其實了解MUF過程中鼻咽溫和肛溫如何變化，有助于指導(dǎo)灌注師合理地進(jìn)行復(fù)溫，避免了較長時間復(fù)溫后溫度仍上升不明顯或復(fù)溫過高帶來的一系列并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，在MUF過程中鼻咽溫和肛溫都呈下降趨勢，鼻咽溫下降幅度比肛溫大；15 min內(nèi)鼻咽溫和肛溫下降幅度較小，基本在1 ℃以內(nèi)；15～20 min鼻咽溫和肛溫下降幅度較大，在1 ℃以上；20 min以上鼻咽溫和肛溫下降幅度減小在1 ℃以內(nèi)，20 min以上鼻咽溫和肛溫下降幅度與10～15 min相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，鼻咽溫受MUF影響較大，可能是血液通過MUF裝置時熱量散失，散熱后的血液直接進(jìn)入到主動脈內(nèi)，致使血溫下降，血溫又近似于反映鼻咽溫變化，主動脈射出的血要經(jīng)過循環(huán)才能到達(dá)內(nèi)臟器官，肛溫主要反映的是內(nèi)臟溫度，所以鼻咽溫較肛溫易受到MUF影響。本研究發(fā)現(xiàn)，MUF<15 min時，體溫下降程度在可接受范圍內(nèi)，能較好地避免體溫下降幅度大對機(jī)體凝血系統(tǒng)等造成的不利影響。研究還發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象，即MUF>20 min時，MUF對體溫影響減小，可能與以下因素有關(guān)，如患兒術(shù)前發(fā)熱、水腫程度重，在較長時間的超濾后，加重了體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，激發(fā)體內(nèi)的致熱源，通過自身內(nèi)源性產(chǎn)熱調(diào)節(jié)后，體溫下降程度減小。既往也有學(xué)者研究表明，進(jìn)行超濾后促炎性或炎性細(xì)胞因子濃度反而增高或保持在原水平[13-15]，但限于樣本量，對這一現(xiàn)象還需進(jìn)一步觀察研究。針對MUF導(dǎo)致的體溫下降，在進(jìn)行MUF時，盡量將MUF的時間控制在15 min內(nèi)，從而減少M(fèi)UF對溫度后降的影響。許多醫(yī)院都是復(fù)溫時把溫度復(fù)得較高再停機(jī)超濾，或者提高室溫來延緩患兒體溫下降，這樣的處理不僅延長了CPB的時間，增加了CPB的并發(fā)癥，也會引起術(shù)者的不適。NATHAN等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)CPB結(jié)束時鼻咽溫為37 ℃的患者在術(shù)后1周發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險明顯高于鼻咽溫為34 ℃的患者(62%vs.48%)，且這種趨勢甚至?xí)永m(xù)至術(shù)后3個月。為了避免MUF過程導(dǎo)致的體溫下降帶來的一系列并發(fā)癥，一些醫(yī)院也對此進(jìn)行了探索和研究。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的灌注師應(yīng)用普通輸血器的管道替換了超濾器出口端管路，以達(dá)到延長管路，增加管路與加溫器接觸面積的效果，從而減少了MUF過程體溫的下降，但同時也增加了預(yù)充，而預(yù)充的增加會引起血液稀釋，影響心肺及全身各系統(tǒng)功能[17]。 2008年發(fā)表的一篇文章中報道，由南充市中心醫(yī)院麻醉科、遵義醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室、四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科和心血管外科進(jìn)行的一項多中心研究，在MUF過程中也曾采用變溫方法，但采用的是膜式氧合器自帶的變溫器，雖然升溫效果非常確切，但超濾后的血液又需重新經(jīng)過膜肺[18]。本院也研發(fā)出了MUF的加溫器，耗材簡單、可重復(fù)利用、安裝方便、不增加預(yù)充，不重復(fù)經(jīng)過膜肺，加溫效果好，目前正在試驗階段，以期在不久的將來能夠在臨床上得到推廣應(yīng)用。