可視化椎間孔成形技術(shù)在經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)治療巨大型腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用

翟亞業(yè)，秦曉彬，孟祥翔，張超遠(yuǎn)

(南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473003)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是常見的脊柱退行性疾病，巨大型LDH是其中特殊的類型，部分患者可有馬尾綜合征表現(xiàn)[1-3]。雖然少數(shù)巨大型LDH存在重吸收現(xiàn)象[4-5]，但當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能損害時應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療，避免錯失手術(shù)時機。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)療效確切，已成為治療LDH的首選術(shù)式[6-8]。然而，采用常規(guī)PETD治療巨大型LDH，存在置管困難、術(shù)中射線輻射量大、術(shù)后髓核殘留等問題[9-10]?？梢暬甸g孔成形技術(shù)由經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(transforaminal endoscopic sipne system，TESSYS)技術(shù)發(fā)展而來，可有效減少術(shù)中射線輻射量，并可增加通道活動范圍，用于LDH的治療可取得較好的臨床療效[11-12]。為進(jìn)一步探索治療巨大型LDH的更好方法，我們對2016年1月至2019年3月采用可視化椎間孔成形技術(shù)和常規(guī)椎間孔成形技術(shù)進(jìn)行PETD治療的67例巨大型LDH患者的病例資料進(jìn)行了回顧性分析，對2種方法的臨床療效和安全性進(jìn)行了比較，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料接受PETD治療的巨大型LDH患者67例，均為南陽市中心醫(yī)院住院患者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前CT及MRI顯示單節(jié)段腰椎間盤突出，且椎間盤突出超過椎管矢狀徑的50%；②接受了PETD手術(shù)治療；③術(shù)中椎體成形采用的是可視化椎間孔成形技術(shù)或常規(guī)椎間孔成形術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①除本次手術(shù)外，有腰椎手術(shù)史者；②病例資料不完整者；③隨訪時間<12個月者。

2 方 法

2.1 分組方法術(shù)中采用可視化椎間孔成形技術(shù)者歸于可視化椎間孔成形組，采用常規(guī)椎間孔成形技術(shù)者歸于常規(guī)椎間孔成形組。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1可視化椎間孔成形組 患者屈髖屈膝俯臥于可折疊手術(shù)床上，身下墊軟枕，腹部懸空。調(diào)整手術(shù)床角度以充分?jǐn)U大椎間孔。標(biāo)記術(shù)側(cè)髂嵴線及棘突中線，X線透視下確定并標(biāo)記手術(shù)椎間隙水平線。根據(jù)患者體型及椎間盤突出位置確定穿刺路徑并在穿刺路徑上確定穿刺點。穿刺點處用1%利多卡因注射液局部麻醉后，在X線透視引導(dǎo)下將穿刺針穿刺至上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，用0.5%的利多卡因注射液局部麻醉后，插入導(dǎo)絲，取出穿刺針。以導(dǎo)絲為中心以尖刀切一長約8 mm的切口，沿導(dǎo)絲逐級插入擴張?zhí)淄惨該伍_軟組織。沿擴張?zhí)淄仓萌氡Ｗo(hù)鞘，取出套筒置入鏡外環(huán)鋸及內(nèi)鏡。在內(nèi)鏡下清除上關(guān)節(jié)表面的軟組織，并確定需成形的部位及范圍。調(diào)整鏡外環(huán)鋸至需要成形的部位，分次、按需磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)。取出環(huán)鋸及其保護(hù)鞘，置入內(nèi)鏡工作通道，X線透視下確認(rèn)工作通道位置。切除部分黃韌帶，顯露突出的髓核組織并摘除，移動工作通道，反復(fù)探查避免髓核殘留。確定減壓充分后，使用射頻行纖維環(huán)裂口皺縮成形。徹底止血，縫合切口。

2.2.2常規(guī)椎間孔成形組 患者體位及體表定位、麻醉、穿刺點選擇方法同可視化椎間孔成形組。在X線透視引導(dǎo)下，將穿刺針穿刺至下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部后行局部麻醉，隨后將穿刺針推入椎管。X線透視下確認(rèn)穿刺位置滿意后，沿穿刺針置入導(dǎo)絲并退出穿刺針，以尖刀切開皮膚約8 mm。沿導(dǎo)絲逐級插入擴張?zhí)淄?，隨后以環(huán)鋸逐級擴大椎間孔，置入內(nèi)鏡工作通道并在X線透視下確認(rèn)工作通道位置后，其余手術(shù)操作同可視化椎間孔成形組。

2.3 術(shù)后處理方法2組患者術(shù)后均常規(guī)進(jìn)行脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理。臥床1 d后佩戴腰圍下床活動，術(shù)后2周在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后4周解除腰圍，術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動及長時間坐、立。

2.4 療效和安全性評價方法比較2組患者術(shù)中X線透視次數(shù)、通道建立用時、手術(shù)時間、上關(guān)節(jié)突骨切除量、術(shù)后住院時間、臨床綜合療效、并發(fā)癥發(fā)生率、LDH復(fù)發(fā)率，以及手術(shù)前后不同時間點(術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、末次隨訪時)的腰部、腿部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[13]。臨床綜合療效為末次隨訪時參照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[14]評定：優(yōu)，癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良，有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可，癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差，治療前后無差別，甚至加重。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。2組患者性別、突出節(jié)段的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、病程、隨訪時間、術(shù)中X線透視次數(shù)、通道建立用時、手術(shù)時間、上關(guān)節(jié)突骨切除量、術(shù)后住院時間的組間比較均采用t檢驗，腰部、腿部疼痛VAS評分及ODI的比較均采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，臨床綜合療效的比較采用秩和檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率和LDH復(fù)發(fā)率的組間比較均采用精確概率法；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入67例患者，可視化椎間孔成形組31例、常規(guī)椎間孔成形組36例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

3.2 一般結(jié)果可視化椎間孔成形組術(shù)中X線透視次數(shù)較常規(guī)椎間孔成形組少，通道建立用時、手術(shù)時間較常規(guī)椎間孔成形組少短，上關(guān)節(jié)突骨切除量較常規(guī)椎間孔成形組多；2組患者術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3.3 療效評價結(jié)果①腰部、腿部疼痛VAS評分。時間因素和分組因素均存在交互效應(yīng)。手術(shù)前后不同時間點之間腰部、腿部疼痛VAS評分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，即均存在時間效應(yīng)。2組患者腰部、腿部疼痛VAS評分總體比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，即均不存在分組效應(yīng)。2組患者腰部、腿部疼痛VAS評分均隨時間呈下降趨勢，且2組的變化趨勢一致。見表3、表4。②ODI。時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)。手術(shù)前后不同時間點之間ODI的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)。2組患者ODI總體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)。2組患者ODI均隨時間呈下降趨勢，且變化趨勢一致。見表5。③臨床綜合療效?？梢暬甸g孔成形組優(yōu)19例、良8例、可3例、差1例，常規(guī)椎間孔成形組優(yōu)18例、良12例、可4例、差2例；2組患者臨床綜合療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.898，P=0.369)。④并發(fā)癥及LDH復(fù)發(fā)情況。2組均無神經(jīng)血管損傷、椎間隙感染等并發(fā)癥發(fā)生；常規(guī)椎間孔成形組術(shù)后髓核殘留1例，二次行PETD治療后癥狀緩解；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。2組各有1例患者術(shù)后LDH復(fù)發(fā)，行腰椎融合術(shù)后癥狀緩解；2組患者LDH復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。典型病例圖片見圖1。

表1 2組巨大型腰椎間盤突出癥患者基線資料

表2 2組巨大型腰椎間盤突出癥患者手術(shù)一般情況

表3 手術(shù)前后不同時間點2組巨大型腰椎間盤突出癥患者腰部疼痛評分

表4 手術(shù)前后不同時間點2組巨大型腰椎間盤突出癥患者腿部疼痛評分

表5 手術(shù)前后不同時間點2組巨大型腰椎間盤突出癥患者Oswestry功能障礙指數(shù)

圖1 經(jīng)皮椎間孔鏡可視化椎間孔成形技術(shù)治療巨大型腰椎間盤突出癥手術(shù)前后圖片

4 討 論

巨大型LDH的診斷目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為突出的椎間盤組織向后超過椎管前后徑的50%為即為巨大突出[15-17]。巨大型LDH由于神經(jīng)根及硬膜囊受壓嚴(yán)重，且椎間盤內(nèi)部有大量炎癥介質(zhì)滲出，在機械壓迫和炎癥刺激的雙重作用下常導(dǎo)致劇烈的腰腿痛，更易出現(xiàn)雙側(cè)根性癥狀及馬尾綜合征[18]。

對于巨大型LDH，常用的開放手術(shù)方式包括單純腰椎間盤髓核切除術(shù)和腰椎融合術(shù)[19]。雖然單純切除髓核能有效地解除神經(jīng)根所受壓迫，但由于椎間盤組織突出范圍較大，為避免髓核殘留，術(shù)中常需大范圍切除椎板甚至雙側(cè)開窗，創(chuàng)傷較大，術(shù)后易引起腰椎失穩(wěn)致慢性腰痛[20]。腰椎融合術(shù)雖能兼顧減壓與穩(wěn)定兩個方面，但目前手術(shù)指征仍存在爭議，一般認(rèn)為其適用于巨大型LDH合并腰椎失穩(wěn)或馬尾綜合征的患者，且術(shù)后鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險也不可忽視[21-22]。因此，在充分解除壓迫的情況下維持腰椎穩(wěn)定是巨大型LDH手術(shù)治療的要點。

隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，PETD開始應(yīng)用于巨大型LDH的治療，該方法在維持腰椎穩(wěn)定的前提下實現(xiàn)了充分減壓，取得了較好的臨床療效[10,23-24]。但由于巨大型LDH患者突出椎間盤組織體積巨大，PETD術(shù)中存在置管困難、射線輻射量大、術(shù)后髓核殘留等問題，對于經(jīng)驗不足的醫(yī)生，處理此種病例仍十分棘手?？梢暬甸g孔成形技術(shù)較好地解決了常規(guī)PETD的問題，用于巨大型LDH的治療具有以下優(yōu)勢：①穿刺時無需精準(zhǔn)地穿刺至上關(guān)節(jié)突尖部，穿刺針只需穿刺至上關(guān)節(jié)突腹側(cè)區(qū)域即可，降低了穿刺難度，縮短了穿刺置管時間；②在內(nèi)鏡下采用環(huán)鋸對椎間孔一次成形，簡化了手術(shù)步驟，提高了椎間孔成形的效率及安全性，且可減少術(shù)中X線透視次數(shù)；③能有效地擴大椎間孔，減壓范圍及通道活動范圍更大，可避免術(shù)后髓核殘留。但術(shù)中需注意以下幾點：①使用鏡外環(huán)鋸行椎間孔成形時需根據(jù)術(shù)中情況按需成形，在保證工作通道活動性及充分減壓的前提下應(yīng)盡量保留骨質(zhì)，最大限度地降低對腰椎穩(wěn)定性的影響；②由于巨大型LDH突出椎間盤組織體積較大，為避免髓核殘留，建議術(shù)中使用椎間盤染色；③在置入工作通道時須采用“分步置入法”[25]，術(shù)中需關(guān)注患者下肢癥狀，若術(shù)中誘發(fā)下肢癥狀則應(yīng)將通道退至椎管外緣，由外向內(nèi)逐步摘除突出的髓核組織，隨著壓迫解除，工作通道再逐漸移入椎管內(nèi)；④術(shù)中應(yīng)盡量保留椎間隙內(nèi)正常的髓核及纖維環(huán)組織，避免椎間隙高度下降，以防止術(shù)后腰椎不穩(wěn)及腰痛的發(fā)生；⑤手術(shù)結(jié)束前應(yīng)反復(fù)探查椎管，同時判斷摘除的椎間盤組織的量是否符合預(yù)期，避免髓核殘留。

本研究結(jié)果表明，PETD治療巨大型LDH，術(shù)中采用可視化椎間孔成形技術(shù)與采用常規(guī)椎間孔成形技術(shù)，均可緩解腰腿疼痛、改善腰椎功能，二者療效相當(dāng)；在術(shù)后住院時間、安全性、LDH復(fù)發(fā)率等方面，二者也相當(dāng)；但前者可減少術(shù)中射線輻射、縮短手術(shù)時間、提高椎間孔成形的效率。