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    冠狀動(dòng)脈彌漫性病變的介入治療進(jìn)展

    2022-04-16 22:22:21楊新越潘亮鄭悠陽林立邱春光
    關(guān)鍵詞:彌漫性回顧性冠脈

    楊新越,潘亮,鄭悠陽,林立,邱春光

    冠狀動(dòng)脈(冠脈)彌漫性病變約占經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的20%。隨著人口老齡化和心血管危險(xiǎn)因素的增加,冠脈彌漫性病變比例逐漸增加[1,2],由于病變血管常伴發(fā)成角、鈣化、扭曲及較重的粥樣斑塊負(fù)荷,冠脈彌漫性病變是PCI的治療難點(diǎn)。單純球囊擴(kuò)張是最早嘗試應(yīng)用于彌漫性病變,因彌漫性長(zhǎng)病變的斑塊多不規(guī)則、彌漫性,球囊擴(kuò)張時(shí)易出現(xiàn)受力不均,導(dǎo)致夾層的產(chǎn)生和彈性回縮,不宜應(yīng)用單純球囊擴(kuò)張。金屬裸支架(BMS)應(yīng)用于彌漫性病變的治療,一定程度上彌補(bǔ)了單純球囊擴(kuò)張的不足,但手術(shù)成功率低、近遠(yuǎn)期效果差,再狹窄率達(dá)50%以上。藥物洗脫支架(DES)因優(yōu)越的抑制細(xì)胞過度增生和抗血管負(fù)性重構(gòu)等特性,與BMS相比可明顯降低彌漫性病變PCI術(shù)后的再狹窄率。本文就冠脈彌漫性病變的PCI現(xiàn)狀作一綜述。

    1 DES在彌漫性病變中的應(yīng)用

    1.1 DES類型的選擇新一代DES在技術(shù)上的進(jìn)步包括具有更好生物相容性(永久性或可生物降解)的聚合物,西羅莫司類似物,以及由不銹鋼,鈷鉻或鉑鉻構(gòu)成的更薄的支架(厚度50~100 mm)骨架。新一代DES與早期DES和BMS相比具有更好的效果和安全性。盡管與BMS相比,新一代DES在中長(zhǎng)期隨訪中具有相似的死亡或心肌梗塞(MI)風(fēng)險(xiǎn),但亞急性和晚期支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯更低[3]。且晚期支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)至少與BMS相當(dāng),但低于早期DES[4-6]。因此,對(duì)常規(guī)使用來說,新一代DES優(yōu)于BMS。

    LONG-DES Ⅲ試驗(yàn)[7]表明,在長(zhǎng)彌漫性病變的應(yīng)用上,依維莫司洗脫支架(EES)和西羅莫司洗脫支架(SES)的臨床結(jié)局發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但SES顯著降低了病變段內(nèi)的晚期管腔丟失,同時(shí)在近端邊緣上具有更好的療效。結(jié)合以前的LONG-DES試驗(yàn)系列的概念,隨后開展的隨機(jī)、多中心、前瞻性LONG-DES Ⅳ試驗(yàn)[8],比較了佐他莫司洗脫支架(ZES)和SES在500例長(zhǎng)彌漫病變(≥25 mm)患者中的預(yù)后。在9個(gè)月的血管造影隨訪中,ZES在病變段內(nèi)晚期管腔丟失方面不劣于SES[(0.14±0.38)mm vs.(0.12±0.43)mm,非劣效性P=0.03,優(yōu)效性P=0.68]。此外,支架內(nèi)晚期管腔丟失[(0.26±0.36)mm vs.(0.24±0.42)mm,P=0.78]、節(jié)段內(nèi)再狹窄率(5.2% vs. 7.2%,P=0.44)和支架內(nèi)再狹窄率(4.0% vs. 6.0%,P=0.41)均無顯著差異。不良臨床事件發(fā)生率(死亡,MI,支架血栓形成,靶病變血運(yùn)重建和綜合結(jié)局)組間無明顯差異。而后的LONG-DES V[9]試驗(yàn)顯示了biolimusA9洗脫支架和EES在彌漫性病變(≥25 mm)患者中的9個(gè)月的血管造影隨訪有著相似的血管造影和臨床結(jié)果。

    另一項(xiàng)回顧ZES和SES在彌漫性病變(≥30 mm)應(yīng)用的研究[10],納入了254例經(jīng)ZES治療的患者(307個(gè)病灶)和265例經(jīng)SES治療(303個(gè)病灶)的患者,進(jìn)行為期3年的臨床隨訪。除雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)的持續(xù)時(shí)間外,兩組基線特征

    相似。ZES組和SES組的累積TLR率均為4.6%。ZES組心源性死亡,靶病變相關(guān)的MI或支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率顯著低于SES治療的患者(0.4% vs. 2.4%,P=0.042)。特別是ZES組發(fā)生靶病變相關(guān)的明確支架內(nèi)血栓的發(fā)生率顯著低于SES組。

    LONG PRIME研究[5]為了評(píng)估EES在真實(shí)世界長(zhǎng)彌漫病變中的有效性和安全性,在29家醫(yī)院連續(xù)納入病變血管長(zhǎng)度>24 mm,直徑在2.25~4 mm的患者,總計(jì)610例(705處病變)。年齡64.86±11.2歲,男性占77%,糖尿病占33%,病變長(zhǎng)度為34.59±11.17 mm,血管直徑為2.93±0.41 mm。支架長(zhǎng)度為39.83±14.08 mm(平均每個(gè)病變1.4個(gè)支架)。觀察終點(diǎn)是主要的不良心臟事件(MACE)包括:心臟死亡,MI和靶病變血運(yùn)重建及1、2、24個(gè)月時(shí)的支架血栓形成(ST)。在第1、12和24個(gè)月的隨訪中,MACE和ST的發(fā)生率分別為0.3%,2.1%和5.4%及0.2%,0.7%和1.5%。EES在長(zhǎng)病變中表現(xiàn)良好,MACE和ST的發(fā)生率低。

    1.2 支架植入策略的選擇

    1.2.1 覆蓋全病變單支架植入法Alfonso等[1]對(duì)使用長(zhǎng)支架和重疊支架的臨床結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。研究納入628例患者(643處病變),其中251處病變使用單個(gè)超長(zhǎng)支架(≥40 mm),392處病變使用≥2個(gè)重疊支架。總支架長(zhǎng)度為54±18 mm,最小直徑為2.9±1.2 mm。經(jīng)20個(gè)月隨訪,長(zhǎng)支架策略在終點(diǎn)事件上和重疊支架策略上并未表現(xiàn)出差異,同時(shí)長(zhǎng)支架策略簡(jiǎn)化了手術(shù)流程,減少了支架的使用數(shù)量。但值得注意的是由于重疊支架策略中使用了更多的金屬裸支架,可能會(huì)影響TLR的差異,需基于相同支架類型的對(duì)比研究來進(jìn)一步證實(shí)其結(jié)果的可靠性。

    Gopalan等[11]報(bào)道了一項(xiàng)超長(zhǎng)DES的安全性和有效性的前瞻性臨床試驗(yàn)。該研究入選了343例植入DES長(zhǎng)度超過40 mm的患者,其中圍手術(shù)期事件包括2例術(shù)中肺水腫和2例冠脈穿孔,1例廣泛冠脈夾層和3例主要側(cè)支閉塞。1年后隨訪,全因死亡率為1.6%(5例),其中心源性死亡5例,靶血管再次血運(yùn)重建3例。盡管大多數(shù)研究患者患有多支血管病變,但靶血血運(yùn)重建不高(2.6%),明確或可能的支架血栓發(fā)生率(2.2%)也很低,在一定程度上表明長(zhǎng)支架的使用是安全的。此外,在1年的隨訪期間,研究中使用的不同DES類型(SES與EES)之間未觀察到事件發(fā)生率的顯著差異。

    Valero等[12]報(bào)道了60 mm的西羅莫司錐形DES的使用經(jīng)驗(yàn),在隨訪9個(gè)月時(shí)取得了良好的效果,但支架植入成功率相對(duì)較低(92%),并且大量使用指引導(dǎo)管延伸裝置(18%)。該DES的使用需更大規(guī)模的研究和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪進(jìn)行檢驗(yàn)。

    1.2.2 多支架重疊覆蓋全病變法Peter等[13]從已創(chuàng)建的前瞻性數(shù)據(jù)庫中回顧了318例接受了>34 mm重疊SES植入的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊卟⑦M(jìn)行了為期6~12個(gè)月的隨訪。40例(12.6%)出現(xiàn)圍手術(shù)期肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高。9個(gè)月時(shí)的主要心血管不良事件率為17%,其中圍手術(shù)期心肌梗死為12.6%。臨床驅(qū)動(dòng)的靶病變血運(yùn)重建為4.4%,心源性死亡為1.3%。4例被定義為晚期支架內(nèi)血栓形成。因此,使用多個(gè)重疊的SES治療長(zhǎng)的冠脈病變是安全有效的,且手術(shù)和隨訪的發(fā)病率和死亡率都可接受。亞組分析得出,術(shù)中CK-MB的任何升高與預(yù)后不良無關(guān),結(jié)論仍需更大規(guī)模隊(duì)列研究長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)的支持。研究認(rèn)為BMS治療彌漫性病變的再狹窄風(fēng)險(xiǎn)很高,血運(yùn)重建可能會(huì)影響患者未來進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)治療,所以未設(shè)置BMS的對(duì)照組,但研究提出有必要比較不同DES在彌漫性病變的應(yīng)用。Li等[14]發(fā)表了一項(xiàng)回顧性研究,對(duì)256例分別接受了EES和ZES治療的患者進(jìn)行了為期2年的隨訪,兩組均取得了良好的臨床效果。

    2 DCB在彌漫性病變中的應(yīng)用

    DCB是一種表面覆蓋有抗增殖藥物的半順應(yīng)球囊,可在短暫的接觸后將抗增殖藥物釋放到血管壁中,達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的效果[15-18]。目前DCB在ISR[19]和小血管病變[20-23]中的應(yīng)用有大量臨床數(shù)據(jù)的支持,同時(shí)具有可接受的療效和良好的安全性。DCB在彌漫性病變中的應(yīng)用也進(jìn)行了一定嘗試。Basavarajaiah等[24]研究中的一個(gè)亞組對(duì)DCB在原位病變中的應(yīng)用進(jìn)行了回顧性分析。研究納入了79例患者(105處病變),其中80%屬于彌漫性疾?。ǎ?0 mm),大多數(shù)病變(70%)位于小血管(≤2.5 mm)。22%的病例(n=23)由于造影結(jié)果不夠理想或出現(xiàn)夾層需要補(bǔ)救性支架。經(jīng)中位時(shí)間為14.6個(gè)月的隨訪,未觀察到心源性死亡,其中,靶血管MI為1.3%(n=1),TLR為17.7%(n=14),TVR為16.5%(n=13),MACE為16.5%(n=13)。結(jié)果表明DCB可考慮用于小血管,特別是它們具有長(zhǎng)彌漫性病變,此外,在這樣的病變部位使用DCB仍可保留未來手術(shù)血運(yùn)重建的可能性。

    2013年,Charis等[25]對(duì)單純DCB或與藥物洗脫支架聯(lián)合在彌漫性病變中的應(yīng)用進(jìn)行了一項(xiàng)試驗(yàn)?;仡櫺粤?009年6月至2012年10月間所有接受DCB治療的彌漫性病變的冠心病患者。主要終點(diǎn)是MACE事件,定義為全因死亡,心肌梗死和靶血管血運(yùn)重建。將結(jié)果與從僅接受DES治療的具有相似基線特征的一組患者中獲得的結(jié)果進(jìn)行比較。69例患者(93個(gè)病灶)接受了DCB±DES治療,93例患者進(jìn)行單純DES治療(93個(gè)病灶)。在接受DCB治療的病變中,有56.0%的患者接受了單獨(dú)的DCB治療,7.4%的患者接受了補(bǔ)救性支架,36.6%的患者接受了DES和DCB的雜交策略。在2年隨訪中,接受DCB的治療組與單獨(dú)使用DES組的終點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(主要不良心臟事件20.8% vs. 22.7%,P=0.74;TVR為14.8% vs. 11.5%,P=0.44;TLR為9.6% vs. 9.3%,P=0.84)。研究提示,DCB在冠脈小血管病變中單獨(dú)使用或聯(lián)合DES在長(zhǎng)彌漫病變中的治療中起到一定作用。

    3 BVS在彌漫性病變中的應(yīng)用

    BVS的出現(xiàn)旨在解決DES的局限性,包括極晚期支架內(nèi)血栓的發(fā)生,適應(yīng)性血管重塑,再次手術(shù)血運(yùn)重建的限制及計(jì)算機(jī)斷層掃描成像的受損。早期一系列臨床試驗(yàn)的結(jié)果使人們對(duì)于第一代BVS的完全吸收和血管舒張反應(yīng)的改善產(chǎn)生了質(zhì)疑[26]。尤其是第一個(gè)市售BVS ABSORB的吸收時(shí)間被證明要長(zhǎng)得多比最初想像的要多,對(duì)其安全性的擔(dān)憂導(dǎo)致制造商Abbott Vascular停止ABSORB BVS的商業(yè)化[27]。同樣,雖然BIOSOLVE Ⅰ試驗(yàn)取得了良好的結(jié)果,但DREAMS BVS仍未準(zhǔn)備好應(yīng)用于臨床。盡管之后的BIOSOLVE Ⅱ和Ⅲ研究[28]取得了令人鼓舞的結(jié)果,Giuseppe、Testa等[29,30]嘗試將BVS應(yīng)用在彌漫性病變的處理,但對(duì)于BVS在彌漫性病變的應(yīng)用上似乎有更遠(yuǎn)的路需要走。

    4 雜交策略在彌漫性病變的應(yīng)用

    Charis等[25]嘗試單純DCB或與藥物洗脫支架聯(lián)合在彌漫性病變中的應(yīng)用,其中36.6%的患者采用了DES和DCB的雜交策略,結(jié)果是可令人接受的。在長(zhǎng)彌漫的病變中使用DEB可減少支架的總長(zhǎng)度,并減少小血管中的支架使用。當(dāng)然,有研究者提出通過DCB和BVS的雜交策略,可能對(duì)一些不適合CABG的彌漫性病變,如涉及到分叉病變或遠(yuǎn)段小血管等病變有著自身的優(yōu)勢(shì),同時(shí),沒有金屬植入物的殘留可能有利于內(nèi)皮功能的恢復(fù),血管愈合和正性重塑。Alfonso等[31]對(duì)42例使用BVS和DCB“雜交策略”的患者進(jìn)行了回顧性分析。其中,BVS主要應(yīng)用于近中段大血管,DCB主要應(yīng)用于遠(yuǎn)端小血管和邊支。平均BRS和DCB長(zhǎng)度分別為(28.0±5.1)mm和(25.8±8.8)mm。手術(shù)操作均獲得成功,但3例(7.3%)患者由于DCB相關(guān)夾層而使用補(bǔ)救性BVS。經(jīng)過中位時(shí)間為12個(gè)月的隨訪后,沒有出現(xiàn)心源性死亡,靶血管相關(guān)MI或BVS/DCB段血栓形成的病例,在2個(gè)(4.7%)BVS處理的區(qū)段中發(fā)生缺血所致的靶病變血運(yùn)重建術(shù)。

    綜上所述,在冠脈彌漫性病變的介入治療中,DES的應(yīng)用已經(jīng)取得良好的臨床效果,很大程度降低了心血管事件發(fā)生率和再次血管重建率,仍需更多研究與臨床實(shí)踐驗(yàn)證藥物洗脫支架的長(zhǎng)期療效。DCB和BVS的日趨成熟為彌漫性病變的治療提供了更為廣泛的思路,相信隨著治療器械的發(fā)展,長(zhǎng)彌漫病變的患者會(huì)獲得更好的治療和預(yù)后。

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