航空維修差錯(cuò)的控制與預(yù)防研究

柴曉軍

（中國航發(fā)西安航空發(fā)動(dòng)機(jī)有限公司 陜西西安 710021）

維修偏差是指飛行機(jī)務(wù)人員由于遭受各類外在和內(nèi)部原因的影響所產(chǎn)生的錯(cuò)誤行為，導(dǎo)致飛行出現(xiàn)了偏離和錯(cuò)位，無法實(shí)現(xiàn)預(yù)定目的，并伴隨有飛行設(shè)備狀況失常、儀器損毀或人員傷亡等惡劣結(jié)果?？茖W(xué)研究表明，全球50%的航空器操作不正常的根源是維護(hù)不善，由此造成飛行延遲、空中暫停，甚至中止飛行。航班每晚點(diǎn)1h損失約10 000美元，一次取消飛機(jī)服務(wù)損失約50 000 美元，一次空中停車損失約500 000 美元。因此，相關(guān)人員要合理減少和預(yù)防飛機(jī)在維護(hù)過程中出現(xiàn)人為誤差，這樣既能為航班安全打下良好的基礎(chǔ)，也能增加飛機(jī)正常率和飛機(jī)使用率，從而大幅度提高公司效益。

1 維修差錯(cuò)的特征

1.1 具有“潛在性”

和飛行員駕駛艙中的偏差及管理員的交通管理偏差的即時(shí)性恰恰相反，維修偏差往往在出現(xiàn)偏差時(shí)不會(huì)被辨識(shí)出，偏差可以在其出現(xiàn)數(shù)天、數(shù)月甚至數(shù)年后才被發(fā)覺，甚至修理人員所犯的偏差可以終生不會(huì)被發(fā)覺。

1.2 具有“必然性”

依照當(dāng)前墨菲發(fā)展定理：如果在做了某件事情之后，往往會(huì)面臨著出現(xiàn)錯(cuò)誤的概率，則這種錯(cuò)誤就遲早會(huì)出現(xiàn)。所以，針對(duì)某一次的維修工作，不管是在發(fā)生偏差的概率方面有多小，在使用頻次有所增加之后，則遲早都會(huì)出現(xiàn)偏差與錯(cuò)誤。

1.3 具有“可積性”

海恩法則告誡人們，在一次重要事件下有29起事件征候，且在其下尚有300 起事件苗頭。維修人員在過程中先一次出錯(cuò)可能誘發(fā)后一次出錯(cuò)，后一次出錯(cuò)可能發(fā)展為下一次出錯(cuò)，而且這種過程往往是非線性的。

1.4 具有“突變性”

通常來講，相關(guān)事情的進(jìn)展，如發(fā)生故障的概率，往往都是由一段時(shí)間的量化再到質(zhì)變的流程，而整個(gè)修復(fù)出現(xiàn)的偏差則是與人的一次或者幾次維修作業(yè)失敗有著直接的關(guān)聯(lián)，所以，針對(duì)量變的流程往往都是比較短暫。例如，出現(xiàn)錯(cuò)放應(yīng)急逃生滑梯就是個(gè)致突變的例子，也就是說，在整個(gè)維修過程中發(fā)生了差錯(cuò)，這樣也就致使相關(guān)的流程中會(huì)存在一定的突變特性［1］。

2 維修差錯(cuò)的基本概念

維修差錯(cuò)主要是由于在內(nèi)外因素的影響下，飛機(jī)上工作人員的活動(dòng)結(jié)果超過了系統(tǒng)可以承受的最大限度，由此造成相應(yīng)作業(yè)活動(dòng)結(jié)果發(fā)生故障，從而無法進(jìn)行既定目標(biāo)，并且還會(huì)導(dǎo)致航空器狀況異常、設(shè)備出現(xiàn)損壞，或者是人員傷亡等其他嚴(yán)重后果。而修理差錯(cuò)實(shí)質(zhì)上是人的過失，失誤則是因?yàn)楣ぷ骰顒?dòng)結(jié)果發(fā)生了誤差，從而背離了修理目的，因此，相應(yīng)的結(jié)果能夠以一定形式為系統(tǒng)形成嚴(yán)重的危害。在飛機(jī)領(lǐng)域中的修理出現(xiàn)偏差，指的主要是在內(nèi)外原因的影響下出現(xiàn)錯(cuò)誤［2］。修理的行為發(fā)生偏差在表現(xiàn)方法上復(fù)雜且比較多變，通常包括丟、錯(cuò)、漏、忘、損、反等最直接的行為特性。在修理中，人為偏差包括錯(cuò)誤所造成的屬于修理誤差存在的各種不同類型。

3 維修差錯(cuò)分析

在飛機(jī)維護(hù)活動(dòng)中，造成偏差事件的最主要原因是人為方面的因素，其貫穿于航空器的設(shè)計(jì)、建造、運(yùn)行使用及維修工作中的不同環(huán)節(jié)與細(xì)節(jié)中，且人為原因均起了主導(dǎo)作用。因此，研究偏差的目的就是尋找原因，以避免誤差的事件再次發(fā)生，并非不能夠通過分配責(zé)任和懲罰人員，更并非尋找問題（包括一線人員和決策者），而只是尋找制度的問題。所以，有必要對(duì)產(chǎn)生人為事故的主要情況加以分析，從而找到最好的解決辦法，并且可以有效地防止它的出現(xiàn)。而航空界也面臨著人為因素已經(jīng)成為當(dāng)前影響飛航安全的主要矛盾，以及當(dāng)前整體的處理成效較低。隨著人類對(duì)差錯(cuò)的了解逐漸深刻，對(duì)飛行活動(dòng)中出現(xiàn)維修錯(cuò)誤的理解能夠分別從以下4個(gè)不同方面得到改善［3］。

3.1 科學(xué)地對(duì)待維修差錯(cuò)

人們因?yàn)槭艿搅藗鹘y(tǒng)的影響和約束，所以通常對(duì)于這種天性都覺得十分失望，因?yàn)樗麄兛偸清e(cuò)誤地相信它是消極的，從而表現(xiàn)出了軟弱的情緒。一旦看到有人在工作或生活中出現(xiàn)了誤差，往往就容易偏向?qū)⑵錃w咎于一些負(fù)面的和錯(cuò)誤相關(guān)的要素，如笨拙、偷懶、不謹(jǐn)慎等，當(dāng)然，這樣的歸因自身也是一種錯(cuò)誤。但因?yàn)椴糠智闆r下犯錯(cuò)并不是有意的，因此，差錯(cuò)周圍的環(huán)境、人的背景和培訓(xùn)及其他原因通常給出了充分的、以造成偏差的方式工作的理由。

航空公司為了盈利，經(jīng)常要求維修員工輪班工作，而因?yàn)橐拱喈a(chǎn)生的主要問題就有身體疲倦、生物鐘失調(diào)、缺乏睡眠等生理問題。在民用飛機(jī)中，差錯(cuò)曾一度是被嚴(yán)格限制的，因?yàn)槿藗兛偸菦]有道德地希望一個(gè)工作在生產(chǎn)一線的人員有完美的表現(xiàn)，只要出現(xiàn)了偏差，他們就總會(huì)暴露于社會(huì)大眾的輿論聲討下。而在此偏差影響之內(nèi)，為防止被追究責(zé)任和懲罰，人們并沒有辦法將出現(xiàn)偏差的真正過程和真實(shí)緣由都講出來，對(duì)于偏差，也總是采用回避心態(tài)，或者采用大事化小、小事化了的方式或者隱瞞不報(bào)。而這樣的后果就是盡管偏差已經(jīng)出現(xiàn)了，事物發(fā)展總是涉及兩個(gè)方向，維修差錯(cuò)也不例外。顯然，其在不利的方面主要是其有可能引起不良后果，或者發(fā)生事故、導(dǎo)致傷亡，或者財(cái)產(chǎn)的損毀［4］。但在另一方面是人們能夠利用對(duì)飛機(jī)維修差錯(cuò)的研究來提高飛機(jī)安全性。正如Reason 所說：差錯(cuò)與智能是同一個(gè)硬幣的兩面，其不僅是為智能所支付的巨大代價(jià)，更是智慧的重要組成，它們已經(jīng)變成保障安全可靠的重要基石。因此，航空器的基本適航標(biāo)準(zhǔn)（包括客艙材料阻燃、16g座椅）正是根據(jù)其差錯(cuò)調(diào)查分析結(jié)論而制定的，并形成了民用航空器審定時(shí)必須達(dá)到的最低安全標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 就組織層次方面來探究維修差錯(cuò)產(chǎn)生的原因

航空公司運(yùn)營系統(tǒng)由大量的組織活動(dòng)所構(gòu)成，可以將其區(qū)分為各個(gè)不同任務(wù)層次，在這種層次的技術(shù)漏洞或問題就被叫做故障。失效的形式主要可以分為兩類：顯性失靈和隱蔽失靈。顯性失靈一般出現(xiàn)于在生產(chǎn)一線上的工作者或造成開工過程中產(chǎn)生直接影響的偏差或違規(guī)行為；而隱蔽失靈則一般由管理者或基層人員所造成，指系統(tǒng)在顯性失效以前所采用的預(yù)防措施或管理所作決定的缺陷，一直存在，保持潛伏狀態(tài)。如果事件單一出現(xiàn)，影響可能并不顯現(xiàn)出來，但一旦影響，就會(huì)為飛機(jī)、空管或維護(hù)等工作人員的差錯(cuò)行為提供了一次機(jī)會(huì)窗口。此外，從統(tǒng)計(jì)的視角來看，假如各個(gè)層次上的漏洞越多，事件發(fā)生的概率也會(huì)更高。Reason 模型告誡人們：盡量減少飛機(jī)不同層面上出現(xiàn)瑕疵或漏洞，增加有效的防護(hù)，都能夠最大限度地減少交通事故發(fā)生的概率，尤其是加強(qiáng)更深層的防護(hù)屏障（如重復(fù)檢查、起飛前的功能測(cè)試等），可以降低飛機(jī)維護(hù)誤差的產(chǎn)生，從而也減少不安全事故的出現(xiàn)［5］。

3.3 承認(rèn)差錯(cuò)是可以預(yù)防的

人們的經(jīng)歷證明，難免會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤，發(fā)生偏差，承認(rèn)差錯(cuò)之后，就可以更加積極地改正差錯(cuò)。調(diào)查已經(jīng)證實(shí)，大多數(shù)的差錯(cuò)行為都能夠在產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果之前進(jìn)行改正，其中，約60%～70%的差錯(cuò)是由操作者本人主動(dòng)改正，約20%～30%的差錯(cuò)能夠經(jīng)由團(tuán)體或組織成員加以改正，還有約5%～10%的差錯(cuò)能夠經(jīng)由相互合作的管理部門進(jìn)行改正。只是極少數(shù)的差錯(cuò)產(chǎn)生了不好的結(jié)果，或造成了交通事故、事故癥候群或不安全案例。

對(duì)一些操作者本身主動(dòng)改正和經(jīng)過團(tuán)隊(duì)或組織改進(jìn)的偏差，事后是無法讓其他人看到的，一旦這種偏差不被看到，造成偏差的原因沒有分析和消除，同樣的偏差也可以從別人那里出現(xiàn)。如果差錯(cuò)和其他不利因素混合，就可能會(huì)出現(xiàn)不安全事件，甚至造成嚴(yán)重的交通事故。從系統(tǒng)管理的視角考慮，飛機(jī)修理偏差主要是基于不良的工作環(huán)境、管理政策和程序上的漏洞、資源缺陷和系統(tǒng)結(jié)構(gòu)上的其他問題，飛機(jī)操作者作為個(gè)人，并不可以達(dá)到良好系統(tǒng)管理的目標(biāo)，因此，必須從組織機(jī)構(gòu)的視角考察飛機(jī)修理偏差，并采取措施，從源頭上克服這種問題［6］。

4 航空維修中人為差錯(cuò)的預(yù)防和管理

4.1 構(gòu)建有效的安全管理體系

航空維修工作要在處理人為因素問題中實(shí)現(xiàn)從個(gè)人到機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)換，從而使工程維修中的人為差錯(cuò)所產(chǎn)生的數(shù)量和結(jié)果都降到最低程度。建設(shè)有效的安全管理體系，利用系統(tǒng)內(nèi)的交錯(cuò)檢測(cè)技術(shù)去捕捉偏差，并力求在航空器離場(chǎng)之前就找到偏差。捕捉誤差決策主要包含：在任務(wù)中的交叉檢查、試驗(yàn)、復(fù)核和真實(shí)功能測(cè)試等，還包含同一個(gè)體系中的各個(gè)維修單元在機(jī)構(gòu)的配置下互相交錯(cuò)檢測(cè)，并彼此取長補(bǔ)短，以實(shí)現(xiàn)誤差識(shí)別或捕捉差錯(cuò)。在維修發(fā)生了質(zhì)量方面的事故之后，需要充分結(jié)合生產(chǎn)科和技術(shù)科，并且能夠做到立即安排整體的主修工和技術(shù)檢驗(yàn)人員前往現(xiàn)場(chǎng)，作為主修工，需要積極地進(jìn)行配合，并且能夠充分積極地服從調(diào)動(dòng)［7］。

4.2 包容維修差錯(cuò)（容錯(cuò)）

容忍偏差是指整個(gè)系統(tǒng)設(shè)計(jì)有能力接納維修偏差，但十分重大甚至災(zāi)難性的結(jié)果卻不能因此而產(chǎn)生。就飛機(jī)維修體系而言，容錯(cuò)不單指航空器工程設(shè)計(jì)，還包含了維護(hù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)。在容錯(cuò)性的工程設(shè)計(jì)過程中，相應(yīng)實(shí)例中主要包括以下內(nèi)容：在整個(gè)航空器上，需要進(jìn)一步安裝多套不同的液壓控制系統(tǒng)或是通過多套的電氣應(yīng)用系統(tǒng)，這樣就能夠保證每個(gè)不同的航空維修過程中減低出現(xiàn)差錯(cuò)的概率，這種情況下，往往容易導(dǎo)致某個(gè)系統(tǒng)發(fā)生故障。而在設(shè)計(jì)過程中，要能及時(shí)地校正偏差，與此同時(shí)，需要及時(shí)地監(jiān)視并且可以有效地補(bǔ)償錯(cuò)誤。在多個(gè)不同的發(fā)動(dòng)機(jī)或者是不同的系統(tǒng)維護(hù)的過程中，如果能夠有效地避免同時(shí)發(fā)生不良風(fēng)險(xiǎn)的概率，那么也可以進(jìn)一步降低出現(xiàn)差錯(cuò)的因素及發(fā)生不良結(jié)果的概率。例如，安裝幾個(gè)不同的發(fā)動(dòng)機(jī)在航空器上，同時(shí)，需要將磁封情況做好檢查，包括相關(guān)的清洗工作，不能夠布置到同一個(gè)任務(wù)上來，這樣就能夠充分地減少因?yàn)闆]有加裝密封圈而出現(xiàn)的潤滑油發(fā)生漏光的情況，能夠有效地避免同一臺(tái)航空器上全部的發(fā)電機(jī)傳停車的狀況。

4.3 進(jìn)一步減少在維修過程中出現(xiàn)差錯(cuò)

減少航空維修誤差的策略旨在通過直接介入誤差源本身，發(fā)現(xiàn)和糾正與人機(jī)工程學(xué)有關(guān)界面的問題。在軟件和硬件等各個(gè)不同的方面，需要做到以人為本，設(shè)計(jì)與人的特征相符的硬件設(shè)施，通過容錯(cuò)設(shè)計(jì)等技術(shù)手段，有效地降低維護(hù)偏差；在生命件與軟件方面，能夠通過提供齊全、合理的程序、規(guī)則、手冊(cè)、工作卡（工作單）等維護(hù)資料，有效地降低維護(hù)偏差；在生活條件和自然環(huán)境方面，可通過降低振動(dòng)、噪音、極端高溫及其他壓力等因素，有效降低修理誤差；在生活條件和生命件方面，為保證修理者對(duì)本職工作有著較高的勝任力，通過強(qiáng)化修理員的訓(xùn)練、提升管理人員的綜合素養(yǎng)、完善維護(hù)管理制度、組織各種因素等，有效地降低修理誤差［8］。

4.4 不斷改善維修環(huán)境和工作條件

維護(hù)工作人員屬于飛機(jī)相關(guān)裝備維修過程的一個(gè)重要組成部分，如果受到了惡劣的工作環(huán)境影響，則往往容易會(huì)致使其在整修的過程中出現(xiàn)問題，所以，必須對(duì)整個(gè)維護(hù)與修理的工作環(huán)境進(jìn)行改善，這樣才可以防止在維修的過程中出現(xiàn)偏差。第一，通過對(duì)維護(hù)過程中整體的條件急性提升，并且有效地減少周圍環(huán)境的溫度過高或過低的情況，以及光線條件等各個(gè)方面的影響。第二，則是及時(shí)改善整個(gè)維修現(xiàn)場(chǎng)的組織管理情況，能夠?qū)ο嚓P(guān)的工作做好合理的安排，這樣才能夠?qū)崿F(xiàn)勞逸結(jié)合，使維修人員能夠更加有空閑地精力去進(jìn)行相關(guān)的工作。

4.5 加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高人員素質(zhì)和維修技能

相關(guān)的工作人員需要不斷地加強(qiáng)業(yè)務(wù)方面的知識(shí)水平，從而進(jìn)一步提升機(jī)務(wù)之中相關(guān)人員整體的業(yè)務(wù)素質(zhì)水平，這樣才能夠充分地降低整個(gè)維修過程中發(fā)生差錯(cuò)的概率。尤其是當(dāng)前各種裝備信息化得到了充分的建設(shè)與推進(jìn)，對(duì)于整個(gè)機(jī)務(wù)之中人員的維修保障能力也就提出了更高的要求。所以，當(dāng)前一定要將機(jī)務(wù)之中人員整體的業(yè)務(wù)技能訓(xùn)練作為一項(xiàng)重要的任務(wù)進(jìn)行完善，這樣能夠更加全面地提高相關(guān)機(jī)務(wù)人員整體的發(fā)展素質(zhì)及在維修上的發(fā)展技能。

5 結(jié)語

綜上所述，隨著當(dāng)前航空方面的裝備得到了更加科學(xué)的發(fā)展，尤其是在航空維修逐步地進(jìn)入了以人為本的自動(dòng)化發(fā)展時(shí)代，對(duì)于當(dāng)前維修人員的整修水平及各方面都有了更高的要求。所以，需要采用更加科學(xué)的管理思維及系統(tǒng)工程上的應(yīng)用手段，從而更加全面地對(duì)航空維護(hù)作業(yè)過程進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)各個(gè)方面的相互作用，并從機(jī)構(gòu)、系統(tǒng)、措施和技術(shù)等的角度制定綜合性政策，才能有效防止和降低維護(hù)差錯(cuò)的產(chǎn)生。