Er:YAG激光治療鼻咽癌放療后放射性齲齒的臨床效果觀察

李淑婷 關(guān)則任 梁國健 陽江市人民醫(yī)院口腔科 （廣東 陽江 529500）

內(nèi)容提要： 目的：探究Er:YAG激光治療鼻咽癌放療后放射性齲齒的臨床效果。方法：選擇2020年5月～2021年4月收治的58例放療后患有放射性齲齒的鼻咽癌患者進(jìn)行研究，采用隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為2組，觀察組（n=29）采用Er:YAG激光治療，對照組（n=29）采用傳統(tǒng)渦輪快機(jī)加金剛砂鉆車針治療，比較兩組患者的治療配合度、治療后疼痛發(fā)生率、填充物脫落率以及治療前后牙周指標(biāo)變化情況。結(jié)果：觀察組患者的治療配合度顯著高于對照組（P＜0.05）。觀察組治療后的疼痛程度明顯輕于對照組，且充填物脫落率顯著低于對照組（P＜0.05）。經(jīng)治療后，觀察組的菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、探針深度均明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：應(yīng)用Er:YAG激光治療鼻咽癌放療后放射性齲齒能夠顯著提高患者的治療舒適度，減少疼痛、充填物脫落等不良事件發(fā)生，患者接受度更高，且在減輕牙周炎癥方面有顯著的優(yōu)勢。

鼻咽癌為我國華南地區(qū)高發(fā)的惡性腫瘤，放射治療是鼻咽癌治療的主要手段，但其在治療腫瘤的同時會對腫瘤周圍牙齦、牙齒顳頜關(guān)節(jié)肌肉、面部組織等造成不同程度的損害，其中放射性齲齒是鼻咽癌放療的常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為牙齒變黑、片狀脫落，僅留有殘根，可嚴(yán)重影響患者的飲食或口腔活動。既往臨床主要應(yīng)用金剛砂鉆針、渦輪開機(jī)等傳統(tǒng)器械進(jìn)行治療，但其存有噪聲大、難以清除病灶等缺點，治療效果并不理想。Er:YAG激光為當(dāng)前口腔疾病治療的新手段，有研究顯示，Er:YAG激光在牙齒備洞時有痛感少、噪音低、安全性良好等優(yōu)點[1]?，F(xiàn)為探索Er:YAG激光在鼻咽癌放療后放射性齲齒治療中的應(yīng)用效果，本研究選擇58例患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，具體報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年5月～2021年4月本院收治的58例放療后患有放射性齲齒的鼻咽癌患者進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理活檢確診患有鼻咽癌，且自愿接受適型調(diào)強放射治療；②放療前已進(jìn)行齲齒修補術(shù)或已將齲齒拔出；③放療后出現(xiàn)齲齒癥狀，中度或深度根面齲，齲齒周圍牙周組織穩(wěn)定；④患者對本研究內(nèi)容知情，簽訂了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有急性牙周炎、嚴(yán)重臟器疾病等。采用隨機(jī)數(shù)表法將上述患者隨機(jī)分為2組，觀察組（n=29）中有17例男，12例女，年齡57～79歲，平均（67.98±8.06）歲，患齲部位：19例頰側(cè)，5例近中，5例遠(yuǎn)中，牙位：4例磨牙，14例前磨牙，11例前牙；對照組（n=29）中有18例男，11例女，年齡53～78歲，平均（68.04±7.99）歲，患齲部位：15例頰側(cè)，9例近中，5例遠(yuǎn)中，牙位：3例磨牙，19例前磨牙，7例前牙，兩組基線資料對比無明顯的差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

設(shè)備與材料：德國Fotona M021-5AF/1雙波長激光口腔治療儀及其配套的激光手柄；日本馬尼BR-31 金鋼砂車針；德國SIRONA.T3 高速渦輪手機(jī)；佛山盛田牙科綜合治療臺；日本GC富士IX玻璃離子水門汀。

觀察組采用Er:YAG激光治療，參考激光治療儀的設(shè)置參數(shù)：MSP模式，能量：300mJ，單脈沖時間：100μs，輸出頻率：15Hz，水氣比：6:4，在噴水的情況下，制備壓根面至無軟化，并使窩洞的深度達(dá)到底部，長度覆蓋窩洞全長。然后調(diào)整參數(shù)，將單脈沖時間挑為120mJ，輸出頻率：10Hz均勻照射窩溝以去除窩洞內(nèi)的色素沉著物、感染組織。對照組采用傳統(tǒng)渦輪快機(jī)加金剛砂鉆車針治療，在噴水條件下用高速渦輪手機(jī)和金鋼砂車針將窩洞的釉質(zhì)壁打開，去除根面的齲質(zhì)，制備窩洞的深度、長度與觀察組相同。

兩組齲質(zhì)去除后，用氣槍輕吹窩洞并應(yīng)用日本進(jìn)口玻璃離子水門汀充填到窩洞內(nèi)，適當(dāng)修整患牙外形和邊緣，固化隔濕。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①對比兩組患者齲齒治療的配合度。配合：在齲齒治療過程中患者能夠完全配合醫(yī)生進(jìn)行操作，無拒絕行為；拒絕：患者在治療過程中嘗試停止治療，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員疏導(dǎo)后勉強結(jié)束治療。②對比兩組患者齲齒治療后的疼痛輕度。治療后1h內(nèi)采用視覺模擬評分法（VAS）對患者的疼痛程度進(jìn)行評價總分值0～10分，0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。③對比兩組治療后充填物脫落發(fā)生率。充填物脫落情況判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：完整：充填物在窩洞內(nèi)的邊緣緊密，完好無缺；部分脫落：充填物有輕度磨損，或其邊緣有缺損；完全脫落：充填物大部分或完全脫落。脫落率=部分脫落率+完全脫落率。④比較兩組治療前后牙周相關(guān)指標(biāo)變化情況，包括菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、探針深度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組治療配合度對比

觀察組患者的治療配合度顯著高于對照組（χ2=3.992，P=0.046），見表1。

表1.兩組治療配合度對比(n=29,n/%)

2.2 兩組治療后疼痛、充填物脫落發(fā)生率對比

觀察組治療后的疼痛程度明顯輕于對照組，且充填物脫落率顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2.兩組治療后疼痛、充填物脫落發(fā)生率對比(n=29,n/%)

2.3 兩組治療前后牙周相關(guān)指標(biāo)變化情況對比

治療前，兩組菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、探針深度對比無明顯的差異（P＞0.05），經(jīng)治療后，觀察組的菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、探針深度均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3.兩組治療前后牙周相關(guān)指標(biāo)變化情況對比(n=29,±s)

表3.兩組治療前后牙周相關(guān)指標(biāo)變化情況對比(n=29,±s)

注：與治療前相比，aP＜0.05

組別 菌斑指數(shù) 出血指數(shù) 探針深度治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 2.21±0.41 1.55±0.51a 3.55±0.51 1.93±0.26a 5.62±0.98 3.21±0.41a對照組 2.34±0.48 1.93±0.26a 3.66±0.48 2.76±0.44a 5.24±0.91 3.72±0.53a t 1.169 3.596 0.796 8.806 1.526 4.160 P 0.247 0.001 0.430 0.000 0.133 0.000

3.討論

放療是目前臨床中治療鼻咽癌的重要手段，但該療法會對頭頸部多個器官組織產(chǎn)生放射性損傷，其中放射性齲齒是常見的放療并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高至90%[3]。放射性齲齒發(fā)生的機(jī)制主要是患者的口腔被包在放療照射野內(nèi)，可直接損傷牙體及牙周組織，其次放療的射線可破壞口腔內(nèi)菌群環(huán)境，導(dǎo)致大量致病菌繁殖，與此同時射線還會破壞腮腺、舌下腺等唾液腺，使口腔內(nèi)唾液量顯著減少，唾液的殺菌、清潔能力降低，故鼻咽癌患者發(fā)生放射性齲齒風(fēng)險較高[4]。齲齒的治療目的主要是消除牙齒致病菌終止病變發(fā)展，保護(hù)健康牙髓，并恢復(fù)牙齒外形和功能，保持牙齒完整性。但放射性齲齒的治療難度較大：第一，放療會導(dǎo)致頜面部肌肉攣縮，患者張口度相對變小，致使口腔內(nèi)視野變差，去除齲齒上致病菌的難度增加，也不利于牙齒填充修復(fù)；第二，放射性齲齒大多是全口多數(shù)牙齒患病，尤其是后牙，其操作治療較為困難；第三，發(fā)生放射性齲齒的患牙常常齲壞部位較多，在鄰面和根面都有齲壞，隱匿性強[5]。因此，探索一種療效顯著、安全性良好的放射性齲齒治療手段成為臨床研究熱點之一，這對于改善鼻咽癌患者生存質(zhì)量也有重要的意義。

既往臨床主要應(yīng)用高速渦輪手機(jī)和金剛砂鉆針去除齲質(zhì)，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，渦輪手機(jī)工作時的尖銳噪聲極易讓患者產(chǎn)生恐懼感，影響其治療配合度，而且放射性齲齒的病變部位多下鄰面、齦下等難以清除部位，而金剛砂鉆針去除齲質(zhì)為機(jī)械性操作統(tǒng)一遺漏腐質(zhì)或去除過多健康牙體，故其有一定的局限[6]。

近年隨著激光在口腔疾病治療中的推廣應(yīng)用，有研究發(fā)現(xiàn)，Er:YAG激光去齲具有高效、低損傷、不影響牙髓等優(yōu)勢，但其放射性齲齒的治療效果如何目前尚無明確的說法[7]。Er:YAG激光是一種紅外光，其波長為2940nm，非常接近水和羥基磷灰石對紅外線的吸收峰值。牙齒中的水和羥基磷灰石吸收激光的能量，瞬間汽化，產(chǎn)生“微爆炸”，從而使齲壞牙體組織發(fā)生消融[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療配合度顯著高于對照組，且治療后的疼痛程度、充填物脫落率低于對照組，提示Er:YAG激光在放射性齲齒治療中的效果突出。與傳統(tǒng)的渦輪手機(jī)和金剛砂鉆針相比，Er:YAG激光激光去齲的噪聲較低，而且激光工作頭基本不予牙體接觸，不會引起牙震動，患者舒適度較高，有助于降低患者對治療的恐懼感，故其配合度良好[6]。與此同時，Er:YAG激光去齲對牙髓的刺激小，其在去除牙齒齲壞組織時，汽化產(chǎn)生的水霧氣能夠降低激光治療時產(chǎn)生的熱量，再加上激光系統(tǒng)自帶水冷卻系統(tǒng)，可顯著降低牙體組織內(nèi)溫度，發(fā)揮良好的牙髓組織保護(hù)作用。另Er:YAG激光照射齲齒不牙本質(zhì)小管堵塞，而會出現(xiàn)釉質(zhì)表面有蝕刻效應(yīng)，有效促進(jìn)修復(fù)材料黏結(jié)，使充填物更為牢固，患者疼痛感減輕[9]。

此外，本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)治療后觀察組的菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、探針深度均明顯低于對照組，提示Er:YAG激光能夠有效減輕放射性齲齒患者的牙周炎癥反應(yīng)，這主要是因為Er:YAG激光是一種水動力生物激光，去齲精確度高，激光的作用只限于幾微米，且由于牙齒齲壞組織含有水分較多，與正常牙體組織結(jié)構(gòu)有數(shù)不同，故應(yīng)用Er:YAG激光可以有選擇性地去除壞死腐質(zhì)，也不會破壞正常牙體組織。此外，在激光治療過程中激光射線照射牙周可殺滅牙齦卟啉單胞菌、牙周放線菌屬等病原菌，發(fā)揮良好的殺菌效果，降低繼發(fā)性齲壞、牙髓感染風(fēng)險[10]。

綜上所述，應(yīng)用Er:YAG激光治療鼻咽癌放療后放射性齲齒能夠顯著提高患者的治療舒適度，減少疼痛、充填物脫落等不良事件發(fā)生，患者接受度更高，且其在減輕牙周炎癥方面有顯著的優(yōu)勢。