經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)和腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較

陳慧 哈爾濱市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 （黑龍江 哈爾濱 150056）

內(nèi)容提要： 目的：探討經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)與腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)在子宮肌瘤中的治療效果。方法：選擇2019年9月～2020年11月本院收治的92例子宮肌瘤患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各46例。對(duì)照組實(shí)施經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)，觀察組實(shí)施腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)。對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)、肌瘤殘留、疾病復(fù)發(fā)率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率指標(biāo)上，對(duì)照組與觀察組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（19.56%，4.354%，χ2=5.241，P=0.027＜0.05）。結(jié)論：相較于經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)在子宮肌瘤的治療中應(yīng)用效果更佳，安全性更高，利于減少術(shù)中出血，縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，減少疾病復(fù)發(fā)。

子宮肌瘤屬于女性常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生所致。0～50歲女性是本病的高發(fā)群體，育齡女性的患病率約為25%，本病的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，可能和遺傳易感性、性激素分泌水平及干細(xì)胞功能紊亂等相關(guān)[1,2]。子宮肌瘤患者常出現(xiàn)為月經(jīng)周期延長(zhǎng)或縮短，如未能早期進(jìn)行治療，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展沒可能引發(fā)不孕癥在內(nèi)的多種并發(fā)癥，給身心健康帶來負(fù)面影響。當(dāng)前手術(shù)是治療子宮肌瘤的重要方式，其中經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)在臨床具有較為廣泛的應(yīng)用，但該項(xiàng)術(shù)式創(chuàng)傷性較大，臨床應(yīng)用受到限制[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)因具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床逐漸得到廣泛應(yīng)用?；诖耍狙芯刻接戓槍?duì)子宮肌瘤患者實(shí)施經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)與腹腔鏡子宮肌瘤切術(shù)的效果，內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年9月～2020年11月本院收治的92例子宮肌瘤患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各46例。觀察組年齡23～39歲，平均（29.96±3.18）歲；腫瘤直徑1.7～6.0cm，平均（3.85±0.67）cm；肌瘤數(shù)目：1～7個(gè)，平均（4.06±0.85）個(gè)；發(fā)病位置：肌壁間18例，漿膜下10例，闊韌帶18例。對(duì)照組年齡23～39歲，平均（29.96±3.18）歲；腫瘤直徑1.8～6.0cm，平均（3.87±0.68）cm；肌瘤數(shù)目：1～8個(gè)，平均（4.11±0.88）個(gè)；肌壁間，漿膜下，闊韌帶分別有20例、19例、17例。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)B超檢查確診，患者認(rèn)知正常且具備良好的溝通能力，患者及其技術(shù)對(duì)本次研究目的、方法及過程知情，簽署知情同意書，獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，活動(dòng)性出血者，惡性病變者，有精神病家族史者，臨床資料不完整或中途退出者等。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)：麻醉后，取仰臥位，消毒鋪巾，于患者下腹正中做橫行切口，進(jìn)行子宮探查，了解子宮肌瘤情況，確認(rèn)子宮切口，切除肌瘤；止血后間斷縫合子宮內(nèi)膜層，但應(yīng)注意避免穿透子宮內(nèi)膜，隨后縫合子宮肌層與漿膜層，關(guān)閉瘤腔，將子宮送入盆腔，盆腔沖洗采用生理鹽水，逐步關(guān)閉腹腔。觀察組實(shí)施腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)：常規(guī)麻醉后，取平臥頭低臀高體位，消毒鋪巾，于臍孔下緣做一縱行切口，氣腹針穿刺后建立氣腹，置入腹腔鏡，并分別于臍左處、左下反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右下麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別進(jìn)行有效穿刺，以上穿刺操作時(shí)要安放5mm套管針置入腹腔鏡手術(shù)器械；探查子宮肌瘤大小、生長(zhǎng)數(shù)目等情況，將2～5U縮宮素注射在子宮體部，結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整控制使用劑量隨后結(jié)合子宮肌瘤生長(zhǎng)部位的不同采取相應(yīng)的切除術(shù)；肌瘤切除后，沖洗盆腔，撤出腹腔鏡手術(shù)器械，關(guān)閉穿刺孔；術(shù)后靜脈滴注縮宮素，如有必要可舌下含服米索前列醇片促進(jìn)宮縮；注意觀察患者術(shù)后盆腔有無活動(dòng)性出血情況，同時(shí)引出盆腹腔滲液，待手術(shù)結(jié)束后涂抹玻璃酸鈉于創(chuàng)口；如為多發(fā)腫瘤患者，且相距較遠(yuǎn)，無法同時(shí)處理時(shí)，可逐個(gè)進(jìn)行剔除縫合。術(shù)后兩組均給予抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)予以補(bǔ)液、抗炎等常規(guī)治療措施。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①圍術(shù)期指標(biāo)：對(duì)比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)及術(shù)后住院時(shí)間。②術(shù)后恢復(fù)：對(duì)比兩組隨訪6個(gè)月后，月經(jīng)恢復(fù)、肌瘤殘留、子宮肌瘤復(fù)發(fā)以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。其中月經(jīng)恢復(fù)是指月經(jīng)異常癥狀消失，恢復(fù)正常月經(jīng)狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1.兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(n=46,±s)

表1.兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(n=46,±s)

組別 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后住院時(shí)間(d)對(duì)照組 107.63±19.64 95.71±16.63 7.75±1.43觀察組 85.88±13.61 102.68±17.77 5.22±1.09 t 6.174 1.942 9.543 P 0.000 0.055 0.000

2.2 術(shù)后恢復(fù)

兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)、肌瘤復(fù)發(fā)率及肌瘤殘留率相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2.兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比(n=46,n/%)

2.3 不良反應(yīng)

雖然術(shù)后各組均有部分患者發(fā)生不良反應(yīng)，但是和對(duì)照組相比，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低，組間數(shù)據(jù)差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3.兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n=46)

3.討論

子宮肌瘤多見于生育年齡女性，其臨床發(fā)生率與雌激素、孕激素水平具有密切關(guān)聯(lián)[4,5]。如不能早期進(jìn)行子宮肌瘤的治療，可導(dǎo)致不孕癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，給育齡期女性造成沉重的身心負(fù)擔(dān)。當(dāng)前臨床治療子宮肌瘤以手術(shù)為主，包括經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)與腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)。既往國(guó)內(nèi)外均有研究證實(shí)，子宮肌瘤切除術(shù)是一種保留生育能力的一種治療術(shù)式，術(shù)后患者可以結(jié)合實(shí)際需求較為安全的進(jìn)行妊娠與分娩[6]。

經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)是臨床治療子宮肌瘤的傳統(tǒng)術(shù)式，能夠結(jié)合患者病情特點(diǎn)靈活應(yīng)變，且手術(shù)的適應(yīng)癥較為廣泛，治療效果較為理想。但該項(xiàng)術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，出血量較多，尤其對(duì)于個(gè)別子宮肌瘤直徑較大、肌瘤個(gè)數(shù)較多的患者，切除治療過程中可能造成盆腔內(nèi)環(huán)境粘連，影響患者卵巢功能，甚至影響術(shù)后受孕，臨床應(yīng)用存在一定的局限性。本研究中，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)及術(shù)后住院時(shí)間分別為（85.88±13.61）mL、（102.68±17.77）min、（5.22±1.09）d，和對(duì)照組（107.63±19.64）mL、（95.71±16.63）min、（7.75±1.43）d相比較，數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù)有助于縮短手術(shù)操作用時(shí)，減少術(shù)中出血量。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，觀察組月經(jīng)恢復(fù)率、肌瘤殘留率及肌瘤復(fù)發(fā)率分別是91.30%、2.17%、4.35%，和對(duì)照組89.13%、0、2.17%相比，數(shù)據(jù)差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明腹腔鏡微創(chuàng)治療子宮肌瘤疾病的效果和傳統(tǒng)開腹術(shù)療效不相上下，但是其更能減輕患者主觀上承受的痛苦，促進(jìn)其盡早出院，故而在患者群體中的接受度相對(duì)較高。

腹腔鏡手術(shù)是一種非直接用手操作的微創(chuàng)術(shù)式，和傳統(tǒng)開腹術(shù)相比其侵入性更低，并且既往關(guān)于兩種手術(shù)安全性的報(bào)道較為相似，這也是近些年來國(guó)內(nèi)越來越多的機(jī)構(gòu)傾向采用腹腔鏡治療子宮肌瘤疾病的主要原因之一。并且只是在大子宮肌瘤（比如肌瘤處于臍上）或者游離大量肌瘤塊時(shí)首選傳統(tǒng)經(jīng)腹切除術(shù)[7]。但是客觀地講，腹腔鏡在術(shù)前檢查環(huán)節(jié)很難探查到體積微小以及子宮表面沒有發(fā)生變形的肌瘤，故而術(shù)后較容易出現(xiàn)局部肌瘤殘留的情況，可能會(huì)使患者二次進(jìn)行手術(shù)治療。

腹腔鏡治療子宮肌瘤患者時(shí)，一般采用2～4孔操作法建立人工氣腹，且操作孔切口較小，術(shù)后遺留瘢痕較小，美容效果較好，患者易于接受[8]。腹腔鏡器械上連有攝像頭與光源，利用數(shù)字成像技術(shù)，保障術(shù)中獲得開闊、清晰的術(shù)野，解剖結(jié)構(gòu)清晰，進(jìn)而利于避免或減少術(shù)中對(duì)臨近組織造成的損害，保留器官功能的完整性。在剝離肌瘤時(shí)先結(jié)扎怒張血管，也可以將適量的止血藥推注進(jìn)肌瘤周圍，對(duì)基底部進(jìn)行電凝處理，隨后緊貼瘤體斷離肌瘤和子宮之間的生理聯(lián)系，常規(guī)縫合創(chuàng)面后才可以結(jié)束手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)還可維持盆腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，盡量減少手術(shù)操作對(duì)盆腹腔的干擾，降低盆腔感染發(fā)生率，利于加快術(shù)后恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。子宮肌瘤直徑大與肌瘤數(shù)目多，會(huì)在一定程度上增加術(shù)中出血量。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中應(yīng)用單極電鉤電凝進(jìn)行止血處理，能夠有效阻斷瘤體血運(yùn)，同時(shí)應(yīng)用縮宮素等促進(jìn)宮縮藥物，能夠增強(qiáng)子宮血管收縮，進(jìn)一步減少術(shù)中出血量。本研究中，兩組月經(jīng)恢復(fù)及疾病復(fù)發(fā)率相近，說明兩種術(shù)式均具有較好的治療效果，可有效改善患者月經(jīng)，且肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，有利于患者預(yù)后。

李志理等[9]在研究中將86例子宮肌瘤患者分成對(duì)照組、觀察組兩組，每組各43例，分別采用傳統(tǒng)開腹、腹腔鏡手術(shù)治療，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組環(huán)境著肌瘤殘留率、復(fù)發(fā)率、妊娠率分別是4.65%、11.63%、72.09%，和對(duì)照組18.60%、25.58%、60.47%相比較，數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是觀察組患者術(shù)后發(fā)熱、疼痛、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率僅為13.95%，顯著低于對(duì)照組的44.18%，觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更低直接的說明腹腔鏡治療更加微創(chuàng)、安全可靠。

腹腔鏡術(shù)后子宮肌瘤的復(fù)發(fā)問題應(yīng)得到臨床醫(yī)護(hù)人員及患者的高度重視，醫(yī)護(hù)人員可以督導(dǎo)患者嘗試采用如下方法預(yù)防復(fù)發(fā)情況：①嚴(yán)格控制體重，規(guī)避身體過度肥胖，這主要是因?yàn)槿梭w的脂肪對(duì)雌激素的生成及分泌有促進(jìn)作用，和體型標(biāo)準(zhǔn)的人相比，肥胖者子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高；②術(shù)后注意營(yíng)養(yǎng)均衡，不可以出現(xiàn)節(jié)食、挑食情況，多食用維生素較高的食物，有益于強(qiáng)化身體素質(zhì)及預(yù)防復(fù)發(fā)；③日常生活中盡量做到勞逸結(jié)合，不可過度疲勞，也禁止吸煙酗酒。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)在子宮肌瘤治療中效果確切，術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率較低，但腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量較少等特點(diǎn)，術(shù)后恢復(fù)效率更高，可縮短住院時(shí)間，利于改善患者預(yù)后。