盆底生物反饋聯(lián)合電刺激治療痔瘡、肛裂及便失禁的臨床療效觀察

姜濤 徐陽(yáng) 張耀銘

肛腸疾病中痔瘡與肛裂較為常見(jiàn),其中痔瘡發(fā)生率較高,而肛裂是肛管齒狀線以下皮膚出現(xiàn)裂開(kāi)或潰瘍癥狀［1］。便失禁具體為糞便與氣體無(wú)法自主控制,不自主流出肛門外,屬于排便功能紊亂常見(jiàn)癥狀［2］。盆底生物反饋聯(lián)合電刺激療法借助生物反饋儀獲取盆底肌收縮信號(hào),通過(guò)電刺激及功能鍛煉恢復(fù)盆底肌功能。本研究以45 例痔瘡、肛裂及便失禁患者為例,對(duì)盆底生物反饋在肛腸科疾病中的應(yīng)用效果進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年6 月～2021 年6 月本院收治的痔瘡、肛裂及便失禁患者45 例為研究對(duì)象,其中男24 例,女21 例,年齡分布見(jiàn)表1。

表1 45 例患者年齡分布情況(n,%)

1.2方法 所有患者均采用盆底生物反饋及電刺激治療,應(yīng)用偉思生物電刺激反饋儀治療。指導(dǎo)患者取俯臥位,治療儀肛管電極一側(cè)插入肛管,一側(cè)單通道測(cè)壓導(dǎo)管插入直腸,根據(jù)肌電評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),調(diào)整電刺激方案,并通過(guò)告知患者通過(guò)呼吸調(diào)節(jié)等動(dòng)作增加腹內(nèi)壓、肛門收縮動(dòng)作?；诟刂蹦c壓力傳導(dǎo)信號(hào)計(jì)算機(jī)處理在顯示器上以波形圖呈現(xiàn),講解正確認(rèn)識(shí)肛門直腸與腹肌運(yùn)動(dòng)圖形是否正常。結(jié)合患者耐受情況,用不同脈寬、頻率調(diào)節(jié)電刺激強(qiáng)度,維持電刺激治療時(shí),指導(dǎo)患者收縮盆底肌肉,將運(yùn)動(dòng)、電刺激與生物反饋聯(lián)合應(yīng)用。在場(chǎng)景互動(dòng)中配合電刺激,對(duì)神經(jīng)與肌肉自主或不自主活動(dòng)給予聲音及視覺(jué)反饋。腹部貼理療電極片,在電刺激下,促進(jìn)腸蠕動(dòng),調(diào)節(jié)盆底肌功能。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者治療效果及治療前后肌力變化情況。①依據(jù)癥狀改善與功能恢復(fù)情況判定治療效果,顯效：疼痛與便失禁等癥狀消失、盆底肌功能恢復(fù)正常；有效：疼痛與便失禁等癥狀基本消失,盆底肌功能趨于正常；無(wú)效：治療后癥狀無(wú)改善或加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②肌力采用盆底肌力手測(cè)分級(jí)：0 級(jí)：無(wú)；1 級(jí)：顫動(dòng)1 s；2 級(jí)：不完全收縮；3 級(jí)：完全收縮；4 級(jí)：完全收縮且有輕微對(duì)抗；5 級(jí)：完全收縮且持續(xù)對(duì)抗。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。等級(jí)計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療效果 45 例患者中,顯效20 例,有效12 例,無(wú)效13 例,總有效率為71.11%。見(jiàn)表2。

表2 45 例患者治療效果(n,%)

2.2治療前后肌力變化情況 治療后,患者的Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力均優(yōu)于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 45 例患者治療前后肌力變化情況［n(%)］

3 討論

3.1盆底生物反饋聯(lián)合電刺激治療效果分析 痔是由于局部形成的曲張靜脈團(tuán),主要表現(xiàn)為腹壓增加,或習(xí)慣性便秘,反復(fù)發(fā)作,影響直腸肛管靜脈血液回流,形成擴(kuò)張的靜脈竇,嚴(yán)重者還會(huì)形成急性血栓栓子。且患者常有肛門疼痛、墜脹感、排便帶血等癥狀,甚至有便秘,嚴(yán)重者需行手術(shù)治療。痔瘡包括內(nèi)痔、外痔、混合痔,是肛門直腸底部及肛門黏膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個(gè)或多個(gè)柔軟的靜脈團(tuán)的一種慢性疾病。通常當(dāng)排便時(shí)持續(xù)用力,造成此處?kù)o脈內(nèi)壓力反復(fù)升高,靜脈就會(huì)腫大?；加兄摊?肛門內(nèi)腫大扭曲的靜脈壁就會(huì)變得很薄,因此排便時(shí)極易破裂。對(duì)于痔瘡與肛裂均可采用手術(shù)治療,但術(shù)后基于疼痛及功能失調(diào),術(shù)后復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題,可影響到患者康復(fù)質(zhì)量［3］。為此,還需以生物反饋及電刺激療法調(diào)節(jié)功能。成人大便失禁常可見(jiàn)在直腸術(shù)后,盆底松弛綜合征,腰骶椎外傷中,小兒多見(jiàn)于肛門直腸畸形或巨結(jié)腸肛門直腸手術(shù)后［4］。除此之外,肛周肌肉廢用性萎縮對(duì)于大便失禁的發(fā)生也具有重要影響。對(duì)于肛裂,通過(guò)治療緩解盆底肌的痙攣,而使肛裂痊愈。痔瘡治療是恢復(fù)盆底肌的功能,緩解排便困難及時(shí)間,減少痔瘡誘發(fā)因素,而從根本上治療痔瘡,減少?gòu)?fù)發(fā)。本研究顯示,本組45 例患者中,20 例患者達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn),12 例患者達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn),13 例患者治療無(wú)效,總有效率71.11%。提示盆底生物反饋療法在痔瘡與肛裂及便失禁中均獲得顯著療效。且治療后,患者Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力優(yōu)于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。生物反饋療法需結(jié)合肛腸測(cè)壓與肛門括約肌肌電檢查結(jié)果進(jìn)行。針對(duì)外括約肌嚴(yán)重?fù)p傷或肛門評(píng)估結(jié)果較差患者,在生物反饋治療中,配合盆底肌訓(xùn)練,可提升治療效果。

3.2生物反饋療法對(duì)痔瘡術(shù)后恢復(fù)的影響 生物反饋療法在痔瘡治療中的應(yīng)用,主要為配合手術(shù)達(dá)到輔助治療或促進(jìn)恢復(fù)的效果。具體目標(biāo)為恢復(fù)盆底肌功能,緩解排便困難及時(shí)間,減少痔瘡誘發(fā)因素,而從根本上治療痔瘡,減少?gòu)?fù)發(fā)［5,6］。痔瘡手術(shù)后少數(shù)患者容易出現(xiàn)肛門失禁情況。肛門失禁的發(fā)生與手術(shù)操作損傷到肛門括約肌以及局部神經(jīng)組織相關(guān),可導(dǎo)致肛門擴(kuò)約肌張力減弱或收縮無(wú)力而發(fā)生肛門關(guān)閉不完全。術(shù)后肛門失禁的發(fā)生極大影響患者生活質(zhì)量,同時(shí)也影響到術(shù)后恢復(fù)效果。結(jié)合術(shù)后肛門失禁發(fā)生程度可給予藥物治療與灌腸法治療以及輔助性生物反饋治療等。生物反饋療法通過(guò)生物反饋治療儀,對(duì)患者無(wú)法感知到的生理信號(hào)放大到顯示器上。臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo),訓(xùn)練患者感受生理刺激作用,以便于更好發(fā)揮肛門括約肌功能,同時(shí)建立排便反射,達(dá)到緩解排便不適癥狀的效果。將生物反饋療法應(yīng)用痔瘡手術(shù)后患者中具有無(wú)創(chuàng)性與痛苦小等優(yōu)勢(shì),同時(shí)不會(huì)受到患者年齡因素影響,治療效果確切,且復(fù)發(fā)率較低［7,8］。對(duì)于痔手術(shù)后發(fā)生肛門失禁癥狀患者采用生物反饋治療,有助于提升括約肌功能,對(duì)于縮短術(shù)后治療周期改善預(yù)后均具有重要意義。

3.3生物反饋療法對(duì)肛裂術(shù)后恢復(fù)的影響 肛裂是肛腸外科極為常見(jiàn)的疾病,是比較脆弱和最窄的肛管組織由于受到各種內(nèi)部和外部因素共同作用引起消化道出口到齒線肛緣表面裂開(kāi)導(dǎo)致。肛裂常發(fā)生于肛門部位,多發(fā)生于青、中年群體,女性多發(fā)于男性［9,10］。肛裂很難徹底治愈,易反復(fù)發(fā)作,肛裂患者會(huì)有不同程度的疼痛感,出現(xiàn)便血,患者在排便時(shí)有極大的困難,要及時(shí)進(jìn)行治療?，F(xiàn)代臨床中針對(duì)肛裂可采用內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)進(jìn)行治療。但手術(shù)后患者多承受不同程度疼痛,同時(shí)還可伴隨肛緣水腫與肛門功能受損的表現(xiàn),對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)具有不利影響。針對(duì)此情況可配合給予生物反饋治療,有助于促進(jìn)患者術(shù)后肛門功能的恢復(fù)。但在生物反饋治療前,需要采用有效手段促進(jìn)患者肛周肌肉內(nèi)部血液流通,達(dá)到消腫止痛與促使肌肉舒展的效果。通過(guò)此種操作,能夠?yàn)樯锓答佒委煹拈_(kāi)展提供良好條件。生物反饋與電刺激治療可導(dǎo)致患者肛門周圍肌肉放松,肛門外括約肌得到舒張與收縮運(yùn)動(dòng),可促使其肛門功能恢復(fù)。聯(lián)合應(yīng)用生物反饋療法與電刺激還可達(dá)到活絡(luò)筋骨與放松肌肉的作用,有助于增加肌肉敏感性與穩(wěn)定性,在術(shù)后局部肌肉功能恢復(fù)以及改變控便能力方面具有積極作用。

3.4生物反饋療法對(duì)便失禁恢復(fù)效果的影響 便失禁在成年人中多發(fā)生在直腸術(shù)后或盆底松弛綜合征,腰骶椎外傷中后,老年人基于肛門控制力下降,也可發(fā)生大便失禁情況。與功能性相關(guān)的大便失禁多在心理恐懼與精神抑制后發(fā)生,情緒過(guò)于激動(dòng)或抑郁對(duì)于大腦皮層排便中樞具有一定影響,此種影響可造成肛門失控。存在便秘癥狀的患者基于糞團(tuán)在腸腔內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間停留脫水與變干,可導(dǎo)致直腸過(guò)度擴(kuò)張或感受其適應(yīng)。在此種生理反應(yīng)下,容易造成肛門括約肌與恥骨直腸肌松弛失去功能,感覺(jué)喪失可完全失去便意?；颊呖苫诮四c管蠕動(dòng)加強(qiáng),導(dǎo)致少量液態(tài)糞便擠出形成失禁,此種情況被稱之為功能性大便失禁。對(duì)于大便失禁的一般治療方法主要為調(diào)整飲食與訓(xùn)練排便習(xí)慣以及灌腸。針對(duì)大便失禁患者,需要結(jié)合實(shí)際情況制定健康飲食食譜。同時(shí)還需要反復(fù)訓(xùn)練,養(yǎng)成良好排便習(xí)慣,逐漸恢復(fù)排便功能。除一般治療手段外,還可采用藥物治療與手術(shù)治療。而本次研究中顯示,康復(fù)療法中電刺激與生物反饋療法對(duì)于便失禁具有一定治療效果。電刺激治療方法通過(guò)刺激直腸與骶部以及恥骨,促使直腸壁肌肉與括約肌緊張,逐漸恢復(fù)肌肉功能。采用生物反饋療法進(jìn)行大便失禁的治療,其實(shí)質(zhì)是通過(guò)測(cè)壓管將擴(kuò)張直腸時(shí)肛門內(nèi)括約肌壓力轉(zhuǎn)變,通過(guò)聲光等大腦熟悉的信號(hào)轉(zhuǎn)換,促使患者通過(guò)視聽(tīng)覺(jué)有目的性加強(qiáng)肛門外括約肌收縮鍛煉［11］。通過(guò)反復(fù)鍛煉可逐漸提升與直腸同期收縮的協(xié)調(diào)性,進(jìn)而達(dá)到改變排便功能的效果。其中與肌肉功能相關(guān)的大便失禁,擴(kuò)約肌缺陷是大便失禁發(fā)生的主要原因,針對(duì)此在治療中,應(yīng)將增強(qiáng)括約肌訓(xùn)練作為主要治療手段。通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練,最大肌力可得到明顯提升,同時(shí)還可延長(zhǎng)最大收縮時(shí)間,此種表現(xiàn)提示患者肌肉抗疲勞性有所增強(qiáng)。另外直腸感覺(jué)閾值是顯示直腸敏感性的關(guān)鍵性指標(biāo),通過(guò)生物反饋感覺(jué)訓(xùn)練治療,降低患者直腸感覺(jué)閾值,對(duì)于提升敏感性具有重要意義。已有報(bào)道顯示生物反饋療法在降低感覺(jué)閾值,提升直腸肌敏感性方面具有顯著優(yōu)勢(shì),尤其針對(duì)大便失禁患者的便秘癥狀改善。而此種作用的發(fā)揮其具體機(jī)制為通過(guò)生物反饋治療,加強(qiáng)糞便進(jìn)入直腸要排便過(guò)程的警惕性。同時(shí)在內(nèi)括約肌松弛反射前可意識(shí)到糞便的存在,促使患者能夠及時(shí)收縮肛門外括約肌,預(yù)防大便失禁情況的發(fā)生［12］。以神經(jīng)源性大便失禁的便秘癥狀為例,多基于直腸感覺(jué)異常而無(wú)法及時(shí)排出糞便。采用生物反饋訓(xùn)練,促使直腸敏感肌有所增加,便于患者及時(shí)意識(shí)到糞便存在并排出,可逐漸恢復(fù)排便功能。

3.5生物反饋療法形式與作用機(jī)制 生物反饋療法的常用形式包括以下三種。①肌電圖指導(dǎo)的生物反饋方式。此種方式是當(dāng)前生物反饋療法應(yīng)用最為常見(jiàn)的模式。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中可應(yīng)用大型治療系統(tǒng)或便攜式家用小型治療系統(tǒng)完成生物反饋治療。治療期間所用設(shè)備包括柱狀鋼管內(nèi)肌電感受器與腹前斜肌體表電極,以及生物反饋治療機(jī)與計(jì)算機(jī)。通過(guò)計(jì)算機(jī)屏幕能夠顯示并測(cè)量恥骨直腸肌與肛門外括約肌的電活動(dòng)情況,同時(shí)還可進(jìn)行患者反映情況的記錄。在此種治療方案中患者的主動(dòng)配合對(duì)于治療順利進(jìn)行至關(guān)重要。為此需在治療前對(duì)患者進(jìn)行治療過(guò)程及目的的講解,促使其掌握收縮與放松肛門肌肉方法,同時(shí)能夠自行觀察屏幕所顯示的肌電活動(dòng)。將其應(yīng)用到肛腸科患者中,通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練,可逐漸恢復(fù)患者排便功能。生物反饋儀敏感度較高,能夠識(shí)別肌肉松弛狀態(tài),在生物反饋療法輔助下,多數(shù)患者能夠改善盆底肌痙攣所導(dǎo)致的排便困難問(wèn)題。完成初期訓(xùn)練后,可指導(dǎo)患者應(yīng)用家庭型便捷訓(xùn)練系統(tǒng),借助于視覺(jué)反饋觀察節(jié)律,反復(fù)肌肉收縮訓(xùn)練有助于提升肌耐力。②壓力測(cè)定介導(dǎo)的生物反饋治療。此種反饋療法的基礎(chǔ)原理為應(yīng)用肛門括約肌探頭進(jìn)行括約肌壓力測(cè)試。通過(guò)壓力傳導(dǎo)器,將肛門直腸內(nèi)壓轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào),并通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行顯示?；颊呖稍谑湛s與放松肛門括約肌的同時(shí),觀察計(jì)算機(jī)屏幕上顯示的圖像,通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間生物反饋訓(xùn)練,能夠逐漸恢復(fù)正常排便功能。③其他生物反饋治療模式。采用能夠?qū)崿F(xiàn)下擺動(dòng)并發(fā)出聲音信號(hào)的光棒進(jìn)行訓(xùn)練。預(yù)先將帶電極的塞子插入直腸,記錄靜息與屏息以及用力狀態(tài)下排塞時(shí)肌肉活動(dòng)情況。指導(dǎo)患者控制肌肉活動(dòng)。

生物反饋電刺激儀除自我認(rèn)識(shí)作用外,還可作為自我調(diào)節(jié)工具,在自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或肛腸功能紊亂疾病中(包括腸易激綜合征)均可發(fā)揮出顯著成效［13］。但針對(duì)年齡較小患兒及年齡很大,配合不好患者的應(yīng)用中,其依從性對(duì)治療效果干擾作用較大,應(yīng)指導(dǎo)家屬及家長(zhǎng)參與其中,陪同患兒進(jìn)行盆底肌收縮訓(xùn)練,為確保療效奠定良好基礎(chǔ)。

綜上所述,通過(guò)盆底生物反饋及電刺激治療,痔瘡、肛裂、便失禁疾病患者肌力恢復(fù)顯著。