基于遠程醫(yī)療平臺的城鄉(xiāng)醫(yī)療?？茀f(xié)作效果評價

武偉，郝振華，田青，李曉燕，鞠富霞

（臨沂市中心醫(yī)院 網絡醫(yī)學中心，山東 臨沂 276400）

0 引言

傷口造口具有愈合周期長、護理要求高等特點。且多數傷口造口人群經濟能力較差，主要分布在基層地區(qū)[1]，但基層醫(yī)療單位的診療技術水平以及護理水平普遍偏低[2]。因此，本研究旨在依托遠程醫(yī)學平臺構建基于三級甲等綜合醫(yī)院與基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構間區(qū)域協(xié)作照護的傷口造口遠程護理服務模式，為基層傷口造口病人提供延續(xù)性、個性化、全方位的專業(yè)指導，滿足其對傷口造口健康管理的需求；提高基層醫(yī)院?？谱o理水平，推進全市造口傷口治療的發(fā)展；同時，合理調控醫(yī)療防控壓力，緩解嚴峻的疫情防控形勢和壓力[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以臨沂市中心醫(yī)院（以下簡稱市中心醫(yī)院）2019年5月-2020年9月收治的316例傷口造口病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥18周歲；②糖尿病足潰瘍、壓力性損傷、慢性傷口等；③造口手術時間≤3個月；④自愿參加并知情同意。排除標準：①病情危重；②血液系統(tǒng)疾病者；③精神異常不合作；④中途退出者。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查批準。兩組病人隨機平均分為觀察組和對照組，每組158例。

1.2 方法

所有患者入院后均給予常規(guī)的傷口、造口護理，包括密切監(jiān)測患者的生命體征，遵醫(yī)囑用藥處置，對突發(fā)情況進行應急處理等。對照組在出院時給予出院指導，囑患者定期來院復查。觀察組在患者出院后給予造口、傷口遠程護理。其內容包括：

1.2.1 成立遠程護理專業(yè)小組

由市中心醫(yī)院傷口造口專業(yè)小組骨干力量為主組成指導小組，傷口造口門診護士長為小組長；由醫(yī)聯(lián)體內聯(lián)網醫(yī)院基層護理人員組成配合組；由市遠程醫(yī)學中心人員組成輔助小組。

1.2.2 制定小組職責分工

指導小組承擔著面向基層聯(lián)網醫(yī)院開展壓瘡管理、慢性傷口處理、腸造口失禁管理、會診指導，以及理論培訓與實踐教學、制定遠程護理工作制度等工作；輔助小組承擔與基層醫(yī)院測試連通、制定遠程培訓計劃、發(fā)布遠程培訓通知、傷口造口專家信息維護、技術保障、培訓簽到、材料整理、問題反饋、工作協(xié)調等工作；配合小組負責與市中心院遠程醫(yī)學中心互聯(lián)互通、配合該院傷口造口小組接診、評估、處理造口患者等工作。

1.2.3 上下級醫(yī)院互聯(lián)互通

根據前期調研和文獻研究，該市基層醫(yī)療機構遠程醫(yī)療視頻設備和通信線路類型共有5類[4]，見表1。

表1 該市基層遠程視頻設備和通信線路類型

其中，B、D、E等類別的基層端，因未使用惠民專線而無法與中心端互聯(lián)互通。面對這一現(xiàn)狀，遠程醫(yī)學中心通過對中心端和各類異構的基層端進行融合設計，在基層端視頻軟件統(tǒng)一選配（polycom real presence desktops,RPD），使用RPD直撥短號碼進入中心端MCU。使區(qū)域內80.36%的基層端以軟視頻的方式與遠程中心實現(xiàn)互聯(lián)互通。

1.2.4 造口傷口遠程護理工作的開展

①遠程理論培訓：定期面向基層護理人員進行造口傷口等理論知識培訓。指導其進行造口、傷口患者意識、治療及營養(yǎng)情況的評估；培訓濕性愈合理論以及傷口處理方法；教會基層人員判斷傷口、造口的分期和分型以及正確選擇合適的敷料；遠程指導DET評估表、ESCA量表、TSCS量表等工具的使用，使其掌握根據TIME原則處理各期傷口；②遠程造口、傷口護理實踐：市中心醫(yī)院專家以該院遠程醫(yī)學中心為平臺，定期通過線上的方式指導基層護理人員全面、準確地評估在院患者的意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、自理能力、家庭支持等基本信息；準確識別傷口的類型、形態(tài)和分期，同時根據傷口的類型、分期、竇道及滲出液等相關因素選擇適合的傷口敷料；并準確記錄患者造口、傷口情況和處置情況[5]；③遠程指導患者：為患者講解造口、傷口的居家護理知識，緩解其恐懼、緊張、焦慮等負面情緒，鼓勵其積極面對疾患。教會患者掌握基本的自我護理知識和技巧；指導患者造口袋的使用及日常的居家護理；與患者家屬保持有效溝通，獲得最大限度的家庭支持以促進患者傷口早日愈合；④資料存儲及建檔隨訪：為有效跟蹤患者疾病轉歸，建立患者檔案。同時儲存、剪輯遠程培訓視訊資料，制作成醫(yī)學科普宣教視頻在微信公眾號、醫(yī)院官網院及院內壁掛電視、大屏等處宣傳[6]。

1.3 觀察指標

①傷口造口情況。采用造口評估工具DET/AIM指南電子應用軟件對患者的傷口評分、造口評分和失禁評分進行評估，滿分100分，得分越高表示傷口造口情況越好[7]；②患者傷口感染與造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生情況；③患者護理后的生理功能、日常生活、家庭支持、心理狀態(tài)等4項生活質量指標，總分0～20分，分值越高表示效果越好[2]；④護理滿意度情況，護理滿意度=（滿意+基本滿意）/總人數×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

本項目數據采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用頻數或率表示計數資料，采用均數±標準差表示計量資料。計量資料樣本比較服從正態(tài)分布時采用T檢驗；無序分類計數資料及單向有序計數比較時分別采用卡方檢驗和非參數檢驗。判定P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般狀況比較

觀察組患者年齡為37～61歲，平均（48.08±5.09）歲，其中男89例，女69例；傷口患者76例，造口患者82例。對照組年齡為32～63歲，平均（47.73±5.76）歲，其中男97例，女61例；傷口患者68例，造口患者90例。兩組患者的一般情況經比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者的傷口、造口和失禁評分比較

研究結果顯示觀察組病人的傷口、造口評分及失禁評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者傷口、造口及失禁評分比較

2.3 兩組患者的并發(fā)癥情況比較

觀察組中傷口感染的發(fā)生率是1.27%，周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率是1.90%，研究結果顯示均低于對照組，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率為3.16%，低于對照組的12.66%，差異經比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥情況比較

2.4 兩組患者生活質量比較

研究結果顯示對照組患者在日常生活、心理狀態(tài)、生理功能和家庭支持上的評分均低于觀察組，差異經比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者生活質量狀況比較

2.5 兩組患者的滿意度情況比較

比較兩組的滿意情況，結果顯示，觀察組的滿意情況好于對照組（Z=4.246，P＜0.001），觀察組的滿意度高于對照組，有統(tǒng)計學意義（χ2=21.148，P＜0.001）。詳情見表5。

表5 兩組患者的滿意度情況比較

3 討論

近年來，為提升基層醫(yī)療服務能力，進一步實現(xiàn)分級診療政策落地，推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉和醫(yī)療資源的均衡配置[9]，我國相繼推出松散型醫(yī)聯(lián)體、緊密型醫(yī)療體和醫(yī)共體等城鄉(xiāng)醫(yī)療機構合作模式，其中，主要以松散型醫(yī)聯(lián)體模式為主[10]。但由于人員資源調配機制受限，未能實現(xiàn)人、財、物統(tǒng)一調配和經濟利益一體化，松散型醫(yī)聯(lián)體多是停留在技術協(xié)作方面[1]，合作機制流于形式、技術幫扶浮于表面、?？茀f(xié)作缺乏有效支撐等，未能形成深度的醫(yī)療、護理專科協(xié)作。

隨著我國步入人口老齡化社會以及重大疑難手術的不斷開展，慢性傷口及人工造口病人隨之增多，且多數傷口造口人群主要分布在基層地區(qū)，基層醫(yī)療單位的診療技術水平以及護理水平普遍偏低。根據山東省衛(wèi)生健康委《2017年全省衛(wèi)生計生工作要點》要求[11]，要持續(xù)深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援，建立完善城鄉(xiāng)醫(yī)院長期穩(wěn)定、合作共贏的分工協(xié)作機制，在邊遠貧困地區(qū)大力發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網，跨地區(qū)組建高水平?？坡?lián)合體，實現(xiàn)公立醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療、護理全面覆蓋[12]。

本研究開展在新冠肺炎防控和后疫情時代，采取遠程的方式實現(xiàn)“非接觸、非聚集”[3]式護理，能夠有效降低醫(yī)務人員接診、問診過程中可能導致的暴露和感染風險，減少患者在轉院、轉診、轉科時可能造成的疫情蔓延，有利于緩解嚴峻的疫情防控形勢和壓力[13]。同時，本項目結合市中心醫(yī)院與26家醫(yī)聯(lián)體成員單位遠程護理協(xié)作實踐[14]，在松散型醫(yī)聯(lián)體遠程醫(yī)學平臺基礎上，以傷口造口專科護理為例，構建了依托遠程醫(yī)學平臺構建基于三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構間區(qū)域協(xié)同照護的造口傷口遠程護理服務模式，初有成效，但仍有不足之處。首先，造口傷口基層協(xié)作成員不足，尤其是缺少與疾病密切相關的其他領域（如外科、燒傷科、內分泌科、營養(yǎng)科等）專家，無法滿足基層病人的多層次需求[15]；其次，由于條件限制，基層藥物、敷料目錄不完善，無法針對性地處理患者的創(chuàng)口。因此，下一步的工作計劃是繼續(xù)完善傷口造口區(qū)域協(xié)作構建模式，進一步提高基層醫(yī)院?？谱o理水平，推進區(qū)域內造口傷口治療的發(fā)展。