自擬補腎強骨湯聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療Kummell病療效觀察

趙新宇，周正新

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

Kummell病又稱創(chuàng)傷后椎體遲發(fā)性骨壞死，是一種到目前為止尚不了解其確切發(fā)病機制、影像學(xué)診斷方法和最佳治療方法的疾病，于1895年由德國外科醫(yī)生Kummell首次報道。[1]患者在輕微創(chuàng)傷后會經(jīng)歷一段無癥狀時期，數(shù)周至數(shù)月后漸出現(xiàn)疼痛，脊柱后凸畸形甚至神經(jīng)癥狀。[2]隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人口老齡化的加重，臨床醫(yī)生及學(xué)者越來越重視骨質(zhì)疏松癥，關(guān)于kummell病的報道也日益增多。[3]目前PKP及經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）兩種微創(chuàng)手術(shù)是治療kummell病I、II期的理想治療方法，且PKP較PVP在控制骨水泥滲漏、恢復(fù)椎體高度等方面優(yōu)于PVP。[4-6]已有較多臨床報道[7-8]表明中醫(yī)治療kummell病可以發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢，通過辨證論治治療本病擁有較好的療效，故我院采用自擬補腎強骨湯聯(lián)合PKP治療kummell病，觀察其療效，現(xiàn)報道如下

資料與方法

1 一般資料

2019年9月—2021年6月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的kummell病患者，共30例，其中女性患者18例，男性患者12例，年齡62～83歲，平均（71.90±6.61）歲。將患者隨機分為兩組，對照組14例：男5例，女9例，年齡62～83歲，平均（71.43±6.36）歲，觀察組16例：男7例，女9例，年齡63～83歲，平均（72.31±7.01）歲。2組患者的基本資料相對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)合患者病史及影像學(xué)檢查（X線及CT提示椎體內(nèi)裂隙征）診斷為kummell病且分期為I、II期者[9]；②臨床查體與影像學(xué)檢查一致者；③病變節(jié)段為T9～L2且為單一節(jié)段病變者；④有手術(shù)指征且愿意接受手術(shù)治療的患者。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①kummell病Ⅲ期或病變?yōu)槎喙?jié)段者；②伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者；③由腫瘤、結(jié)核、感染等疾病導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折者；④依從性差、患有精神疾病、未能完成手術(shù)、未能按要求隨訪者。

3 治療方法

3.1 手術(shù)方法 患者取俯臥位，使用脊柱手術(shù)專用墊枕使胸腹部懸空，適當(dāng)過伸位行體位復(fù)位，DSA透視下定位病椎，標(biāo)記左側(cè)椎弓根外上方約2cm處為進(jìn)針點，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾；局部浸潤麻醉后進(jìn)針點作一5mm切口，透視下緩慢穿刺通過椎弓根到達(dá)椎體前中1/3處，正位位于椎體中線，插入導(dǎo)針，使用骨鉆擴張通道后置入工作套管，建立工作通道；將球囊置于椎體合適位置，注入碘海醇用于觀察球囊在椎體內(nèi)的擴張，緩慢擴張球囊至椎體高度恢復(fù)滿意，取出球囊；透視下緩慢注入骨水泥至骨水泥彌散滿意，緩慢推注骨水泥同時拔針，穿刺點無菌敷料包扎。

3.2 術(shù)后處理 術(shù)后予患者6h心電監(jiān)護(hù)，長期抗骨質(zhì)疏松治療，臥床24h，術(shù)后1d佩帶腰圍下地活動，出院后繼續(xù)佩帶腰圍1月，囑患者避免彎腰、負(fù)重、劇烈運動等。觀察組術(shù)后第2天予補腎強骨湯口服，方藥如下：骨碎補20g，補骨脂15g，杜仲20g，續(xù)斷15g，紅花15g，當(dāng)歸15g，黃芪20g，川芎10g，淫羊藿15g，白芍10g，熟地15g，狗脊10g，炙甘草10g。水煎服，1劑/d，早晚分服，每7天為一個療程，共治療4個療程。

4 觀察指標(biāo)

分別統(tǒng)計每位患者術(shù)前、術(shù)后第2天、術(shù)后兩周、術(shù)后四周的VAS評分、ODI指數(shù)及通過X線片、CT檢查測量病椎的Cobb角。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

所有入組患者均順利完成手術(shù)，無神經(jīng)根和脊髓損傷、骨水泥滲漏、過敏反應(yīng)等意外事件發(fā)生，所有患者均按要求定期隨訪。

與術(shù)前相比較，術(shù)后第2天、術(shù)后兩周、術(shù)后四周兩組患者VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎Cobb角均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后兩周、術(shù)后四周觀察組的VAS評分及ODI指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后（術(shù)后第2天、兩周、四周）兩組傷椎Cobb角相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1、表2、表3。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較（s）

表1 2組患者治療前后VAS評分比較（s）

注：與術(shù)前相比較，*P<0.05；術(shù)前、術(shù)后第2天組間比較VAS評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩周、術(shù)后四周組間比較VAS評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

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表2 2組患者治療前后ODI指數(shù)比較（s）

表2 2組患者治療前后ODI指數(shù)比較（s）

注：與術(shù)前相比較，*P<0.05；術(shù)前、術(shù)后第2天組間比較ODI指數(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩周、術(shù)后四周組間比較ODI指數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

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表3 2組患者治療前后傷椎Cobb角比較（s）

表3 2組患者治療前后傷椎Cobb角比較（s）

注：與術(shù)前相比較，*P<0.05；術(shù)前、術(shù)后第2天、術(shù)后兩周、術(shù)后四周組間比較傷椎Cobb角，差距均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

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討 論

Kummell病又被稱作創(chuàng)傷后椎體遲發(fā)性骨壞死、椎體缺血性壞死、缺血性椎體塌陷、椎體假關(guān)節(jié)病、椎體內(nèi)真空裂隙（intravertebral vacuum cleft，IVC）等等，本病的確切發(fā)病機制尚不明確。[10]目前大多數(shù)學(xué)者更傾向于本病是由椎體缺血壞死引起的，患者早期受到輕微外傷導(dǎo)致椎體骨小梁的微骨折，椎體的營養(yǎng)血管因此受到損傷，導(dǎo)致椎體動脈血供應(yīng)不足，骨小梁缺血性壞死，微骨折難以修復(fù)。[11]另外胸腰段活動度較大加上患者對輕微外傷不重視，骨折后仍有較多活動，導(dǎo)致骨折難以愈合產(chǎn)生惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致椎體高度喪失，椎體塌陷，骨折不愈合，出現(xiàn)IVC。[12]

Kummell病共分為3期，I期：患者無癥狀，病椎壓縮小于20%，病椎后壁無損傷，相鄰椎間盤無退變；Ⅱ期：患者有疼痛癥狀，病椎壓縮大于20%，相鄰椎間盤發(fā)生退變；Ⅲ期：患者有明顯脊髓神經(jīng)壓迫癥狀。[13]本病的保守治療方法主要有臥床、抗骨質(zhì)疏松治療、腰椎牽引等。但本病通常無法自然愈合，非手術(shù)治療無法恢復(fù)椎體高度、糾正脊柱后凸，故通常無效，且病程較長，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，還會引發(fā)諸多并發(fā)癥。[14-15]因此目前對于kummell病I、II期患者的治療以PVP、PKP微創(chuàng)手術(shù)治療為主，而III期患者則應(yīng)行開放手術(shù)治療。[16，17]PVP、PKP通過將骨水泥注入病椎內(nèi)，穩(wěn)定病椎，恢復(fù)椎體高度，緩解疼痛。大量文獻(xiàn)表明PVP、PKP兩者均有良好的臨床療效，而PKP在控制骨水泥滲漏、骨折復(fù)位等方面要優(yōu)于PVP。[4-6]

中醫(yī)學(xué)將本病歸為“骨痿”、“骨枯”范疇，認(rèn)為本病主要與腎精虧虛有關(guān)。腎主藏精，乃先天之本，為人生長、發(fā)育、生殖之源，是生命活動的根本?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》提出：“腎生骨髓”，腎藏精，精生骨髓，腎充則髓實，腎虛則骨弱，《素問·痿論》中記載：“腎主身之骨髓，……骨枯而髓減，故足不任身，發(fā)為骨痿?！彼员静〉陌l(fā)病機制腎臟密不可分，多由腎虛導(dǎo)致精虧，氣血生化無力，經(jīng)脈氣血瘀滯，骨髓無以充養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生，故治療本病應(yīng)以補腎填精、理氣祛瘀為主。本方中所用淫羊藿、杜仲、補骨脂補腎壯陽，熟地為補腎陰之要藥，合用可陰陽并補，使腎之陰陽互生互用。研究表明淫羊藿[18]的補腎壯骨作用是通過激活Wnt/β-catenin信號通路的成骨細(xì)胞調(diào)控基因 Runx2、osteopotin、DLX5、骨鈣素、Ⅰ型膠原、β-catenin、Lef1、TCF7、c-jun、c-myc 和cyclin D等實現(xiàn)的，而杜仲[19]是通過激活Wnt/β-catenin信號通路中促成骨形成因子Wnt-3a、β-catenin及ALP、雌二醇、酸性蛋白、TRACP的表達(dá)來發(fā)揮作用。黃芪、紅花、熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎為桃紅四物湯化裁而來，可使瘀血祛、血氣生、氣機暢。研究表明[20]桃紅四物湯可通過上調(diào)OPG與RANKL比值來抑制人體內(nèi)破骨細(xì)胞的生成，從而阻止骨質(zhì)疏松的惡化。骨碎補、續(xù)斷、狗脊可補腎強骨、療傷續(xù)折，炙甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。全方諸藥合用，可補腎助陽，填精生髓，理氣化瘀，療傷續(xù)折。

綜上所述，本研究采用自擬補腎強骨湯聯(lián)合PKP治療kummell病I、II期患者，可有效緩解PKP術(shù)后疼痛、改善功能，值得臨床推廣使用。但本次研究樣本量小，隨訪時間不足，有待更大樣本量、多中心、長期隨訪研究。