鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效對比

楊亮，黃昭衡，謝志斌

1.南方醫(yī)院太和分院 泌尿外科，廣東 廣州 510540；2.南方醫(yī)院太和分院 普外科，廣東 廣州 510540

0 引言

泌尿系結(jié)石是又被稱為“尿石癥”，為泌尿外科常見疾病，其中又以輸尿管結(jié)石最為常見。超過90%的輸尿管結(jié)石都是在腎臟內(nèi)形成，僅有少數(shù)原發(fā)于輸尿管。所以絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石成分與腎結(jié)石相似[1]。輸尿管結(jié)石初期癥狀并不明顯，但隨著病情發(fā)展，患者會(huì)表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿及相關(guān)感染癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)還會(huì)造成腎積水，引起腎功能衰竭。以往臨床治療輸尿管主要采取開放式手術(shù)治療，該術(shù)式由于創(chuàng)傷較大，患者預(yù)后會(huì)受到影響[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，鈥激光碎石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)已經(jīng)基本替代了開放術(shù)式。鈥激光碎石術(shù)主要是借助輸尿管鏡獲得手術(shù)視野，然后利用鈥激光將輸尿管結(jié)石粉碎；體外沖擊波碎石術(shù)主要是利用超聲波在組織與結(jié)石兩種聲阻抗不同傳播介質(zhì)的界面產(chǎn)生壓應(yīng)力，讓結(jié)石從表面逐漸剝脫破碎，將無法自行排出的大結(jié)石粉碎成可自行排出的碎塊[3]。為比較鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的實(shí)際效果，本院對80例輸尿管結(jié)石患者分別采取了上述兩種術(shù)式治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：選入患者符合《實(shí)用泌尿外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)腹部CT及B超檢查確診。此次研究已獲得患者知情同意，且獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腎炎者；伴隨輸尿管狹窄者；泌尿系統(tǒng)畸形者；凝血功能障礙者；資料不全者；認(rèn)知功能或精神障礙者。

對本院2020年1～12月收治的80例輸尿管結(jié)石以隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行分組，分為研究組與對照組，各40例。兩組在性別、年齡及結(jié)石直徑等基本資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

研究組以鈥激光碎石術(shù)治療，患者取膀胱截石位，術(shù)前腰硬聯(lián)合麻醉。以輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，對膀胱及雙側(cè)輸尿管開口進(jìn)行探查，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管，達(dá)到病灶位置后進(jìn)行全面探查，觀察輸尿管是否存在狹窄及息肉，輸尿管狹窄者先進(jìn)行擴(kuò)張或用鈥激光切開后再進(jìn)行碎石操作。鈥激光功率設(shè)置為0.8～1.2J，頻率為10～15Hz，在輸尿管鏡直視條件下，擊碎結(jié)石至0.1cm以下，術(shù)后留置雙J管，并給予抗感染治療。指導(dǎo)患者多飲水并進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。

對照組采取體外沖擊波碎石治療，術(shù)前排空胃腸道，不需要進(jìn)行麻醉。手術(shù)過程中采取B超進(jìn)行定位，以體外碎石機(jī)進(jìn)行碎石處理，電壓設(shè)置為5～11kV，頻率設(shè)置為60～70次/min，沖擊次數(shù)設(shè)定為2000～3000次，治療1～2次，每次治療間隔時(shí)間超過2周。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)排石、抗感染治療。指導(dǎo)患者多飲水并進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組一次碎石成功率，術(shù)后殘留結(jié)石直徑≤0.4cm則認(rèn)為碎石成功[5]。術(shù)后3個(gè)月對比兩組患者結(jié)石排凈率，結(jié)石排凈以泌尿系彩超顯示無結(jié)石影且輸尿管全程無擴(kuò)張為標(biāo)準(zhǔn)[6]。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)熱、腎區(qū)疼痛、惡心嘔吐）發(fā)生率。對比兩組患者術(shù)后舒適度評分（bruggrmann comfort scale，BCS），0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛較重；2分為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)出現(xiàn)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)無疼痛；4分為深呼吸及咳嗽時(shí)均無疼痛。分?jǐn)?shù)愈高表明患者舒適度愈優(yōu)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以Excel2021進(jìn)行整理，通過SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表述，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次碎石成功率與結(jié)石排凈率比較

研究組一次碎石成功率（97.50%）要明顯高于對照組（80.00%）（χ2=6.135，P=0.013）；研究組結(jié)石排凈率（97.50%）要明顯高于對照組（85.00%）（χ2=3.914，P=0.048），見表2。

表2 兩組一次碎石成功率與結(jié)石排凈率比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（12.50%）與對照組（17.050%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.423，P=0.035），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組BCS評分比較

術(shù)后12h，兩組BCS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.338，P=0.0736）；術(shù)后48h，兩組BCS評分均上升，但研究組水平低于對照組（t=5.525，P=0.001），見表4。

表4 兩組BCS 評分比較（）

表4 兩組BCS 評分比較（）

注：與術(shù)后12h 相比，*P＜0.05。

3 討論

輸尿管結(jié)石為常見結(jié)石類型，絕大多數(shù)是由腎結(jié)石下降排入輸尿管導(dǎo)致，臨床常表現(xiàn)為間歇性腰背部絞痛，隨著病情發(fā)展會(huì)造成上尿路梗阻，引起尿頻、尿急、尿痛等癥狀，部分患者還會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭及腎積水。目前臨床治療較大輸尿管結(jié)石主要通過手術(shù)方式治療，其中鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)為兩種常用術(shù)式[8]。體外沖擊波碎石術(shù)是一種非接觸性、非侵入性結(jié)石治療技術(shù)，主要利用超聲波在體外將腎及輸尿管結(jié)石粉碎，然后再將讓結(jié)石隨尿液自然排出體外。體外沖擊波碎石術(shù)操作較為簡單，且手術(shù)過程中無需麻醉，但實(shí)際碎石效果會(huì)受到結(jié)石形態(tài)、位置影響。在遇到部分大型結(jié)石時(shí)，沖擊后可能沒有充分空間擴(kuò)散，會(huì)影響結(jié)石進(jìn)一步粉碎[9]。對于輸尿管下段結(jié)石，手術(shù)過程中難以通過B超進(jìn)行準(zhǔn)確定位，再加上輸尿管下段管腔相對狹窄，空間間隙較小，會(huì)影響實(shí)際粉碎效果[10]。然而鈥激光碎石術(shù)能夠在一定程度上彌補(bǔ)體外沖擊波碎石術(shù)的短板。

本研究中，研究組一次碎石成功率與結(jié)石排凈率均要高于對照組（P＜0.05），與陳忠銘等報(bào)道結(jié)果一致[11]。說明鈥激光碎石術(shù)在治療輸尿管結(jié)石方面能夠獲得更好的碎石效果。相對于體外沖擊波碎石術(shù)而言，鈥激光碎石術(shù)借助輸尿管鏡能夠準(zhǔn)確定位病灶，然后進(jìn)行針對性處理。鈥激光碎石術(shù)以人體自然腔道為操作通道，可在輸尿管鏡支持直視下操作，手術(shù)視野清晰，手術(shù)失誤風(fēng)險(xiǎn)較小[12]。對于大型結(jié)石以及輸尿管中下段結(jié)石，鈥激光碎石術(shù)具有明顯優(yōu)勢。鈥激光為脈沖式發(fā)射激光，對于所有成分，包括堅(jiān)硬的胱氨酸結(jié)石均能夠?qū)⑵鋸氐追鬯閇13]。對于中下段輸尿管周圍肉芽組織包裹的結(jié)石與周圍輸尿管粘連的結(jié)石清除效果較優(yōu)，且鈥激光具有凝固凝血功能，術(shù)中出血較少。鈥激光可加速局部空泡形成，可實(shí)現(xiàn)纖維與結(jié)石之間的連接水汽化，且鈥激光脈沖發(fā)射時(shí)間短于組織熱傳導(dǎo)時(shí)間，不會(huì)對病灶周圍肌肉組織及神經(jīng)造成損傷[14]。研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種術(shù)式整體預(yù)后較為理想。需要注意的是術(shù)后48h，兩組BCS評分均上升，但研究組水平低于對照組（P＜0.05），說明鈥激光碎石術(shù)術(shù)后舒適度及疼痛程度要遜于體外沖擊波碎石術(shù)，這主要是由于體外沖擊波碎石術(shù)屬于無創(chuàng)治療，較少產(chǎn)生嚴(yán)重副損傷，術(shù)后恢復(fù)更快，患者術(shù)后幾乎不會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛癥狀[15]。

綜上所述，鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石均能夠獲得較好的效果，但鈥激光碎石術(shù)更具優(yōu)勢，清除結(jié)石更為徹底，一次碎石成功率與結(jié)石排凈率均要高于體外沖擊波碎石術(shù)。但由于鈥激光碎石術(shù)手術(shù)會(huì)產(chǎn)生一定創(chuàng)傷，術(shù)后舒適度情況不如體外沖擊波碎石術(shù)。