超前鎮(zhèn)痛在骨折病患中的應(yīng)用

余湛，黃標(biāo)新，周少鳳

廣東省汕頭市濠江區(qū)新圣骨科醫(yī)院，廣東 汕頭 515000

0 引言

麻醉治療學(xué)是一種研究臨床麻醉治療，重癥監(jiān)測(cè)與診斷以及疼痛治療的科學(xué)技術(shù)，一般多在手術(shù)及搶救過程中應(yīng)用。術(shù)后痛感指因術(shù)后部位及周圍組織術(shù)后傷口所產(chǎn)生的發(fā)炎反應(yīng)，分為傷口劇痛刺激、非劇痛刺激以及炎癥部位的自發(fā)性痛感[1]。疼痛貫穿整個(gè)創(chuàng)傷，而醫(yī)護(hù)人員的工作重心一般放在患者術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛上，患者的術(shù)前疼痛往往被忽視。對(duì)于需要手術(shù)治療的骨折病患，為避免創(chuàng)傷后組織水腫期，一般需要3～5d完成相關(guān)檢查和術(shù)前評(píng)估[2]。對(duì)病患疼痛的管理大多由臨床科的醫(yī)師在接到病患報(bào)告后給予鎮(zhèn)痛劑，但臨床科室術(shù)前鎮(zhèn)痛選擇相對(duì)有限，缺乏疼痛評(píng)估、監(jiān)控和管理，不能讓病患在持續(xù)穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛過程中進(jìn)行術(shù)前治療，疼痛將會(huì)對(duì)病患手術(shù)效果產(chǎn)生一定影響[3]。鑒于麻醉科常常忽視對(duì)病患的術(shù)前鎮(zhèn)痛管理，本文選取濠江新圣骨科醫(yī)院于2020年9月-2021年12月收治的120例四肢長(zhǎng)骨骨折病患進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用研究，為患者今后的臨床治療提供參考依據(jù)，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2020年9月-2021年12月所收治的120例人體四肢長(zhǎng)骨骨折病例，采用隨機(jī)數(shù)值表法平分為S組（舒芬太尼組），N組（納布啡組），SN組（舒芬太尼+納布啡組）、C組（塞來昔布組），各30例。其中S組男18例，女12例；年齡56～73歲，平均（61.42±3.57）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.1±3.0）kg/m2；骨折部位：上肢骨折17例，下肢骨折13例。N組男17例，女13例；年齡53～72歲，平均（61.58±4.02）歲；BMI（23.6±2.8）kg/m2；骨折部位：上肢骨折16例，下肢骨折14例。SN組男16例，女14例；年齡51～70歲，平均（61.11±3.17）歲；BMI（23.9±3.1）kg/m2；骨折部位：上肢骨折15例，下肢骨折15例。C組男15例，女15例；年齡54～75歲，平均（61.77±3.94）歲；BMI（24.2±3.3）kg/m2；骨折部位：上肢骨折18例，下肢骨折12例。以上基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合人體四肢長(zhǎng)骨（包含股骨、肱骨、尺橈骨、脛腓骨）閉合骨折且需要擇期手術(shù)治療的病患；②體重指數(shù)：20～25kg/m2；③傷后疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）大于3分；④患者對(duì)本研究知情并同意，并簽訂同意書；⑤已經(jīng)本院倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重四肢畸形病患；②患有其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾??；③中途退出和嚴(yán)重不耐受的病患；④伴有其他部位骨折。

1.2 治療方法

病人入院后，依據(jù)病人身體狀況、骨骼和關(guān)節(jié)的破壞類型、肢體皮膚、軟組織損傷程度，予以適當(dāng)處置，并選定手術(shù)時(shí)間和手術(shù)方法，麻醉方式采取硬膜外聯(lián)合麻醉。以下各組在用藥后NRS＞3分的，給予曲馬多100mg單次肌注鎮(zhèn)痛。

1.2.1 舒芬太尼組

用標(biāo)準(zhǔn)配方舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字Z2 002706；生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）100μg+托烷司瓊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20052477，生產(chǎn)廠家：山東濰坊制藥廠有限公司）5mg+生理鹽水100mL，給藥方式PCIA，首次劑量3mL，維持量按2mL/h，必要時(shí)單次按壓加藥量為1.5mL（最小時(shí)間間隔15min）。

1.2.2 納布啡組

使用納布啡（國(guó)藥準(zhǔn)字H20 130127；生產(chǎn)廠家:宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）80mg+托烷司瓊5mg+NS至100mL，給藥方式PCIA，給藥方式PCIA，首次劑量3mL，維持量按2mL/h，必要時(shí)單次按壓加藥量為1.5mL（最小時(shí)間間隔15min）。

1.2.3 舒芬太尼+納布啡組

舒芬太尼100μg+納布啡60mg+托烷司瓊5mg+NS至100mL，給藥方式PCIA，給藥方式PCIA，首次劑量3mL，維持量按2mL/h，必要時(shí)單次按壓加藥量為1.5mL（最小時(shí)間間隔15min）。

1.2.4 塞來昔布組

應(yīng)用塞來昔布（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20 133228；生產(chǎn)廠家：江蘇正大清江制藥有限公司）防治急性疼痛的用量：第一次400mg，必要時(shí)再服200mg，以后每日二次，200mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)

①總體療效；②疼痛評(píng)分（NRS）、鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S）；③自控按壓泵次數(shù)以及記錄用藥48h內(nèi)追加曲馬多鎮(zhèn)痛的次數(shù)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

（1）疼痛評(píng)分：采用NRS評(píng)估患者用藥后12h、24h、48h痛楚情況。0分表明完全無痛，10分表明痛楚無法忍受；1～3分輕度痛楚，4～6分中等痛楚；7～10分重度痛楚。NRS≥7分可追加臨時(shí)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛方式為曲馬多針劑100mg肌肉注入；

（2）鎮(zhèn)靜評(píng)分：總包括10分，包括五級(jí)。0分為一級(jí)，10分為五級(jí)；完全清醒者為一級(jí)，對(duì)一般呼名的回答反映良好；對(duì)一般呼名的回答反映較遲鈍為二級(jí)；對(duì)一般呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)重復(fù)或大聲呼名有回答反映為三級(jí)；對(duì)重復(fù)的大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，但對(duì)輕拍肢體時(shí)有回答反射為四級(jí)；對(duì)拍肢體時(shí)無應(yīng)答反射，僅對(duì)損傷性刺激時(shí)有反射，對(duì)損傷性刺激時(shí)無反應(yīng)為五級(jí)。通常，治療時(shí)要求的鎮(zhèn)靜深度為三至四級(jí)；

（3）鎮(zhèn)痛藥物使用劑量：按照自控的止痛泵劑量，術(shù)后1h、8h、12h、24h、48h時(shí)的嗎啡劑量和術(shù)后48h追加的止痛時(shí)間、用量。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有資料數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 22.0軟件處理，分別采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)偏差（）、例數(shù)/百分率（n/%）來描述，并分別采用為t和卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，即表示結(jié)果存在明顯差異性。

2 結(jié)果

2.1 總體療效

SN組療效明顯優(yōu)于其他三組（P＜0.05），見表1。

表1 各組總體療效分析[n（%）]

2.2 疼痛評(píng)分

用藥后各組的NRS評(píng)分明顯低于用藥前，且SN組的用藥12h、24h、48hNRS評(píng)分明顯低于S、N和C組（P＜0.05），見表2。

表2 各組病患的NRS 評(píng)分分析（）

表2 各組病患的NRS 評(píng)分分析（）

2.3 鎮(zhèn)靜評(píng)分

用藥后各組的OAA/S評(píng)分明顯低于用藥前，且SN組的用藥12h、24h、48h OAA/S評(píng)分明顯低于S、N和C組，見表3。

表3 各組OAA/S 評(píng)分分析（）

表3 各組OAA/S 評(píng)分分析（）

2.4 鎮(zhèn)痛藥物使用劑量

SN組術(shù)后1h、8h、12h、24h、48h內(nèi)的生物堿嗎啡使用量和術(shù)后追加止痛時(shí)間、用量，均明顯低于其他3組（P＜0.05），見表4。

表4 各組鎮(zhèn)痛藥物使用劑量分析（）

表4 各組鎮(zhèn)痛藥物使用劑量分析（）

3 討論

超前止痛法是指在脊髓產(chǎn)生痛覺敏化以前先進(jìn)行鎮(zhèn)痛的方法，通過抑制外周損傷向中樞傳導(dǎo)的強(qiáng)烈反應(yīng)，減少疼痛[4]。超前止痛的定義產(chǎn)生于麻醉和疼痛診斷的諸文獻(xiàn)，隨著治療臨床、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的爭(zhēng)論與發(fā)展，其含義不斷變化，而這些變化也直接促使人們更深入地認(rèn)識(shí)術(shù)后急性疼痛發(fā)作的機(jī)制，促使疼痛治療觀點(diǎn)、方法發(fā)生重要改變。近年來，經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)和臨床觀察表明，當(dāng)組織受到破壞時(shí)，能形成末梢神經(jīng)和中樞神經(jīng)體系的敏化，使正常不致痛的體位產(chǎn)生劇痛，進(jìn)而對(duì)正常的疼痛形成了特異的疼痛反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛范圍擴(kuò)大，時(shí)間延長(zhǎng)。外傷和治療都可引起此現(xiàn)象。不過，若能在創(chuàng)傷刺激發(fā)生之前，預(yù)先給予減少疼痛傳導(dǎo)的處理方法，就能防止、減少以至消除疼痛，隨之因痛產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)-內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)大為減少，降低各種并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。這些做法，叫作“超前鎮(zhèn)痛”[5-6]。

由于外科手術(shù)而導(dǎo)致的術(shù)前疼和術(shù)后疼痛，特別是術(shù)后疼痛，嚴(yán)重危及病人生命安全和術(shù)后機(jī)能康復(fù)。一般來說，外科手術(shù)后所引起的病痛表現(xiàn)為病理性疼痛，包括神經(jīng)麻痹痛和炎性細(xì)胞痛，但多以炎性細(xì)胞痛為主[5]。不管哪種疼痛，醫(yī)生一般都會(huì)通過神經(jīng)敏感化和外周敏感化機(jī)制，解釋對(duì)病人的傷害性沖擊[7-8]。痛感通常為傷害性沖擊所致，刺激作用可來源于外部。如外物沖擊透過游離神經(jīng)末梢或經(jīng)特殊的中樞神經(jīng)通絡(luò)傳到腦部，而刺激作用經(jīng)臟腑精神的傳入局部上傳。另外對(duì)于未成年人，痛感還常由心理所致，并無明顯直接的物質(zhì)引起。一般來說，疼痛易受注意、暗示和期待等心情的影響；一個(gè)人的既往經(jīng)歷和當(dāng)時(shí)的情境均給疼痛帶來很大變化[9]。超前止痛需要確保所有的神經(jīng)阻滯都維持在對(duì)周圍發(fā)炎組織的侵害性影響減小到可以形成中心敏感性化的影響程度以內(nèi)，而且對(duì)炎性因子的有效控制也要涵蓋在術(shù)后的炎性反射階段，因?yàn)橐坏┰谛g(shù)后的炎性反射階段中止了治療，那么中心敏感化不能再次被有效控制，達(dá)不到止痛和超前鎮(zhèn)痛的功效。而避免中樞敏感化最關(guān)鍵的辦法就是降低外周敏感化的形成，這在極大程度上依賴于對(duì)末梢神經(jīng)活動(dòng)的阻滯，因而應(yīng)該避免后角喚起性，使脊髓避免造成受損的“記憶”問題痕跡[10]。本研究采用了舒芬太尼、納布啡、舒芬太尼+納布啡、塞來昔布的對(duì)照；用藥后SN組效果顯著高于另外三組（P＜0.05）；服藥后各組的NRS評(píng)分都明確小于服藥前，且SN組的服藥12h、24h、48h NRS評(píng)分都明確小于S、N和C組（P＜0.05）；服藥后各組的OAA/S評(píng)分都明確小于服藥前，且SN組的服藥12h、24h、48h OAA/S評(píng)分都明確小于S、N和C組（P＜0.05）；服藥后SN組術(shù)后1h、8h、12h、24h、48h時(shí)的生物堿嗎啡使用率和術(shù)后追加鎮(zhèn)痛時(shí)間、用量都明確小于另外三組（P＜0.05）。

綜上所述，超前鎮(zhèn)痛對(duì)于骨折術(shù)后止痛效果明顯，能降低術(shù)后止痛藥劑量及不良反應(yīng)，降低由于外傷形成炎癥因子對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的危害，采取舒芬太尼聯(lián)合納布啡用于骨折手術(shù)效果更佳，值得推廣。