平妍
北京市朝陽區(qū)左家莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 藥房,北京 100027
中成藥主要是在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下,以中藥材作為制備原料,根據(jù)處方配伍、劑量、生產(chǎn)工藝將其制成片劑、膠囊、顆粒等一定劑型的藥物[1]。近年隨著中醫(yī)藥治療不斷推廣,中成藥因具有治療效果確切、攜帶方便、服用簡單等優(yōu)點,而備受患者所歡迎,臨床應(yīng)用廣泛[2]。然而,由于與化學(xué)藥物不同,中成藥在使用過程中需根據(jù)患者實際病情,辨證用藥,只有藥證相合才能發(fā)揮其療效。但有研究[3-4]指出,在臨床實踐中,部分西醫(yī)師缺乏中醫(yī)藥理論基礎(chǔ),不辨證就開具中成藥,不合理用藥現(xiàn)象較為普遍,對病人診療及其健康造成一定隱患,應(yīng)引起重視,及時糾正,促使藥物能夠更有效、安全地為病人服務(wù)。鑒于此,本研究回顧性分析2021年1~12月本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診中成藥使用情況,了解本院對中成藥的用藥規(guī)律、特點,為加強中成藥合理用藥管理提供參考。
采用分層隨機抽簽法隨機選擇2021年1~12月本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每個月20個工作日(每個工作日抽取5張?zhí)幏剑┕?400張門診處方進行研究,數(shù)據(jù)均來源于本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的HIS系統(tǒng)。納入標(biāo)準(zhǔn):①處方來源門診科室;②處方上資料填寫完整;③符合《處方管理辦法》中的相關(guān)要求,為有效處方。排除標(biāo)準(zhǔn):①住院處方;②臨床診斷不明確。
1.2.1 統(tǒng)計中成藥處方數(shù)量
將納入研究的2400張門診處方進行整理,記錄總處方數(shù),處方用藥品種及其數(shù)量。將處方中含有≥1種中成藥的評定為中成藥處方。記錄開具中成藥處方的醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別。
1.2.2 用藥合理分析
按照《中國藥典(2015)》《處方管理辦法》《處方點評管理規(guī)范》《中成藥臨床使用原則》以及藥物說明書等資料,分析中成藥處方中中成藥應(yīng)用的合理性。
①計算本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中成藥使用情況及開具處方醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別;②記錄本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開具中成藥處方存有的不合理用藥情況及其具體表現(xiàn);③比較不合理用藥處方門診科室分布情況。
用Excel 2013軟件整理收集的數(shù)據(jù),采用SPSS 22.0軟件,計數(shù)資料以百分比描述,行χ2檢驗,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
抽取的2400張門診處方中,有1376張為中成藥處方,占57.33%(1376/2400)。1376張中成藥處方中,由中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)生開具的占17.51%(241/1376),由西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的占82.49%(1135/1376)。
經(jīng)處方點評發(fā)現(xiàn)不合理處方有201張,占14.61%(201/1376),其不合理用藥表現(xiàn)為:未辨證用藥37.81%(76/201)、重復(fù)開具同類功效的藥物24.38%(49/201)、用法用量超說明書20.90%(42/201)、無理由使用超過7d用量8.96%(18/201)、配伍不合理7.96%(16/201),見表1。
在科室分布方面,未辨證用藥、無理由使用超過7d用量不合理現(xiàn)象占比比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中內(nèi)科、兒科未辨證用藥占比分別為41.46%、45.57%,外科無理由使用超過7d用量占比較高(38.89%),見表2。
表2 中成藥不合理用藥在門診科室分布情況[n(%)]
在此次調(diào)查抽取的2400張門診處方中,有1376張為中成藥處方,占57.33%,提示本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診中成藥使用量相對較大,這主要是近年社會老齡化進程加劇,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診對象大部分為老年人、慢性病患者,其為了用藥方便,通常會首選中成藥[5]。另門診就診患者中部分是兒童,年齡偏小,中成藥服用方便,藥性比較溫和,兒童接受度較高,故門診兒科醫(yī)生通常會選擇中成藥治療,故本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中成藥使用份額高。與此同時,此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具中成藥處方占比極高,為82.49%。與二三級醫(yī)院不同,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以全科醫(yī)療為主,故其社區(qū)門診醫(yī)生大多數(shù)是全科醫(yī)師,而且以西醫(yī)全科醫(yī)師為主,故其開具的處方比例高。這也需引起注意,西醫(yī)師對中醫(yī)藥理論未經(jīng)過系統(tǒng)全面的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),其辨證論治經(jīng)驗較少,容易將某一中成藥的治療作用與西醫(yī)某些疾病劃上等號用藥治療,這極易引起不合理用藥現(xiàn)象,對患者健康造成威脅[6]。
1376張中成藥處方經(jīng)處方點評發(fā)現(xiàn)不合理處方有201張,占14.61%,具體表現(xiàn)為:未辨證用藥37.81%、重復(fù)開具同類功效的藥物24.38%、用法用量超說明書20.90%、無理由使用超過7d用量8.96%、配伍不合理7.96%。例如,①未辨證用藥:有的處方診斷“感冒”,處方中開具銀花感冒口服液。中醫(yī)對感冒分為風(fēng)熱證、風(fēng)寒證、氣虛證、暑濕證4個證型,而銀花感冒口服液只適用于風(fēng)熱感冒,但有的處方未辨證直接使用,若病人為風(fēng)寒感冒,其使用該藥后不僅得不到有效治療,還會耽誤治療,或加重病情[7]。②重復(fù)開具同類功效的藥物:丹參注射液、血塞通注射液均有活血化瘀的作用,其功效類似,一般選其一用藥治療即可。③用法用量超說明書:一個兒科處方中,患兒3歲蒲地藍(lán)消炎口服液,5mL/次,tid,該藥說明書規(guī)定成年人每次10mL,3次/日,由于其不是兒童專用治療藥物,根據(jù)小兒中成藥使用原則3~5歲患兒服用1/3成年人份量,由此可見該處方超劑量服用。蒲地藍(lán)消炎口服液中的苦地丁有小毒,兒童不宜超劑量用藥[8]。④無理由使用超過7d用量:處方用藥時間一般不超過7d,但有的處方醫(yī)師未做特殊說明開具10d,甚至是14d的用量,如治療痹痛的風(fēng)濕骨痛膠囊,此藥含有草烏、川烏,長時間用藥有潛在中毒風(fēng)險。⑤配伍不合理:主要表現(xiàn)為中西藥配伍不合理,如中成藥消渴丸,其含有格列本脲成分,部分醫(yī)師將消渴丸與格列齊特配伍治療,有可能會引起低血糖反應(yīng)[9]。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)科、兒科未辨證用藥占比較高(分別為41.46%、45.57%),外科無理由使用超過7d用量占比較高(38.89%),這可能與本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診內(nèi)科、兒科疾病有關(guān),另外科疾病療程較長,使其超療程用藥現(xiàn)象較為明顯。
造成社區(qū)門診中成藥不合理用藥的原因,主要是:①門診西醫(yī)全科醫(yī)師缺乏系統(tǒng)化的中醫(yī)藥知識,而且在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中成藥是歸西藥房管理,其調(diào)配、處方審核、發(fā)放藥物均由西藥師負(fù)責(zé),其對中藥知識掌握程度相對不高,不能很好發(fā)揮處方審核、用藥安全指導(dǎo)的效果,難以及時阻止不合理用藥事件發(fā)生。②在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中,中醫(yī)師所占比例較小,質(zhì)控、藥事管理方面以西醫(yī)專業(yè)的醫(yī)護人員為主,這就會造成中藥科學(xué)、合理使用管理方面有所欠缺[10]。③與西藥相比,大部分中成藥說明書的禁忌證均為“不明確”,這存有一定的隱患。④受廣告、傳統(tǒng)觀念等因素影響,部分患者對中成藥產(chǎn)生誤區(qū),認(rèn)為中成藥藥性溫和,副作用少,在就診時會直接要求醫(yī)師開具中成藥治療和長期用藥以調(diào)理身體。
鑒于此,提出幾點建議以改善不合理用藥現(xiàn)象,第一,加強社區(qū)醫(yī)護人員、藥師關(guān)于中成藥合理使用的培訓(xùn):管理者每月組織西醫(yī)師、西藥師開展中醫(yī)藥理論學(xué)習(xí),包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)等,使其重視辨證用藥,并進行考核,將考核成績與工作人員的績效掛鉤,提高其學(xué)習(xí)積極性。同時,讓臨床醫(yī)師參與處方點評工作,讓其能夠更為充分了解處方規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容。第二,加強中藥師隊伍建設(shè),不斷提高中藥師的專業(yè)水平,充分發(fā)揮中藥師在中藥處方審核中的作用,及時發(fā)現(xiàn)問題并解決,提高中成藥合理用藥率。第三,加強臨床醫(yī)師與藥師的有效溝通:借助微信等工具,加強醫(yī)師與藥師的溝通,藥師及時將藥房藥物的相關(guān)信息及中成藥的新知識通過微信傳至臨床科室,便于臨床醫(yī)師及時了解藥物信息,為合理用藥提供支持。
綜上所述,本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中成藥使用頻率高,但其不合理應(yīng)用現(xiàn)象也較為明顯,故應(yīng)加強西醫(yī)師、西藥師合理應(yīng)用中成藥的知識培訓(xùn),促進合理用藥。