譫妄風險評估下分層護理對重度顱腦損傷術后患者機械通氣時間及APACHEⅡ評分的影響

劉 靜

（鄭州市第六人民醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450000）

重度顱腦損傷（Severe traumatic brain injury，STBI）是常見腦外傷類型之一，與交通事故、高處跌落、腦血管意外等有關，病情發(fā)展快、治療難度大、致殘致死率高，嚴重危害患者身心健康。而譫妄作為一種精神紊亂綜合征，在ICU 患者中有較高發(fā)生風險，可導致病死率、醫(yī)療費用增加等一系列不良結(jié)局。故治療過程中，臨床應采取科學護理方案，以預防并發(fā)癥，改善預后[1]。現(xiàn)階段國內(nèi)對ICU 患者譫妄干預大多集中于集束化護理、?？谱o理、強化護理研究，而對譫妄風險評估下分層護理相關研究較少[2]。基于此本研究選取我院86例STBI 術后患者，旨在探討譫妄風險評估下分層護理對其譫妄風險及病情程度的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取 2018年1 月至 2019年 12 月我院 86例STBI 術后患者，其中 2018年1 月至 12月的 43例為常規(guī)組，2019年 1 月至 12 月的 43例為分層組。常規(guī)組男28例，女15例，年齡27～52歲，平均（39.42±6.13）歲，受傷原因：32例交通事故傷，7例高空墜落傷，4例擊打傷；分層組男30例，女 13例，年齡 28～53 歲，平均（40.67±6.04）歲，受傷原因：30例交通事故傷，11例高空墜落傷，2例擊打傷。2 組一般資料均衡可比（P>0.05）。

1.2 選取標準：納入標準：顱腦MRI 或CT 檢查明確為 STBI，受傷距就診時間≤8h，GCS 評分≤8 分；符合開顱手術指正，術后生命體征穩(wěn)定，ICU 住院時間≥1d；家屬知情本研究，簽署同意書。排除標準：神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦部創(chuàng)傷史；受傷前心、腎、肝、肺嚴重功能不全；已出現(xiàn)休克者、過敏體質(zhì)者、凝血功能障礙者、雙側(cè)瞳孔固定且散大者；血栓性靜脈炎、精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組：給予常規(guī)護理，包括生命體征監(jiān)測、并發(fā)癥預防、用藥管理等。

1.3.2 分層組：于常規(guī)組基礎上加用譫妄風險策略下分層護理干預，建立多學科護理小組：由營養(yǎng)師、?？谱o士、藥師、主治醫(yī)師等組成多學科護理小組，組織學習譫妄有關知識、與意識患者交流技巧、有關量表評定方法等，并結(jié)合臨床護理數(shù)據(jù)制定護理方案。評估：入院1d 內(nèi)以急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分預測譫妄風險，依照APACHEⅡ評分結(jié)果分為高風險、中風險、低風險者。人員配備：由1級、3級護士負責高風險患者，護患比2∶1；而中風險患者、低風險患者分別由2級護士負責、3級護士負責，護患比依次為 1∶1、1∶2，同時每8、24、48h 動態(tài)預測高、中、低風險患者譫妄風險，以科學配備護理人員。定向溝通：低、中、高風險患者每8、6、4h 進行1 次溝通，內(nèi)容涵蓋時間、地點、患者姓名、疾病情況，提高患者對周圍環(huán)境感知，同時增加巡視，1 次/2h，協(xié)助活動受限者翻身。分型干預：興奮型患者：應用鎮(zhèn)靜藥物，確保夜間睡眠；抑郁型患者：及時進行心理疏導，另外給予睡眠干預，縮短日間睡眠時間，并降低夜間監(jiān)護儀音量，噪音控制在夜間＜20dB、日間＜45dB。

1.4 觀察指標：比較2 組住ICU 時間、機械通氣時間及譫妄發(fā)生情況。比較2 組APACHEⅡ評分，內(nèi)容涵蓋年齡（0～6 分）、慢性健康（2～5 分）、急性生理學評分（0～60 分），總分 2～71 分，評分越高，提示病情越重，死亡風險越高。2 組家屬滿意度以ICU 病人譫妄預防滿意度問卷評定，內(nèi)容包括護理干預方法、護理人員技能、服務態(tài)度、干預效果等，總分0～100 分，根據(jù)問卷評分分為滿意（＞85 分）、比較滿意（70～85 分）、不滿意（＜70 分），滿意、比較滿意計入總滿意度。

1.5 統(tǒng)計學方法：運用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用 LSD-t 檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 預后情況：分層組住 ICU 時間為（9.46±1.35）d，機械通氣時間為（7.89±1.17）d，譫妄發(fā)生 6例；常規(guī)組住ICU 時間為（13.94±2.23）d，機械通氣時間為（9.72±1.48）d，譫妄發(fā)生 15例，分層組住 ICU 時間、機械通氣時間短于常規(guī)組，譫妄發(fā)生率13.95%低于常規(guī)組34.88%（P<0.05）。

2.2 APACHEⅡ評分：干預前2 組APACHEⅡ評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后2 組APACHEⅡ評分降低，且分層組低于常規(guī)組（P<0.05），詳見表 1。

表1 2 組干預前后APACHEⅡ評分對比 （）

表1 2 組干預前后APACHEⅡ評分對比 （）

組別 n 干預前 干預后 t 值 P 值分層組 43 23.43±3.28 12.08±2.25 18.712 ＜0.001常規(guī)組 43 22.67±3.14 16.47±2.56 10.035 ＜0.001 t 值 1.098 8.446 P 值 0.276 ＜0.001

2.3 滿意度：分層組滿意度95.35%，高于常規(guī)組79.07%（t=5.108，P=0.024），詳見表 2。

表2 2 組滿意度對比 [n（%）]

3 討論

譫妄為以睡眠周期紊亂、定向障礙、意識缺陷為主要特點的臨床綜合征，流行病學顯示，ICU 患者發(fā)生譫妄概率為60%～80%，而在老年患者中譫妄發(fā)生風險可超過80%，另外譫妄患者40%以上可能發(fā)生慢性腦綜合征，其持續(xù)1d 會增加10%左右病死率，嚴重危害患者身心健康[3]。因此臨床應盡早識別譫妄，并采取有效干預措施，以預防譫妄發(fā)生，改善預后。

分層護理是一種新型護理，根據(jù)職級、護理經(jīng)驗等對臨床護士實施層級劃分，有利于實現(xiàn)層級護士間優(yōu)勢互補、互相促進，避免護理疏漏，提高護理質(zhì)量[4]。而譫妄風險評估下分層護理以患者心率、動脈血pH、平均動脈壓、體溫、呼吸頻率、動脈氧分壓等作為參考，綜合評估患者現(xiàn)階段譫妄風險程度，并進行分級，配以對應級別護理干預，可顯著提升護理效果，預防譫妄發(fā)生。朱虹等[5]研究指出，譫妄風險評估策略下護理應用于ICU 患者可顯有效縮短機械通氣時間，減少譫妄發(fā)生，提高護理滿意度。本研究結(jié)果顯示，分層組譫妄發(fā)生率13.95%低于常規(guī)組34.88%，家屬滿意度95.35%高于常規(guī)組79.07%，機械通氣時間及住ICU 時間短于常規(guī)組，干預后APACHEⅡ評分低于常規(guī)組，可見譫妄風險評估下分層護理有利于預防STBI 患者術后譫妄發(fā)生，減輕病情，促進恢復，增強滿意度。分析原因在于，本研究以APACHEⅡ量表預測譫妄風險，將患者分低、中、高3個等級，并予以不同護患比、層級護士配置，可為患者提供更加精細化、個體化護理服務，從而能全面改善護理質(zhì)量，另外通過定向溝通、增強巡視等，可幫助患者感知周圍環(huán)境，維持充足睡眠，有助于預防譫妄發(fā)生，控制病情，促進恢復[6]。

綜上所述，STBI 術后患者應用譫妄風險評估下分層護理能降低譫妄發(fā)生風險，緩解病情，加速恢復，提高護理滿意度。