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    Delta椎板間內(nèi)鏡技術(shù)與開(kāi)放經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎失穩(wěn)的對(duì)比研究

    2022-04-13 04:08:36劉鏐谷艷超李瑩
    骨科 2022年2期
    關(guān)鍵詞:椎間隙椎板椎間

    劉鏐 谷艷超 李瑩

    近年來(lái)腰椎失穩(wěn)的確診率逐年上升,雖大部分病人通過(guò)非手術(shù)治療可控制癥狀,但超過(guò)15%的病人仍有手術(shù)必要性[1-2]。經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是一種國(guó)際上認(rèn)可的腰椎減壓融合術(shù)式,在腰椎失穩(wěn)治療方面的優(yōu)勢(shì)明顯高于單純開(kāi)放后路腰椎椎體間植骨融合手術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)。近年來(lái)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)蓬勃發(fā)展,臨床適應(yīng)證越來(lái)越廣,Delta椎板間內(nèi)鏡系統(tǒng)(iLESSYS Delta)因其較大的視野和接近TLIF 規(guī)格的配套手術(shù)器械,鏡下工作效率大大提高,為腰椎失穩(wěn)的治療提供了另一種治療選擇。本研究是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,通過(guò)比較Delta 內(nèi)鏡技術(shù)與開(kāi)放TLIF 治療單節(jié)段腰椎失穩(wěn)病人的手術(shù)指標(biāo)及隨訪指標(biāo),探討該技術(shù)治療單節(jié)段腰椎失穩(wěn)的安全性和臨床療效。

    資料與方法

    一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為單節(jié)段腰椎失穩(wěn)的病人,即腰椎過(guò)伸過(guò)屈位上下椎體的位移≥4 mm,相鄰椎體上下終板間的角度≥10°;②臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛、大腿后側(cè)和(或)下肢放射性疼痛,同時(shí)伴神經(jīng)支配區(qū)域麻木、乏力等癥狀,部分存在間歇性跛行表現(xiàn);③病史超過(guò)3個(gè)月,經(jīng)系統(tǒng)保守治療效果不佳。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①Ⅱ度及以上滑脫;②重度腰椎椎管狹窄;③嚴(yán)重內(nèi)科相關(guān)疾病,伴有呼吸道通氣障礙、惡性高血壓,無(wú)法耐受麻醉者;④潛在周?chē)窠?jīng)病變者;⑤術(shù)前影像學(xué)提示存在腰椎椎間感染及存在椎管占位性病變可能;⑥既往腰椎責(zé)任節(jié)段手術(shù)史者;⑦依從性差者。

    二、一般資料

    選取我院2018年3月至2021年3月收治的單節(jié)段腰椎失穩(wěn)需要手術(shù)治療的病人,通過(guò)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取80 例,按照簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,內(nèi)鏡組男16 例,女24 例,年齡為(52.31±11.82)歲(31~69 歲),L3/46 例,L4/516 例,L5/S118 例;開(kāi)放組男17 例,女23 例,年齡為(53.12±9.81)歲(29~67 歲),L3/45例,L4/518例,L5/S117例。兩組病人的一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò),并與病人簽訂知情同意書(shū)。

    三、手術(shù)器械

    內(nèi)鏡組采用德國(guó)Joimax 公司iLESSYS?Delta 內(nèi)鏡系統(tǒng),上海銳植醫(yī)療器械有限公司可撐開(kāi)椎間融合器和經(jīng)皮螺釘系統(tǒng),美國(guó)Elliquence 公司Bipolar system 雙極射頻手術(shù)刀頭,Joimax 公司鏡下電動(dòng)磨鉆動(dòng)力系統(tǒng)。開(kāi)放組采用上海銳植醫(yī)療器械有限公司腰椎后路內(nèi)固定系統(tǒng)。

    四、手術(shù)方法

    所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。病人麻醉滿意后取俯臥位,常規(guī)消毒鋪巾。

    (一)內(nèi)鏡組

    皮膚標(biāo)記定位施術(shù)節(jié)段及上下椎弓根投影。18G 穿刺針經(jīng)皮穿刺定位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙,術(shù)中透視確認(rèn)后,穿刺點(diǎn)切開(kāi)約10 mm皮膚切口,經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲并逐級(jí)擴(kuò)張,透視確認(rèn)位置合適后放入Delta工作通道。鏡下分離辨識(shí)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及椎板組織。根據(jù)Delta 工作鞘設(shè)計(jì)特性,鞘葉面不進(jìn)入椎管,鏡下環(huán)鋸切除相應(yīng)骨組織留備植骨,依次切除上位椎板下緣、下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣直至下位椎板上緣。上下界限為黃韌帶起止點(diǎn),內(nèi)側(cè)棘突根部視椎管狹窄程度酌情環(huán)切。穿過(guò)黃韌帶,神經(jīng)剝離匙剝離松解硬膜囊及神經(jīng)根。切開(kāi)纖維環(huán),摘除髓核。Joimax 鏡下鉸刀鉸除盤(pán)內(nèi)殘余髓核及終板。鏡下終板刮匙和拖鉤進(jìn)一步清除終板軟骨,觀察椎體終板植骨床,在確保不破壞皮質(zhì)骨基礎(chǔ)上呈微滲血狀態(tài)。將植骨漏斗置入椎間,透視確認(rèn)深度,打壓植骨。鏡下觀察植骨情況后,經(jīng)工作通道打入22~26號(hào)可撐開(kāi)椎間融合器,逐步撐開(kāi)融合器至無(wú)法旋轉(zhuǎn)。再次鏡下探查椎管,清理殘余組織碎屑和髓核組織,同時(shí)探查椎間孔入口、椎管和椎弓根內(nèi)壁。停水觀察椎管內(nèi)滲血情況,如有活動(dòng)性滲血應(yīng)及時(shí)凝止?!癈”型臂X 線機(jī)透視監(jiān)控下,完成經(jīng)皮椎弓根穿刺,置入導(dǎo)絲,切皮,沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張,擰入經(jīng)皮椎弓根螺釘(螺釘規(guī)格應(yīng)術(shù)前規(guī)劃中測(cè)量確定),穿入連接桿,加壓鎖定,斷尾,完成經(jīng)皮椎弓根螺釘置入。切口處分別對(duì)深筋膜和皮膚各予一針縫合,無(wú)菌敷料粘貼覆蓋。

    (二)開(kāi)放組

    切開(kāi)皮膚及皮下組織,剝離責(zé)任節(jié)段,“C”型臂X線機(jī)輔助下置入椎弓根螺釘系統(tǒng),采用TLIF方式顯露椎管,咬除癥狀側(cè)上位椎板下緣、下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣直至下位椎板上緣,暴露黃韌帶起止點(diǎn),探查、松解神經(jīng)組織并摘除突出髓核,直視下處理椎間隙同時(shí)置入融合器,再次椎管內(nèi)探查、清理,置入硅膠引流管,關(guān)閉縫合創(chuàng)面。

    術(shù)后常規(guī)予以抗炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛對(duì)癥治療。內(nèi)鏡組不常規(guī)放置引流,開(kāi)放組引流小于50 mL時(shí)拔除引流管。臥床休息12~24 h后佩戴腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后有硬膜破裂的病人,常規(guī)抬高床尾,加壓包扎,防止顱內(nèi)感染,無(wú)特殊后佩戴腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后出現(xiàn)硬膜血腫應(yīng)及時(shí)復(fù)查并急診清除血腫。

    五、評(píng)價(jià)指標(biāo)

    記錄病人術(shù)前Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)、疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分、椎間隙高度(椎間隙前緣與后緣平均值)、椎管面積(MRI軸位最狹窄處硬膜囊橫截面積)、腰椎前凸角度(L1上終板與S1上終板的Cobb 角)[3]及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中硬膜破裂數(shù)、術(shù)后血腫數(shù)、平均住院日。分別記錄術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)病人VAS評(píng)分、ODI、椎間隙高度、椎管面積、腰椎前凸角度,及末次隨訪時(shí)椎體融合情況(椎間隙可見(jiàn)連續(xù)骨小梁形成或手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度小于4°)[4-5]。

    六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(IBM 公司,美國(guó))。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,資料呈正態(tài)分布時(shí),兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);資料非正態(tài)分布時(shí),采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    所有病人均順利完成手術(shù),無(wú)術(shù)中改變手術(shù)方式病例。與開(kāi)放組比較,內(nèi)鏡組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口長(zhǎng)度短、住院時(shí)間短,組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。術(shù)中開(kāi)放組發(fā)生1 例硬膜破裂(2.5%),術(shù)后行對(duì)癥處理后康復(fù)出院;兩組術(shù)后均未出現(xiàn)血腫病例。

    表1 兩組病人圍手術(shù)期資料對(duì)比

    病人術(shù)后隨訪(11.63±3.70)個(gè)月(6~18個(gè)月)。內(nèi)鏡組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的VAS評(píng)分顯著優(yōu)于開(kāi)放組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。兩組病人各階段的ODI、椎間隙高度、椎管面積、腰椎前凸角度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。末次隨訪時(shí),兩組病人椎間融合率均為100%,未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

    表2 兩組疼痛、功能及影像學(xué)指標(biāo)的對(duì)比(±s)

    表2 兩組疼痛、功能及影像學(xué)指標(biāo)的對(duì)比(±s)

    指標(biāo)VAS(分)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月末次隨訪ODI(%)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月末次隨訪椎間盤(pán)高度(mm)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月末次隨訪椎管面積(cm2)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月末次隨訪腰椎前凸角度(°)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月末次隨訪開(kāi)放組(40例)內(nèi)鏡組(40例)統(tǒng)計(jì)值P值6.43±1.65 3.68±1.03 2.96±1.65 1.26±0.59 6.63±1.23 2.36±1.02 2.01±1.12 1.23±0.66-0.552 3.297 3.314 0.454 0.459 0.023 0.014 0.693 51.16±11.56 30.24±9.68 24.68±7.89 15.89±8.26 50.32±12.59 29.36±10.54 23.45±9.56 16.56±7.64 0.128 0.114 0.109-0.101 0.325 0.478 0.494 0.503 9.75±0.26 9.35±0.87 9.61±0.97 9.61±0.76 9.56±0.72 9.34±0.77 9.53±0.86 9.62±0.47 0.902 0.918 0.911-0.976 0.712 0.679 0.696 0.586 1.48±0.11 1.96±0.55 1.96±0.85 1.97±0.13 1.46±0.44 1.95±0.68 1.96±0.22 1.96±0.99 1.121 1.118 1.109 1.097 0.672 0.718 0.726 0.743 41.98±9.49 52.03±9.98 53.01±10.68 53.32±11.01 43.11±8.56 51.75±10.03 52.43±11.21 53.16±12.06-3.991 3.864 3.768 3.646 0.325 0.412 0.436 0.513

    內(nèi)鏡組典型病例見(jiàn)圖1。

    圖1 病人,男,65歲,腰痛伴右下肢疼麻3個(gè)月,入院行Delta內(nèi)鏡下手術(shù)治療 a、b:iLESSYS-Delta技術(shù)術(shù)中操作圖;c:鏡下關(guān)節(jié)成形;d:減壓后神經(jīng)根已松弛;e、f:3個(gè)月后CT顯示椎間已融合;g、h:末次隨訪時(shí)MRI顯示椎間已融合

    討 論

    一、兩種術(shù)式各自的特點(diǎn)

    腰椎失穩(wěn)乃至滑脫,采用單純髓核摘除及椎管擴(kuò)大成形治療后仍存在頑固性腰背痛的風(fēng)險(xiǎn),且椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)率較高,故椎間融合應(yīng)為首選[6]。TLIF在減少神經(jīng)牽拉的基礎(chǔ)上,也盡可能地減少了對(duì)關(guān)節(jié)突的破壞,通過(guò)本研究結(jié)果可以看出,術(shù)后病人的椎間隙高度、椎管面積、腰椎前凸角及ODI指數(shù)都得到了有效改善,是一種可靠的減壓融合路徑。

    內(nèi)鏡組采用10~15 mm軟組織通道,鏡下操作方法和所用的器械規(guī)格十分接近傳統(tǒng)TLIF,從本研究數(shù)據(jù)和分析結(jié)果可以看出,內(nèi)鏡組術(shù)后椎間隙高度、椎管面積、腰椎前凸角及ODI 指數(shù)也都得到有效改善,具有與開(kāi)放TLIF 相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果。同時(shí),因微創(chuàng)手術(shù)對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)破壞較少,內(nèi)鏡組的傷口更小,在最初的3個(gè)月內(nèi)的VAS評(píng)分更低,住院時(shí)間更短,更加符合當(dāng)代快速康復(fù)外科(ERAS)的理念。從手術(shù)時(shí)間上看,內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),可能與整體手術(shù)操作不夠流暢有關(guān),伴隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,術(shù)者熟練度越來(lái)越高,以及配套新技術(shù)的不斷引入,手術(shù)時(shí)間將進(jìn)一步得到優(yōu)化。

    兩種術(shù)式皆能完成椎間的支撐穩(wěn)定,為后期融合創(chuàng)造條件。但內(nèi)鏡組是在1 cm 左右的手術(shù)切口下完成,避免了椎體附麗肌群的不必要?jiǎng)冸x,很好地保護(hù)了椎旁正常軟組織。同時(shí)由于其靈活、深入、清晰的鏡下水介質(zhì)視野,減少了為顯露而被迫咬除的椎板、關(guān)節(jié)突等骨性結(jié)構(gòu),降低了神經(jīng)組織的牽拉刺激風(fēng)險(xiǎn)。

    二、兩種術(shù)式的椎間融合率

    椎體融合術(shù)后椎間融合率是脊柱外科醫(yī)生一直關(guān)注的問(wèn)題[7],總結(jié)其影響因素是多方面的。就技術(shù)本身而言,如何誘導(dǎo)椎間成骨、維持椎間高度及穩(wěn)定十分重要[8],自體骨具有良好的骨小梁結(jié)構(gòu)和病人自身的骨生發(fā)活性物質(zhì),更有利于誘導(dǎo)椎間成骨;而椎間高度及其穩(wěn)定性除了需要充足的骨量,和Cage 大小、彈性模也有關(guān)[9]。開(kāi)放TLIF有充足的自體骨量,Cage 大小合適,彈性模量適中,因此,術(shù)后有良好的融合率。傳統(tǒng)的鏡下融合手術(shù)由于通道較小,自體骨的獲得量有限,只能通過(guò)同種異體骨作為補(bǔ)充,但同種異體骨剛性強(qiáng)度差且基本上未攜帶骨生發(fā)活性物質(zhì)(骨形態(tài)發(fā)生蛋白、骨生長(zhǎng)因子等)[10],對(duì)椎間血運(yùn)依賴較強(qiáng),自身吸收與成骨進(jìn)度難以把握,復(fù)合型重組人工骨、骨誘導(dǎo)制劑等雖具備一定生物活性優(yōu)勢(shì),但目前只能作為臨床植骨融合的補(bǔ)充[11]。本研究采用iLESSYS Delta技術(shù),術(shù)中椎板及關(guān)節(jié)突成形顯露而獲得的自體骨量遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)內(nèi)鏡,解決了既往鏡下手術(shù)取骨量不足的問(wèn)題;鏡下視野大、通道寬,接近傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的操作空間,使工作更高效[12]。目前適配的椎間處理工具,包括鏡下鉸刀、終板刮匙等,已能保證在內(nèi)鏡直視下完成椎體終板軟骨的刮除并觀察處理范圍,了解終板植骨床微滲血狀態(tài),從而為后期椎間融合提供良好條件。同時(shí),內(nèi)鏡組采用了可撐開(kāi)椎間融合器,可充分撐開(kāi)椎間隙,穩(wěn)定椎體、恢復(fù)椎間隙高度,具有與開(kāi)放TLIF相當(dāng)?shù)娜诤下?,融合效果滿意[13]。

    三、內(nèi)鏡組操作要點(diǎn)

    1.Delta 系統(tǒng)的早期設(shè)計(jì)思路部分借鑒了顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(MED)的設(shè)計(jì)原理,工作管葉片短平,初上手使用時(shí)由于管徑粗大損失了部分視野活動(dòng)的靈活性[14],同時(shí)由于欠平整的椎板-關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面對(duì)工作管操作的干擾,部分椎板及關(guān)節(jié)突表面需預(yù)處理,采用鏡下動(dòng)力打磨平整,需要一定耐心和精細(xì)操作[15]。

    2. Delta 系統(tǒng)鏡外環(huán)鋸直徑為12 mm,內(nèi)徑為10 mm[16],實(shí)施椎板及關(guān)節(jié)突骨處理效率增高,但伴隨而來(lái)的是過(guò)度環(huán)除可能導(dǎo)致的副損傷,尤其在處理下位椎體上關(guān)節(jié)突時(shí),應(yīng)注意避免損傷到峽部甚至椎弓根。

    3.考慮到對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的刺激,從技術(shù)設(shè)計(jì)上鏡體是不宜進(jìn)入椎管內(nèi)的,故在探查椎管和處理椎間隙時(shí)應(yīng)時(shí)刻注意操作深度,避免對(duì)神經(jīng)組織的過(guò)度擠壓和牽拉刺激[17]。

    四、本研究不足之處

    本研究證明了Delta 內(nèi)鏡技術(shù)具有與開(kāi)放TLIF相當(dāng)?shù)娜诤下?,但由于可撐開(kāi)椎間融合器采用平行撐開(kāi)模式,對(duì)于生理曲度較大、椎間前寬后窄、終板接觸不均勻的病人是否存在應(yīng)力偏移問(wèn)題?可撐開(kāi)椎間融合器一般為金屬材質(zhì),鋼度高而彈性模量小,是否會(huì)增加內(nèi)植物沉降風(fēng)險(xiǎn)?可撐開(kāi)融合器在撐開(kāi)后,裝置間可能出現(xiàn)空隙,是否影響融合?圍繞以上問(wèn)題,我們將進(jìn)一步作更加深入的臨床研究。

    iLESSYS Delta 技術(shù)治療腰椎失穩(wěn)具備與開(kāi)放TLIF相似的臨床療效和相當(dāng)?shù)娜诤下?,但前者更加微?chuàng),術(shù)后疼痛更輕,康復(fù)更快,值得推廣。

    聲明:本研究所有作者聲明,與文中涉及的相關(guān)品牌產(chǎn)品不存在利益沖突關(guān)系。

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