肝癌術(shù)后彌散性血管內(nèi)凝血患者的抗凝治療1例

蔡春花，林少娜，蔡秀梅，周銘欽，林瑞云

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 汕頭 515041）

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，起病較為隱襲，它以血小板和纖維蛋白原減少、血栓形成為主要特征。對(duì)于肝癌術(shù)后出現(xiàn)DIC，表現(xiàn)為凝血時(shí)間延長、纖維蛋白原減少、重度血小板減少及肺動(dòng)脈栓塞的患者，能否給予抗凝治療？如何抗凝？本文報(bào)告1例肝癌術(shù)后DIC患者的抗凝治療。

1 病例資料

患者男性，72歲，體質(zhì)量60 kg，既往體健，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位1周”于2021年8月10日入住汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院。入院后完善檢查：血常規(guī)及肝腎功能、凝血功能未見異常；肝穿刺活檢病理示肝細(xì)胞癌。排除禁忌癥后于2021年8月27日行肝癌手術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后第4天復(fù)查血常規(guī)未見異常，D二聚體定量2 648 ng/mL，患者無不適，未予預(yù)防性抗凝治療。術(shù)后1周血常規(guī)提示血小板52×109/L，予促血小板生成處理，但血小板仍進(jìn)行性下降。9月7日患者因氣促、血氧欠佳轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后急查D二聚體定量58 036 ng/mL，血?dú)夥治鲅醴謮?9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），凝血功能未見異常，血小板47×109/L，急查CT肺動(dòng)脈造影（computed tomographic pulmonary angiography， CTPA） 示 右上、右下肺動(dòng)脈血栓形成（圖1A，圖1B）；雙下肢血管超聲未見異常?；颊叽_診急性肺動(dòng)脈栓塞，予依諾肝素鈉（6 000 U/次，1次/12 h）抗凝治療，繼續(xù)予促血小板生成處理。但血小板進(jìn)行性下降至22×109/L，并出現(xiàn)纖維蛋白原降低至0.58 g/L，部分凝血酶原時(shí)間延長至47 s，D二聚體定量86 061 ng/mL，已出現(xiàn)了DIC，評(píng)分高達(dá)11分[1]，出血風(fēng)險(xiǎn)高。

圖1 肝癌術(shù)后彌散性血管內(nèi)凝血患者抗凝治療前后肺CTPA影像

治療方案：在輸注血小板（共24個(gè)單位）、血漿（共1 400 mL）、纖維蛋白原（共13 g）及促血小板生成治療基礎(chǔ)上予依諾肝素鈉減量為5 000 U/次，1次/12 h抗凝治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，密切觀察患者是否有消化道出血、牙齦出血、皮膚瘀斑等出血跡象?？鼓委?4 d后復(fù)查肺CTPA提示原栓塞的右上、右下肺動(dòng)脈通暢（圖2A，圖2B），D二聚體定量降至6 931 ng/mL，血小板128×109/L，纖維蛋白原3.1 g/L，治療過程中患者未出現(xiàn)消化道出血、血尿等出血情況，予改為利伐沙班繼續(xù)口服抗凝治療。

2 討論

DIC為惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥，在實(shí)體腫瘤患者中發(fā)病率7%，急性惡性血液系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率高達(dá)15%～20%[2-3]。起病隱襲，不像非腫瘤患者出現(xiàn)DIC那樣常于感染、創(chuàng)傷等誘發(fā)及有典型的臨床表現(xiàn)，而是臨床表現(xiàn)不典型，部分慢性起病或僅限于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異常。出現(xiàn)DIC的癌癥患者血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，在實(shí)體腫瘤中常以血栓形式出現(xiàn)[4]，未出現(xiàn)血栓者需予預(yù)防性抗凝治療，而且首選肝素或低分子肝素[5]，血栓者在沒有禁忌癥情況下需抗凝治療。但癌癥患者抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)高于非癌癥患者[6]，與此同時(shí)，該患者已出現(xiàn)重度血小板減少和凝血功能障礙，進(jìn)一步增加出血風(fēng)險(xiǎn)。也有研究表明，重度血小板減少合并血栓的癌癥患者，血小板減少并未減少血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。那么，對(duì)于出現(xiàn)DIC、靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的癌癥患者，怎樣在抗凝治療、抗凝所致的出血、預(yù)防血栓的復(fù)發(fā)三者間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)、制定個(gè)體化治療方案呢？

根據(jù)指南[8]，對(duì)于30 d以內(nèi)急性VTE合并血小板減少至（25～50）×109/L，根據(jù)VTE進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)決定抗凝方案。當(dāng)VTE進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)，在輸注血小板使血小板＞40×109/L情況下，繼續(xù)予足量低分子肝素抗凝治療。當(dāng)VTE進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)（遠(yuǎn)端深靜脈栓塞、偶發(fā)性肺動(dòng)脈亞段栓塞等），低分子肝素減為半量抗凝或預(yù)防劑量。當(dāng)血小板＜25×109/L，需暫?？鼓委煛Ｔ摶颊邽閻盒阅[瘤合并DIC，血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，同時(shí)存在兩條肺動(dòng)脈栓塞，屬于VTE進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)組；但患者又存在Ⅳ度血小板減少，需暫?？鼓委煛Ｓ捎诒究剖覟橹匕Y監(jiān)護(hù)室，能夠?qū)颊邔?shí)行24 h密切監(jiān)測及進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，也能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血跡象，及時(shí)干預(yù)治療，因此采取了積極改善出血高危因素的同時(shí)予足量低分子肝素抗凝治療的方案。

重度血小板減少癥，原因考慮為DIC導(dǎo)致血小板消耗速度大于骨髓造血速度所致，而非腫瘤侵犯骨髓造成造血功能障礙，即患者的骨髓造血功能是正常的，通過促進(jìn)骨髓造血小板功能，患者血小板減少情況能得到改善。另外，予積極輸注血小板。普通人群或未抗凝的癌癥患者，輸注血小板的指征為血小板＜10×109/L，抗凝的癌癥患者可適當(dāng)放寬輸血小板指征[9]。同時(shí)，針對(duì)凝血時(shí)間延長情況，予積極輸注血漿補(bǔ)充凝血因子；針對(duì)纖維蛋白原低下，予輸注纖維蛋白原。結(jié)合既往的經(jīng)驗(yàn)[10]，取低分子肝素（依諾肝素鈉）治療量的低值繼續(xù)予抗凝，最終取得抗凝成功。

通過該病例，我們?cè)俅握J(rèn)識(shí)到，惡性腫瘤患者為VTE高危人群，特別是近20年來，惡性腫瘤患者VTE發(fā)病率增加了3倍[11]。惡性腫瘤患者又是DIC高發(fā)人群，這給抗凝治療帶來挑戰(zhàn)。對(duì)于出現(xiàn)DIC所致VTE的惡性腫瘤患者，在決定抗凝與否、制定抗凝方案時(shí)，需結(jié)合患者出現(xiàn)DIC的原因、患者自身情況制定藝術(shù)化的治療方案。