原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王書倩，許惠娟，黃曉青，宋 梅

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征（primary ciliary dyskinesia，PCD）或原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙是一種罕見的纖毛運(yùn)動(dòng)障礙的遺傳性疾病，也是第一個(gè)與纖毛運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)的人類疾病[1]。本院呼吸科于2021年6月收治1例PCD患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，20歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、流涕20年，加重1周”入院。患者于入院前20年出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰、痰呈黃黏樣，量多不易咳出，伴流清涕，與季節(jié)變化無明顯關(guān)系。外院曾行鼻竇、胸部CT示雙側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇炎癥，雙肺支氣管擴(kuò)張并感染。支氣管黏膜活檢標(biāo)本電鏡示支氣管黏膜上皮排列不完整，失去正常結(jié)構(gòu)；表面纖毛多稀疏，排列零亂；纖毛橫切面微管很少見正常9+2結(jié)構(gòu)；片中可見單核細(xì)胞。2020年6月外院抽血送基因檢測(cè)（嘉檢醫(yī)學(xué)）發(fā)現(xiàn)DNAH5基因變異，診斷“PCD”。此次入院前1周，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳中等量黃白色膿痰，伴胸悶，擬“PCD”收入院。既往：數(shù)次熱性驚厥病史，5歲后無再發(fā)?；颊邿o煙酒不良嗜好，父母身體健康，否認(rèn)近親婚配及家族遺傳史。入院查體：體溫37.7℃，脈博110次/min，呼吸20次/min，血壓121/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；血氧飽和度92%。神志清，精神尚可，口唇無發(fā)紺。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音，未聞及哮鳴音。杵狀指，見圖1。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.23×109/L，中性粒細(xì)胞比例76.90%；降鈣素原＜0.05 ng/mL；超敏C反應(yīng)蛋白16.92 mg/L。肺泡灌洗液DNA檢出卡他莫拉菌。精液常規(guī)檢查：色灰白，pH 7.4，120 min內(nèi)不完全液化，精子計(jì)數(shù)0，卵磷脂小體++?？咕涌贵w4.07 U/mL。抑制素B 221 pg/mL。糞便常規(guī)、凝血功能、氨基末端腦鈉肽前體、血沉、性激素六項(xiàng)正常。心電圖示竇性心動(dòng)過速。胸部CT示雙肺支氣管擴(kuò)張并感染，左肺下葉基底段及左肺上葉下舌段炎性；右上肺支氣管稍狹窄并右上肺炎癥，見圖2A。支氣管鏡見：支氣管炎癥改變，右上支氣管、右中葉狹窄。B超：肝膽胰脾、輸尿管、膀胱、前列腺未見異常；雙側(cè)睪丸、附睪未見異常，雙側(cè)精索靜脈未見曲張；左側(cè)睪丸鞘膜腔少量積液。予抗感染、化痰止咳等治療，纖支鏡下2次吸痰處理，患者咳嗽較入院明顯好轉(zhuǎn)，咳少量白色黏痰，無胸悶、氣促等不適，復(fù)查胸部CT（圖2B），病灶較前改善，13 d后患者出院。

圖1 杵狀指

圖2 治療前后肺部影像學(xué)檢查

2 討論

PCD是因纖毛結(jié)構(gòu)缺陷導(dǎo)致活動(dòng)障礙，引起纖毛清除功能降低及其他功能缺陷的常染色體隱性遺傳病，發(fā)病率約為0.002 5%～0.005 0%[2]，在慢性呼吸道感染的患兒中患病率約5%[3]。該病多于嬰幼兒期發(fā)病，多年以后才確診，父母多有近親婚配史。

纖毛分為“9+2”結(jié)構(gòu)的運(yùn)動(dòng)纖毛和“9+0”結(jié)構(gòu)的初級(jí)纖毛。而致病的基因突變均發(fā)生于“9+2”運(yùn)動(dòng)纖毛[4]。任何參與纖毛組裝、結(jié)構(gòu)或功能的蛋白質(zhì)的突變理論上都可能導(dǎo)致該病，并且涉及到的基因數(shù)量較多。迄今為止，至少有50個(gè)基因的突變被確定為PCD的致病基因[5]。DNAI1和DNAH5是最常見的突變（占PCD的18%～30%）[6-7]。

PCD有4個(gè)主要的臨床特征，包括作為足月嬰兒原因不明的新生兒呼吸窘迫、自幼持續(xù)性咳嗽、自幼持續(xù)性鼻塞、器官側(cè)性缺陷[8]。支氣管擴(kuò)張是常見的，常累及右肺中葉和舌部。約50%的PCD患者出現(xiàn)左右側(cè)位缺損，通常表現(xiàn)為完全性位反轉(zhuǎn)伴胸腹臟器轉(zhuǎn)位。一些患者有先天性心臟病、脾和多脾的異位性。PCD患者還可能有其他表現(xiàn)，如中耳炎、男性因精子運(yùn)動(dòng)障礙而不育和女性因輸卵管纖毛功能障礙而不孕[9]。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于PCD的指南和專家共識(shí)均提出了PCD診斷的程序，在進(jìn)行PCD診斷測(cè)試前要求臨床醫(yī)生至少識(shí)別出PCD的4個(gè)主要臨床特征中的2個(gè)強(qiáng)的臨床表型。然后再逐步進(jìn)行呼出氣一氧化氮檢測(cè)、高速視頻纖維分析、透射電鏡下纖毛超微結(jié)構(gòu)分析、基因檢測(cè)。對(duì)于不伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的PCD患者，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，國(guó)內(nèi)目前漏診率較高，需要提高對(duì)PCD的認(rèn)識(shí)。

迄今為止尚無針對(duì)PCD的特異性治療藥物?，F(xiàn)有的治療一部分由其他有類似癥狀的疾病，如肺囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）衍生而來，一部分則是由臨床醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、專家共識(shí)總結(jié)而來[10]。研究顯示PCD患者長(zhǎng)期使用阿奇霉素，感染惡化顯著減少[11]。我國(guó)專家共識(shí)不建議預(yù)防性口服抗生素治療。PCD患者痰中最常見的病原體是流感嗜血桿菌[12]，其他包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌和銅綠假單胞菌[13]。PCD中慢性銅綠假單胞菌感染患者有肺功能下降和結(jié)構(gòu)性肺改變惡化的危險(xiǎn)[14-15]。如何有效管理PCD中銅綠假單胞菌感染，在根除、慢性感染或肺加重方面尚無證據(jù)。由于PCD為罕見病，目前的治療方法均缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。Stafanger等[16]的研究在13例PCD患者和44例CF患者中測(cè)試了吸入乙酰半胱氨酸的效果，CF患者肺功能有改善，但PCD患者的主觀臨床評(píng)分及肺功能均無改善。Paff等[17]的研究表明，PCD患者可能可以從吸入高滲鹽水治療中獲益，但仍需要進(jìn)一步研究。定期運(yùn)動(dòng)可能有助于清除分泌物，并對(duì)PCD有積極的支氣管擴(kuò)張作用[18-19]。本例患者肺泡灌洗液DNA檢出卡他莫拉菌，入院予頭孢哌酮他唑巴坦納抗感染治療，并予2次纖支鏡下吸痰，鏡下均見大量膿痰，支氣管鏡下吸痰后胸悶癥狀明顯減輕，痰液減少，13 d后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

目前普遍認(rèn)為PCD患者至少每6個(gè)月至呼吸專科隨訪1次。分泌物培養(yǎng)、肺部影像學(xué)和肺功能的檢測(cè)是主要隨訪內(nèi)容。專家建議PCD患者每年至少行2～3次痰和（或）肺泡灌洗液的培養(yǎng)，用以提前控制急性期發(fā)作及指導(dǎo)急性期用藥[20]。建議從6歲開始，患者每次隨訪時(shí)都要進(jìn)行肺量計(jì)檢查，每年平均接受1～3次肺量計(jì)檢查，但該指標(biāo)似乎對(duì)晚期PCD患者氣道疾病并不敏感[21]。高分辨率CT對(duì)早期識(shí)別PCD患者的病情惡化（例如，黏液栓、肺不張和肺炎）有重要幫助[22]。