以骶髂關(guān)節(jié)炎癥為首發(fā)表現(xiàn)的結(jié)核病1例

鄭潔婷，王丹敏，侯志鐸，陳植嫻

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東 汕頭 515041）

1 病例資料

患者女性，25歲，因“左下肢疼痛乏力半年”于2020年8月27日入院。既往體健。門診查腰椎MRI：腰骶部附件周圍少許滲出，余未見異常。擬“左下肢乏力查因”收住神經(jīng)內(nèi)科。?？撇轶w：左側(cè)4字試驗陽性，右側(cè)4字試驗陰性。全脊柱無壓痛，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)壓痛陽性，左下肢活動受限。雙上肢肌力正常，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率107 mm/h；C反應(yīng)蛋白63.00 mg/L；人類白細(xì)胞抗原-B27陰性；血+尿+大便常規(guī)、生化、凝血功能、抗磷脂抗體、抗核抗體+抗核抗體譜、IgA、IgG、IgM和胸片均未見明顯異常。盆腔CT：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面可見侵蝕破壞，局部骨性融合（圖1A）。會診后考慮不排除脊柱關(guān)節(jié)炎，轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科進(jìn)一步診治?；颊咴V病程中曾有一過性發(fā)熱（體溫不詳），無咳嗽咳痰，無盜汗。完善骶髂關(guān)節(jié)MRI見左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)旁有大片狀骨髓水腫信號，關(guān)節(jié)間隙及周圍滑囊少量積液（圖1B），考慮炎癥（與感染鑒別）。骨科會診建議骶髂關(guān)節(jié)穿刺活檢以明確診斷，患者及家屬拒絕。住院期間出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫最高39.0℃。胸部CT提示左肺上葉上舌段有少許粟粒影呈樹芽征（圖1C），降鈣素原正常，結(jié)核菌素試驗（++），結(jié)核菌感染T細(xì)胞斑點試驗陽性。給予頭孢他啶抗感染，治療3 d仍反復(fù)發(fā)熱。行支氣管肺泡灌洗，肺泡灌洗液濃縮集菌涂片抗酸桿菌染色鏡檢陽性（+），結(jié)核分枝桿菌核酸檢測顯示RNA和DNA均陽性。診斷肺結(jié)核，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核感染待排。轉(zhuǎn)結(jié)核病防治所抗結(jié)核治療，經(jīng)過4個月的四聯(lián)抗結(jié)核治療后，患者左下肢疼痛、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、盜汗。復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)MRI，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)旁可見大片狀骨髓水腫信號，考慮左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核；左側(cè)髂腰肌囊膿腫形成（35 mm×21 mm，圖1D）。經(jīng)骨科會診建議患者繼續(xù)接受抗結(jié)核治療，3個月后復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)MRI，必要時在B超引導(dǎo)下穿刺排膿。

圖1 患者影像學(xué)資料

2 討論

本例患者為青年女性，左臀疼痛伴左下肢乏力時間大于3個月，查體左側(cè)4字試驗陽性，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)壓痛，左下肢活動受限，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白均升高，CT提示單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)侵蝕破壞、局部融合，MRI提示單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)大面積水腫信號，臨床上易誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎。然而該患者病程伴發(fā)熱、骶髂關(guān)節(jié)單側(cè)受累、人類白細(xì)胞抗原-B27陰性等非典型脊柱關(guān)節(jié)炎的骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，需鑒別感染可能，故進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，結(jié)核菌素試驗及結(jié)核菌感染T細(xì)胞斑點試驗均陽性，胸部CT示左肺上葉上舌段少許粟粒影呈樹芽征樣分布，雖無咳嗽咳痰等呼吸道癥狀，但應(yīng)高度警惕骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核感染的可能。通過纖維支氣管鏡行肺泡灌洗，最終找到結(jié)核菌感染的證據(jù)。鑒于患者拒絕進(jìn)一步活檢，臨床診斷為骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核感染，經(jīng)過規(guī)范四聯(lián)抗結(jié)核治療，治療4個月期間無再發(fā)熱，關(guān)節(jié)癥狀明顯改善，復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)MRI提示左側(cè)髂腰肌囊膿腫形成。由此，更加印證了骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核感染這一診斷。

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核感染的非特異性表現(xiàn)及相對較低的患病率（0.3%～0.6%）[1]，使得其早期診治極具挑戰(zhàn)性。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核感染多發(fā)于青壯年，女性多見，發(fā)病緩慢，多為單側(cè)發(fā)病，常見癥狀為病變部位疼痛，活動時加重。非特異性全身反應(yīng)常有低熱、體重下降，更嚴(yán)重的反應(yīng)如高熱、夜間盜汗、周身乏力，食欲不振僅發(fā)生在少數(shù)患者，這些患者常常同時患有活動性肺結(jié)核或粟粒性結(jié)核。如無其他結(jié)核時，患者多無結(jié)核癥狀，一般情況良好。骶髂關(guān)節(jié)CT早期可有關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)間隙增寬，最后發(fā)展為骨質(zhì)、軟骨破壞及骨質(zhì)周圍增生、硬化[2]。由于骶髂關(guān)節(jié)位于骨盆深處且并不存在大多數(shù)周圍關(guān)節(jié)炎癥的典型癥狀（如腫脹、發(fā)紅和發(fā)熱），因此當(dāng)其被感染時很容易被忽視[3]。由于同樣是緩慢隱匿起病，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核感染尤其是無全身中毒癥狀的患者容易被誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎的骶髂關(guān)節(jié)炎。

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核感染與脊柱關(guān)節(jié)炎的骶髂關(guān)節(jié)炎鑒別要點[1，4-7]：（1）前者為感染性關(guān)節(jié)炎，后者為非感染性關(guān)節(jié)炎；（2）前者女性多見，后者男性多見；（3）前者臨床表現(xiàn)以單側(cè)為主，可有全身中毒癥狀，后者多為雙側(cè)，多無全身中毒癥狀；（4）前者向后浸潤引起髂腰肌膿腫，后者向上進(jìn)展導(dǎo)致脊柱韌帶骨贅，最終“竹節(jié)樣”病變；（5）前者人類白細(xì)胞抗原-B27一般為陰性，后者90%為陽性；（6）前者骶髂關(guān)節(jié)MRI可見廣泛骨髓水腫、骨質(zhì)破壞并常引起周圍受累，后者骨髓水腫信號多位于關(guān)節(jié)面下、附著點區(qū)，不累及周圍肌肉組織；（7）前者骶髂關(guān)節(jié)穿刺病理可見肉芽腫形成，伴或不伴壞死組織形成及慢性淋巴細(xì)胞浸潤，后者為附著點炎、滑膜炎、骨髓炎；（8）前者以抗結(jié)核治療為主，后者主要以非甾體抗炎藥、改變病情的抗風(fēng)濕藥、生物制劑等治療為主。

綜上所述，臨床中遇到單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎伴發(fā)熱，要警惕骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核感染的可能，避免誤診誤治。