聚氨酯泡沫敷料在點陣激光治療面頸部增生性瘢痕輔助治療中的療效觀察

周麗娜，湯 勇，劉文軍

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科，云南 昆明，650106）

面部皮膚，血液循環(huán)好，汗腺、皮脂腺、毛囊較多，故燒傷后愈合能力強，但愈合后瘢痕增生的概率大。由于面頸部具有特殊的立體凹凸結(jié)構(gòu)，故對該部位瘢痕的常規(guī)壓力治療難以達到較理想的效果；而應(yīng)用激素等藥物局部注射對于范圍較大的瘢痕來說，臨床操作比較困難。超脈沖點陣二氧化碳激光(Ultra pulse carbon dioxide lattice laser)是利用局灶性光熱作用原理刺激瘢痕組織啟動再生修復(fù)程序來抑制瘢痕[1-3]。聚氨酯泡沫敷料采用特有的AquaClear R技術(shù),使水凝膠和聚氨酯泡沫結(jié)合,給創(chuàng)面提供濕性環(huán)境，容易塑形，緊貼傷口，可聯(lián)合壓力治療，促進激光術(shù)后創(chuàng)面愈合，使瘢痕襯墊加壓效果更舒適，從而達到面部增生性瘢痕輔助治療目的。我科自2018年9月至 2020年12月對面部燒傷后創(chuàng)面愈合后3個月內(nèi)86例患者分別采用二氧化碳點陣激光+壓力治療和二氧化碳點陣激光+聚氨酯泡沫敷料+壓力治療兩種方法進行治療，作者通過溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale，VSS)對兩種治療方法在治療前和治療4次后的情況進行瘢痕評分對比，發(fā)現(xiàn)后者瘢痕VSS評分明顯低于前者，且術(shù)后創(chuàng)面愈合快，創(chuàng)面疼痛及紅斑明顯減輕，即聚氨酯泡沫敷料在點陣激光治療面部增生性瘢痕術(shù)后輔助治療中療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我科2018年9月至 2020年12月面部燒傷后增生性瘢痕患者，采用二氧化碳點陣激光+壓力治療（A）患者43例，燒傷面積0.5%-15%，平均2.966%；采用二氧化碳點陣激光+聚氨酯泡沫敷料+壓力治療患者(B)43例，燒傷面積0.5%-8%，平均2.407%。兩組病人共86例，其中男性49例，女性37例，年齡2～40歲，均為面部深度燒傷創(chuàng)面愈合后3個月內(nèi)瘢痕，呈鮮紅色，充血明顯，高出體表約0.2-1mm，質(zhì)地韌，伴有疼痛和瘙癢癥狀。所有患者在治療前均自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

瘢痕治療區(qū)涂抹鹽酸奧布卡因凝膠，用保鮮膜包裹5-10分鐘后，生理鹽水清除麻醉，用75%乙醇消毒，采用二氧化碳點陣激光進行治療。兩種治療方法初始點陣激光治療能量均設(shè)置為：點能量30mJ,停留時間3ms,點間距1.4 mm,間隔時間1.0 ms，方形光斑，單次不重疊治療，術(shù)后均立即給于復(fù)方倍他米松注射液創(chuàng)面涂抹。A方法治療患者，在激光治療結(jié)束后創(chuàng)面涂抹紅霉素軟膏或多粘菌素B預(yù)防感染，連續(xù)涂抹3天，3天后給以外用硅酮凝膠涂抹或硅酮貼膜加彈力面罩或下頜帶加壓治療；B方法治療患者，在治療結(jié)束后，按瘢痕的大小、形狀設(shè)計、裁剪合適的聚氨酯泡沫敷料（超出創(chuàng)面0.5-1.0cm）直接貼于激光創(chuàng)面+彈力面罩或下頜帶加壓固定，泡沫敷料2-3天更換一次，創(chuàng)面完全愈合后改為7天更換一次，直至下次治療。治療間隔時間為4-6周一次。

1.3 療效評定

評估 A、B兩種方法在治療前、4次治療結(jié)束后3個月的瘢痕情況，并采用溫哥華瘢痕量表進行評分，評分由未參與治療的康復(fù)師獨立評分，分別從瘢痕色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個維度進行評分，分數(shù)值越低則表示瘢痕越接近正常皮膚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后瘢痕VSS 評分

86例患者在瘢痕色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個維度的評分分值見表1

表1 86例患者A、B 兩種方法治療前后瘢痕平均VSS 評分對比

2.2 療效對比

86例患者經(jīng)過兩種治療方法4次治療后，患者自覺痛癢癥狀均明顯減輕，瘢痕色澤減淡，瘢痕厚度變??；B方法在瘢痕色澤、血管分布和柔軟度療效優(yōu)于A方法（P＜0.1），有統(tǒng)計學(xué)意義，而厚度無明顯差異(圖1)。

圖1 3 歲男孩，面頸部增生性瘢痕

2.3 不良反應(yīng)情況

A治療方法組43例患者中有2例出現(xiàn)水皰，3例出現(xiàn)瘢痕皮膚破潰，使用新型敷料換藥3次，創(chuàng)面愈合；4例患者外用硅凝膠貼出現(xiàn)濕疹，停藥暴露治療后緩解。B治療方法組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

關(guān)于增生性瘢痕治療技術(shù)的選擇，傳統(tǒng)的治療方法有硅凝膠膜、類固醇注射、整形手術(shù)、壓力療法等，但結(jié)果相差很大，強調(diào)早期干預(yù)，即一旦創(chuàng)面形成完整穩(wěn)定的上皮，即應(yīng)開始對瘢痕進行預(yù)防和治療，早期瘢痕治療更多的是保守治療和等待瘢痕成熟，多將硅酮制劑與壓力治療聯(lián)合使用作為首選治療方案[4]。壓力療法治療增生性瘢痕可降低VSS評分,減少瘢痕血管分布,但不能明顯改善瘢痕柔軟度、瘢痕色澤、瘢痕厚度、瘢痕顏色的亮度和紅色與黃色值[5]，面部具有特殊的立體凹凸結(jié)構(gòu)，使用彈力面罩或下頜帶加壓治療，壓力不均勻，比如雙眼內(nèi)眥、鼻翼兩側(cè)、嘴角等部位壓力較小，很難到達滿意效果。近年來,在常規(guī)瘢痕治療的基礎(chǔ)上，點陣二氧化碳激光治療、注射抗血管內(nèi)皮生長因子抗體、自體脂肪移植、注射A型肉毒毒素、放射治療等多種方法逐漸被用于治療燒傷瘢痕[6]。隨著光電技術(shù)研究的飛速發(fā)展，已有多種激光應(yīng)用于對不同病變階段瘢痕的治療[7]。學(xué)術(shù)界一般認為，在瘢痕增生早期，有明顯血管增生時，應(yīng)以血管性激光為優(yōu)先選擇，比如脈沖染料激光及強脈沖光。脈沖染料激光(PDL)波段對血紅蛋白高選擇性吸收，可封閉血管從而抑制瘢痕增生，來減輕瘢痕增生的趨勢。亦有學(xué)者認為采用PDL聯(lián)合UFCL治療效果更佳，先用PDL治療儀對紅色部分瘢痕進行PDL治療，治療后冷敷10 min，再采用UFCL治療[8]。亦有學(xué)者對增生性瘢痕病人采取藥物注射與超脈沖CO2點陣激光聯(lián)治療，或等離子體射頻聯(lián)合藥物皮膚導(dǎo)入用于早期防治燒傷后面頸部瘢痕，均取得較好的療效,且安全性較高，不良反應(yīng)少[9-10]。糖皮質(zhì)激素具有緩解患處紅腫、痛癢的作用[11]，可通過抑制Fb增殖及合成分泌功能來達到治療瘢痕增生的目的[12]。但是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素瘢痕內(nèi)注射，對于面積較大，質(zhì)地較硬瘢痕，操作起來較困難。而點陣激光是利用點陣式熱作用，在瘢痕上產(chǎn)生微小的熱損傷，這些熱損傷所產(chǎn)生的熱效應(yīng)可以促進膠原新生，使瘢痕的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，從而改善瘢痕的質(zhì)地、外觀及功能，點陣激光可將片狀損傷區(qū)分解成數(shù)個微小三維的熱損傷區(qū)域，用激光在皮膚上有規(guī)則地均勻排列成陣列打上微細的小孔，即微治療區(qū)[13]，本組案例我們將傳統(tǒng)的激素瘢痕內(nèi)注射療法改為點陣激光治療后創(chuàng)面導(dǎo)入，這樣可使藥液在增生瘢痕內(nèi)更易滲透，吸收更均勻，從而增強點陣激光治療效果，使用同樣的藥液量治療更大面積的瘢痕，且可以減少注射療法引起的注射區(qū)域疼痛、毛細血管擴張、色素沉著或脫失、永久性皮膚萎縮等不良反應(yīng)。關(guān)于二氧化碳點陣激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素導(dǎo)入，藥物的選擇我們更傾向于復(fù)方倍他米松（德寶松）注射液，相對曲安奈德副反應(yīng)更少,更安全有效[14-16]。但值得注意的是糖皮質(zhì)激素注射總劑量過多會導(dǎo)致嚴(yán)重的全身并發(fā)癥?—庫欣綜合征，因此，我們不建議劑量過大及長期使用，一般連續(xù)使用3-4次后，停用半年至一年。

綜合地選用多種方法在整個瘢痕治療的過程中是非常重要的。本組患者我們采用了點陣激光治療+糖皮質(zhì)激素導(dǎo)入+壓力治療的方法綜合治療方法，B方法在A方法綜合治療的基礎(chǔ)上增加了聚氨酯泡沫敷料的應(yīng)用。聚氨酯泡沫敷料采用特有的AquaClear R技術(shù),使水凝膠和聚氨酯泡沫結(jié)合,水凝膠層主動釋放水分，給創(chuàng)面提供濕性環(huán)境，在處理激光術(shù)后創(chuàng)面上優(yōu)于傳統(tǒng)方法,具有加速創(chuàng)面愈合、減少紅斑持續(xù)時間的優(yōu)點[17]，在CO2點陣激光治療早期紅色瘢痕術(shù)后創(chuàng)面修復(fù),采用濕性醫(yī)療技術(shù)效果明顯,可促進創(chuàng)面愈合速度,減輕創(chuàng)面疼痛[18]；另外泡沫敷料在壓力下也能保持高鎖水性，超柔軟材質(zhì)，容易塑形，便于裁剪，緊貼傷口，襯墊加壓效果更舒適，聯(lián)合壓力治療在點陣激光治療面部增生性瘢痕術(shù)后輔助治療中的療效更為顯著。