585 nm Q開關(guān)激光治療痤瘡炎癥性皮損和炎癥后紅斑的療效

王向熙，李臻臻，賴彥云，楊 莉，史霖麗，仲少敏，吳 艷

(北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科，國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，皮膚病分子診斷北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家藥品監(jiān)督管理局化妝品質(zhì)量控制與評價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100034)

痤瘡是皮膚科常見病，為毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾病。面部痤瘡炎癥性皮損如丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和囊腫愈后會遺留褐紅色的炎癥后紅斑(postinflammatory erythema, PIE)， 是痤瘡患者常見的后遺癥之一，痤瘡PIE可隨時(shí)間推移而減輕，但一般需要長達(dá)2～6個(gè)月，且容易形成炎癥后色素沉著(postinflammatory hyperpigmentation, PIH)[1]。由于痤瘡皮損位于面部，會對患者社會交往產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致自卑等心理改變[2]，患者的治療愿望非常強(qiáng)烈，包括針對PIE和PIH的治療。針對PIE的治療包括脈沖染料激光(pulsed dye laser, PDL)、強(qiáng)脈沖光、非剝脫點(diǎn)陣激光等[3]。585 nm Q開關(guān)激光(Lutronic SPECTRATMTM雙脈沖調(diào)Q激光平臺，Lutronic公司，韓國)作用類似PDL，通過選擇性光熱作用，可造成血管凝固、血管收縮管徑減小、血管消失，被用于治療血管性病變[1]。也有研究顯示585 nm Q開關(guān)激光可以用于治療痤瘡炎性皮損及PIE[1]，且由于沒有耗材，價(jià)格比PDL便宜。本研究為前瞻性研究，擬采用585 nm Q開關(guān)激光針對痤瘡炎性皮損及PIE進(jìn)行治療，觀察其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過北京大學(xué)第一醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會倫理審查(批準(zhǔn)號：2019研316)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～50歲，F(xiàn)itzpatrick分型Ⅲ～Ⅳ型皮膚；(2)中度痤瘡患者(Ⅱ～Ⅲ級)[3]面部有對稱分布的痤瘡炎性皮損和PIE；(3)自愿參加本試驗(yàn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳；(2)面部存在其他明顯的可能影響療效評價(jià)的皮膚疾病，如日光性皮炎、面部銀屑病、面部脂溢性皮炎、單純皰疹、帶狀皰疹等；(3)患有嚴(yán)重心、肝、腎等內(nèi)臟系統(tǒng)疾病,腫瘤或精神障礙，凝血功能障礙；(4)光敏性疾病史；(5)治療術(shù)前3個(gè)月內(nèi)面部接受過整形手術(shù)、磨削、激光、注射治療或化學(xué)換膚治療；(6)由于其他原因不適合參加試驗(yàn)的受試者。

1.2 方法

1.2.1儀器設(shè)備 585 nm Q開關(guān)激光治療采用SPECTRATM雙脈沖調(diào)Q激光平臺(Lutronic公司，韓國)， 使用黃金凈膚Gold ToningTMTM模式，波長585 nm。皮膚檢測分別使用VISIA面部皮膚成像儀(Canfield公司，美國)、Antera 3D皮膚分析系統(tǒng)(Miravex公司，愛爾蘭)及窄譜反射分光光度計(jì)(MexameterMX18, Courage and Khazaka公司，德國)。

1.2.2治療方法 患者在接受痤瘡的口服抗生素、外用藥物治療，或不使用系統(tǒng)及外用藥物治療的基礎(chǔ)上使用隨機(jī)數(shù)字表法決定左、右某一側(cè)面部為試驗(yàn)側(cè)(接受激光治療)， 對側(cè)為對照側(cè)(不接受激光治療)。試驗(yàn)側(cè)在清潔皮膚后，使用585 nm Q開關(guān)激光對所有痤瘡炎性皮損、痤瘡炎癥后紅斑區(qū)域進(jìn)行治療。治療參數(shù)：光斑大小5 mm，脈寬5～10 ns，能量密度0.24～0.32 J/cm2，治療2～4次，以治療區(qū)出現(xiàn)淡紅斑或水腫為治療終點(diǎn)[3]。術(shù)后即刻冰敷，避免搔抓或自行揭去痂皮，注意避光、防曬。每2周治療1次，共治療3次。

1.3 皮膚檢測及評價(jià)指標(biāo)

患者于每次治療當(dāng)日治療前及末次治療后2周、末次治療后4周進(jìn)行評價(jià)，共評價(jià)5次，即分別為治療前、第2周、第4周、第6周、第8周。每次評價(jià)時(shí)按照要求規(guī)范潔面后，在溫度24 ℃±4 ℃、濕度40%～45%的環(huán)境中安靜等待30 min后進(jìn)行拍照，采集紅斑指數(shù)，對患者治療前及第2、4、6、8周進(jìn)行主觀評價(jià)，具體項(xiàng)目如下：(1)使用VISIA面部皮膚成像儀進(jìn)行面部標(biāo)準(zhǔn)化照相，正、側(cè)位共3張，使用Antera 3D皮膚分析系統(tǒng)針對患者兩側(cè)面頰相同部位進(jìn)行拍照。(2)研究者總體評估(investigator’s global assessment, IGA)評分評價(jià)痤瘡嚴(yán)重程度[4]，0：皮膚光潔，沒有任何炎性或非炎性病變；1：皮膚幾乎光潔，罕有非炎性病變，且小的炎性病變不超過1個(gè)；2：有一些非炎性病變，且僅有少數(shù)丘疹、膿包，沒有結(jié)節(jié)性病變；3：有多個(gè)非炎性病變及一些炎性病變，但小結(jié)節(jié)性病變不超過1個(gè)；4：有多個(gè)非炎性和炎性病變，僅有少數(shù)結(jié)節(jié)性病變。(3)研究者紅斑主觀評分[5]，采用4分的評分標(biāo)準(zhǔn)：0=無紅斑；1=輕度，有隱約可見淡粉色紅斑；2=中度，有清晰可見暗紅色紅斑；3=重度，有深紅色紅斑。(4)使用窄譜反射分光光度計(jì)測定紅斑指數(shù)，每次選擇兩側(cè)頰部相同位置的炎癥后紅斑進(jìn)行檢測，在病歷上標(biāo)注測試位置，使用Antera 3D皮膚分析系統(tǒng)進(jìn)行圖像采集與定位，使用窄譜反射分光光度計(jì)連續(xù)測量3次記錄紅斑指數(shù)，計(jì)算平均值。(5)患者自我評價(jià)，患者于末次評價(jià)時(shí)，填寫調(diào)查問卷對治療滿意度進(jìn)行評分，采用5級評分法：1=非常不滿意，2=不滿意，3=一般，4=滿意，5=非常滿意。

1.4 安全性評估

由專業(yè)皮膚科醫(yī)師記錄患者治療后不良反應(yīng)，包括紅斑、水腫、瘙癢、疼痛、滲出、紫癜、色素沉著，不良反應(yīng)程度按0～3分進(jìn)行評分，0：無；1：輕度；2：中度；3：重度，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究為自身配對隨機(jī)對照研究，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，治療側(cè)及對照側(cè)紅斑指數(shù)的變化情況使用Friedman檢驗(yàn)分析，如總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再進(jìn)行兩兩比較Wilcoxon檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多重比較結(jié)果采用Bonferroni法進(jìn)行校正(P=0.01)。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

25例患者入組，男7例，女18例，其中共22例患者(年齡 26.5±3.20歲)完成3次治療及5次評價(jià)，其中男6例，女16例，1例男性患者及2例女性患者失訪。Ⅱ級患者19例，Ⅲ級患者3例。單純使用抗生素進(jìn)行系統(tǒng)治療共8例，單純外用抗生素、過氧化苯甲酰、維A酸藥物治療共9例，聯(lián)合抗生素系統(tǒng)治療及外用藥物治療者1例，無聯(lián)合藥物治療者4例。

2.2 IGA評分

第2、4、6周治療側(cè)與對照側(cè)IGA評分較治療前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前治療側(cè)與對照側(cè)比較的IGA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.54，P=0.59)， 治療側(cè)第8周與治療前比較的IGA評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.64,P<0.01, Bonferroni校正P=0.01)，對照側(cè)第8周與治療前比較的IGA評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.67，P<0.01， Bonferroni校正P=0.01)，治療后雙側(cè)面部比較的IGA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.13,P=0.26，表1)。

表1 585 nm Q開關(guān)激光治療雙側(cè)治療前后IGA評分比較(n=22)Table 1 Comparison of IGA scores on the 585 nm Q-switched laser treatment side and the control side(n=22)

2.3 研究者紅斑主觀評分

第2、4、6周治療側(cè)與對照側(cè)4分紅斑評分較治療前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前治療側(cè)與對照側(cè)的4分紅斑嚴(yán)重程度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.41，P=0.16)，治療側(cè)第8周與治療前評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.24,P<0.01，Bonferroni校正P=0.01)，對照側(cè)第8周與治療前評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.73，P=0.08，Bonferroni校正P=0.01)， 第8周雙側(cè)面部4分紅斑嚴(yán)重程度評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.61,P<0.01)， 結(jié)果顯示585 nm Q開關(guān)激光治療對于改善PIE有一定效果(表2)。患者治療側(cè)第8周PIE程度較治療前有明顯改善，非治療側(cè)PIE前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

2.4 分光光度計(jì)測定紅斑指數(shù)

患者不同時(shí)間治療側(cè)及對照側(cè)紅斑指數(shù)中位數(shù)及范圍見表3。多個(gè)樣本Friedman檢驗(yàn)結(jié)果提示，治療側(cè)χ2=17.844，P<0.01，治療前、第2、 4、 6、 8周5個(gè)時(shí)間點(diǎn)間紅斑指數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較檢驗(yàn)結(jié)果提示第8周與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照側(cè)χ2=7.590，P=0.11，5個(gè)時(shí)間點(diǎn)間紅斑指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果顯示585 nm Q開關(guān)激光治療對于改善PIE有一定效果。

表2 585 nm Q開關(guān)激光治療雙側(cè)治療前后研究者紅斑主觀評分比較(n=22)Table 2 Comparison of investigator’s subjective erythema score on the 585 nm Q-switched laser treatment side and the control side(n=22)

A and B show the photos of the treatment side before treatment, while C and D show the photos of week 8 of treatment. E and F show photos of the control side before treatment, while G and H show photos of the control side on week 8. A, C, E, G show photos in the ordinary light source while B, D, F, H show photos of the erythema area by VISIA. The inflammatory skin lesions on both sides were improved on week 8, the degree of postinflammatory erythema of the treatment side was significantly improved on week 8 compared with that before treatment, while it showed no significantly improvement on the control side.圖1 患者治療前后痤瘡炎癥性皮損和炎癥后紅斑變化Figure 1 Changes of inflammatory skin lesions and erythema in a patient with acne before and after treatment

表3 585 nm Q開關(guān)激光治療雙側(cè)紅斑指數(shù)情況 [M(Min, Max)]Table 3 Erythema index on the 585 nm Q-switched laser treatment side and the control side [M(Min, Max)]

2.5 患者滿意度評價(jià)

22例患者均于末次評價(jià)進(jìn)行滿意度評分，其中9例患者評價(jià)為非常滿意(40.9%)，7例患者評價(jià)為滿意(31.8%)，6例患者評價(jià)為一般(27.3%)。

2.6 安全性評價(jià)

全部22例患者均于治療后即刻出現(xiàn)輕度紅斑，均于3 d內(nèi)消退。共17例患者于治療后即刻出現(xiàn)輕度水腫，均于1 d內(nèi)消退。共19例患者于治療過程中出現(xiàn)輕度疼痛，3例患者出現(xiàn)中度疼痛，均無需藥物治療自行于1 d內(nèi)緩解，未觀察到瘙癢、滲出、紫癜、色素沉著等不良反應(yīng)。

3 討論

痤瘡是皮膚科的常見疾病，痤瘡嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致PIE、PIH甚至瘢痕。痤瘡PIE形成機(jī)制為炎癥因子釋放導(dǎo)致血管擴(kuò)張[6]，痤瘡的炎癥刺激也可引起血管增生，從而導(dǎo)致更為持久的痤瘡PIE[6]。痤瘡PIE一般會隨時(shí)間逐漸好轉(zhuǎn)，但速度較慢，當(dāng)出現(xiàn)血管增生時(shí)在一些患者中甚至無法完全消退[7]，對于患者的生活質(zhì)量有巨大的影響。痤瘡炎癥若得不到及時(shí)處理，炎癥刺激會引起黑素細(xì)胞活性增加、增生、體積增大，黑素轉(zhuǎn)移到鄰近的角質(zhì)形成細(xì)胞，造成PIH[8]，更難以消退。痤瘡患者不僅追求皮損的早日消退，也希望能減少痤瘡的后遺癥如PIE、PIH等的發(fā)生，因此，尋找一種可以兼具治療痤瘡炎癥性皮損和控制PIE的安全有效的治療方法十分必要。

目前針對痤瘡炎癥后紅斑雖然已經(jīng)有多種治療方法報(bào)告有效[5-7,9-10]，但仍無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案推薦。波長585 nm及595 nm的PDL對于擴(kuò)張血管的治療效果顯著。小鼠模型研究證明，波長595 nm的PDL通過選擇性光熱作用，可造成血管凝固、血管收縮管徑減小、血管消失[11]。PDL目前也被用于治療炎癥性皮膚病及某些非血管性皮膚病[12-13]。Seaton等[14]2003年的研究發(fā)現(xiàn)，PDL單次治療12周后可見炎癥性痤瘡皮損明顯改善，且沒有嚴(yán)重副作用。痤瘡PIE的組織病理表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張及新生血管[6]，PDL治療可使擴(kuò)張血管凝固、收縮、管徑縮小[11]，從而達(dá)到治療PIE的目的。2008年Yoon等[5]使用595 nm PDL治療痤瘡炎癥性皮損和PIE，發(fā)現(xiàn)痤瘡炎癥性皮損數(shù)量和紅斑指數(shù)均有明顯改善。Park等[10]針對595 nm PDL及1 550 nm非剝脫點(diǎn)陣激光治療PIE的療效進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兩種激光均對PIE治療有效，而Lekwuttikarn等[15]的臨床研究發(fā)現(xiàn)595 nm PDL對于痤瘡炎癥性皮損以及PIE均未見顯著療效。Chalermsuwiwattanakan等[16]對比595 nm PDL及1 064 nm Nd: YAG激光治療痤瘡的療效，發(fā)現(xiàn)兩種激光對于炎癥性皮損以及PIE均有顯著療效。PDL治療的最主要副作用為紫癜形成，尤其當(dāng)使用短脈寬治療時(shí)較為常見，如果在治療PIE時(shí)由于造成血管破裂及出血形成紫癜，可能會增加PIH的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

585 nm Q開關(guān)激光為納秒級脈沖激光，其脈寬短于微血管的熱弛豫時(shí)間，且作為Q開關(guān)激光，可以產(chǎn)生光熱作用及光聲作用，使擴(kuò)張血管凝固[1]。Panchaprateep等[1]應(yīng)用585 nm Q開關(guān)激光對痤瘡炎癥性皮損和PIE進(jìn)行治療，在為期6周共3次的治療后評估療效，發(fā)現(xiàn)炎性皮損和紅斑數(shù)量都有減少，紅斑指數(shù)降低，且無嚴(yán)重不適感。本研究采用自身配對隨機(jī)對照研究585 nm Q開關(guān)激光治療痤瘡炎癥性皮損和PIE，結(jié)果顯示經(jīng)3次治療后8周評價(jià)時(shí)，兩側(cè)面部IGA評分均較治療前有顯著性降低，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療側(cè)較治療前研究者紅斑主觀評分及紅斑指數(shù)均有顯著性下降，而對照側(cè)紅斑無改善，組間比較顯示585 nm Q開關(guān)激光對于PIE有一定療效。患者滿意度較高，9例患者評價(jià)為非常滿意，7例患者評價(jià)為滿意，與上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致。

585 nm Q開關(guān)激光治療的安全性較好，僅有治療后即刻出現(xiàn)的輕度紅斑、水腫，冰敷后可改善且1～3 d內(nèi)自行消退；患者疼痛感為輕至中度，可耐受；該參數(shù)治療后未見PIH及紫癜形成。Panchaprateep等[1]利用此激光治療痤瘡PIE，均未發(fā)現(xiàn)患者治療后出現(xiàn)紫癜及PIH，與本研究結(jié)果相一致。Lekwuttikarn等[15]以及Chalermsuwiwattanakan等[16]使用PDL治療痤瘡及PIE均發(fā)現(xiàn)治療后有少數(shù)患者出現(xiàn)PIH，于6～8周內(nèi)恢復(fù)。綜合上述文獻(xiàn)報(bào)道，此治療較PDL治療出現(xiàn)紫癜及PIH可能性相對較低，且成本相對較低，可以考慮用于治療痤瘡PIE。

有研究顯示595 nm PDL對于痤瘡炎癥性皮損有效[5,14,16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)面部IGA評分于8周均有降低，但兩側(cè)面部IGA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因包括：本研究中僅有4例患者沒有聯(lián)合使用系統(tǒng)與外用藥物治療，其余患者均有用藥，因此雙側(cè)面部IGA評分均有顯著降低，可能影響觀察激光對于炎癥性皮損的療效；痤瘡本身容易復(fù)發(fā)及病情波動，部分患者在治療期間有皮損波動，影響IGA評分。

本研究仍存在一定的不足之處，樣本量相對較小可能造成一定的統(tǒng)計(jì)偏倚，且部分受試者有較多粉刺，對于評分可能有一定的影響，在以后的研究中應(yīng)增加樣本量，并完善患者研究前的洗脫期治療。

綜上所述，585 nm Q開關(guān)激光可以考慮用于痤瘡PIE治療，對于痤瘡PIE治療較為安全且有一定效果，但本研究樣本量較小、治療次數(shù)較少、評價(jià)時(shí)間較短，還需要進(jìn)一步進(jìn)行完善研究，希望本研究可以為痤瘡PIE的激光治療的選擇上提供一定的幫助。