甲狀腺乳頭狀微小癌診斷究研進(jìn)展

黃力營 董曉英 胡厚瓊 王木蘭 林清群 潘小路

摘要：甲狀腺乳頭狀癌近年來不斷增多，并以甲狀腺乳頭狀微小癌增多占優(yōu)勢，雖然惡性程度較低，但部分具有侵襲性行為，早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以早期診斷顯得尤為重要，文章從超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（US-FNA）液基細(xì)胞學(xué)診斷、免疫組織化學(xué)及BRAF基因分別闡述對甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷的臨床意義。

關(guān)鍵詞：甲狀腺乳頭狀微小癌;US-FNA;免疫組織化學(xué);BRAF基因

中圖分類號：R365;366：文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

甲狀腺乳頭狀微小癌（Papillary Thyroid Micro Carcinoma，PTMC）定義為10mm以下的甲狀腺乳頭狀癌（Papillary Thyroid Carcinoma，PTC），隨著現(xiàn)階段檢查手段多樣化，技術(shù)操作水平不斷提高，很多甲狀腺乳頭狀微小癌早期得到準(zhǔn)確的診斷，這也是近年來甲狀腺乳頭狀微小癌發(fā)病不斷上升的原因之一。 實(shí)際上，至少30年以來，與甲狀腺癌相關(guān)的死亡率沒有明顯改變，因?yàn)檫@些癌癥中的絕大多數(shù)是惰性的。因此，不僅要鑒定甲狀腺癌，而且還要將那些具有惰性行為的甲狀腺乳頭狀微小癌區(qū)分開來，已變得至關(guān)重要。相關(guān)研究表明，甲狀腺乳頭狀微小癌的預(yù)后與患者年齡、腫瘤大小、多病灶及免疫組織學(xué)標(biāo)記物相關(guān)[1]，Yokozoa[2]和Ahuia[3]分別記錄了小于1cm 的癌癥中有15.9%表現(xiàn)出額外的甲狀腺侵襲性，甲狀腺乳頭狀癌向淋巴結(jié)的隱性轉(zhuǎn)移占病例的20%，Hawk[4]認(rèn)為大小似乎是甲狀腺乳頭狀癌生物學(xué)行為的重要決定因素，大小的最佳值仍然有爭議，Chang et al，（2012）[5]表示為0.6cm，（2015）[6]表示改為0.5cm。本次研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占14.8%（4/27），直徑0.8-0.9cm，多灶性，均為術(shù)中冰凍送檢標(biāo)本。本組研究腫瘤最大直徑0.9cm，腫瘤最小直徑0.05cm，有一半以上是臨床考慮甲狀腺良性結(jié)節(jié)經(jīng)手術(shù)切除后才發(fā)現(xiàn)的甲狀腺乳頭狀微小癌。相關(guān)研究證實(shí)腫瘤較大及多灶性病變提示生物學(xué)行為攻擊性更強(qiáng)，Kasai和Sakamoto聲稱PTMC的大小是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管浸潤的標(biāo)志[7]，Hay指出，有兩個重要的參數(shù)需要牢記，有復(fù)發(fā)的可能：多焦點(diǎn)（焦點(diǎn)數(shù)目）和手術(shù)治療類型（全甲狀腺切除術(shù)與葉切除術(shù)）[7]提出的觀點(diǎn)相符。因此早期診斷顯得尤為重要。本文主要綜述了甲狀腺乳頭狀微小癌相關(guān)的診斷研究進(jìn)展。

1 ?超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（US-FNA）在甲狀腺乳頭狀微小癌的應(yīng)用。

US-FNA是目前公認(rèn)術(shù)前判斷甲狀腺病變性質(zhì)最可靠方法，簡單、快捷，創(chuàng)傷小。近年來超聲影像的發(fā)展及應(yīng)用，使甲狀腺細(xì)針穿刺技術(shù)應(yīng)用更加廣泛[8]，通過液基細(xì)胞學(xué)（Liquid- Based Cytology）保存標(biāo)本并制片，細(xì)胞學(xué)形態(tài)特點(diǎn)，細(xì)胞核擁擠，核毛玻璃樣，核拉長，核形不規(guī)則，有核溝及核內(nèi)假包涵體可以做出甲狀腺乳頭狀癌診斷，但也存在一定的檢測誤差，因制片原因形成假的核溝及核內(nèi)假包涵體，另外一些腫瘤細(xì)胞也具有核構(gòu)的特點(diǎn)，如甲狀腺透明變梁狀腫瘤和橋本性甲狀腺炎合并異型增生的慮泡上皮，而部分是因?yàn)闃颖局锌蓞⒖嫉募?xì)胞量過少，很難做出正確的診斷。根據(jù)Bethesda報告甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)系統(tǒng)的結(jié)果，有部分病例不能明確診斷相一致，大約有30%的樣品被歸類為不確定樣品，因此，許多研究提倡使用免疫組織化學(xué)標(biāo)記物和分子組合的輔助技術(shù)[9]，經(jīng)過細(xì)胞塊制作，應(yīng)用免疫組織化學(xué)檢測，可以明顯提高診斷準(zhǔn)確性，相關(guān)研究指出[10]，在甲狀腺乳頭狀癌患者進(jìn)行FNA取樣后，應(yīng)用液基薄層細(xì)胞學(xué)制片及免疫檢測，結(jié)果 CK-19、Galectin- 3、HBME1、CD-44v 表達(dá)陽性率分別為91.8%、87.1%、75.3%、85.9%，CD56和E-cadherin 的失表達(dá)率分別95.3%和94.1%，其研究結(jié)果表明，在US-FNA液基細(xì)胞學(xué)中CK-19、Galectin-3、HBME- 1和CD-44v 的陽性表達(dá)和CD56和E-cadherin 的陰性表達(dá)對甲狀腺乳頭狀癌有診斷意義，為術(shù)前診斷甲狀腺乳頭狀癌提供了一種可靠而有前景的診斷方法，對甲狀腺乳頭狀微小癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷有重要的臨床意義。關(guān)于甲狀腺細(xì)針穿刺診斷甲狀腺乳頭狀微小癌，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，年輕甲狀腺乳頭狀微小癌患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險不斷增加，可根據(jù)患者實(shí)際病情發(fā)展以及各項(xiàng)生命體征現(xiàn)狀，為其進(jìn)行具有針對性的積極治療，以免患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]。

2 ?免疫組織化學(xué)在甲狀腺乳頭狀微小癌與灶性上皮非典型增生的鑒別的應(yīng)用。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、橋本氏甲狀腺炎等良性病變以及甲狀腺乳頭狀癌周圍的甲狀腺組織中，形態(tài)學(xué)上觀察到一些類似PTC樣核形態(tài)結(jié)構(gòu)并與PTC形態(tài)學(xué)重疊的病變是客觀存在的。有數(shù)據(jù)表明，一些良性結(jié)節(jié)可能具有惡性潛能，并可能具有從良性到惡性的多灶性進(jìn)展。Hunt等[12]在慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的非典型增生區(qū)域觀察到抑癌基因的雜合缺失突變，表明這些非典型區(qū)域是腫瘤性而非反應(yīng)性區(qū)域。

甲狀腺乳頭狀微小癌依靠典型HE細(xì)胞學(xué)特征，包括毛玻璃樣的核，核形不規(guī)則、核溝、核內(nèi)假包涵體和砂粒體可做出診斷，部分PTMC變型中，HE細(xì)胞學(xué)形態(tài)可能并不突出，在甲狀腺良性和惡性疾病中經(jīng)常觀察到乳頭狀形成，這意味著很難區(qū)分良性和惡性病變[13]。病理形態(tài)學(xué)特征，例如具有典型分支的乳頭狀結(jié)構(gòu)，核特征（包括核不規(guī)則，核溝和核內(nèi)假包涵體）和砂粒體，被廣泛用于甲狀腺疾病的診斷。然而，由于腫瘤的異質(zhì)性，將PTC與甲狀腺乳頭狀增生和具有乳頭狀變的孤立結(jié)節(jié)區(qū)分開來是具有挑戰(zhàn)性的。因此，免疫組化在診斷中也必不可少。相關(guān)研究表明，免疫組織化學(xué)的高表達(dá)對診斷甲狀腺乳頭狀微小癌有獨(dú)特的作用，1995年Xu等[14]首次報道Galectin-3在甲狀腺乳頭狀癌中強(qiáng)表達(dá)，相關(guān)研究指出[15]，CK19高表達(dá)于PTC，陽性率70%-100%不等，而在甲狀腺良性病變中報道不一致，在各種上皮組織和腫瘤中表達(dá)，盡管在甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞源性病變中表達(dá)的廣泛性和強(qiáng)度方面的研究之間存在差異，但在乳頭狀癌中它的擴(kuò)散程度和強(qiáng)度更高。CK19在本研中（60/60）彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，在非典型增生濾泡上皮中（19/40）出現(xiàn)不均勻弱到中等強(qiáng)度表達(dá)（表1），特異性和準(zhǔn)確性低于CD56，galectin-3，MC（表2）。HBME-1有大量研究報告了其在確定濾泡上皮細(xì)胞的甲狀腺結(jié)節(jié)中的惡性腫瘤方面的優(yōu)勢[16]。在Mataraci等人的研究中，HBME-1對40個甲狀腺增生性結(jié)節(jié)和35個濾泡性腺瘤均呈陰性[16]。同樣，在我們的研究中，我們未在癌旁周邊甲狀腺組織中觀察到HBME-1陽性，在非典型增生濾泡上皮中（10/40）出現(xiàn)灶性弱陽性表達(dá)（表1），特異性和準(zhǔn)確性僅次于CD56，galectin-3（表2）。MCNasr等[17]，在51 PTC和57甲狀腺良性病變中已經(jīng)使用了許多免疫組織化學(xué)標(biāo)記物。他們發(fā)現(xiàn)，在96%的惡性組織HBME-1染色，而在93%的良性病變中未觀察到染色。galectin-3、CK19標(biāo)記物在甲狀腺乳頭狀微小癌中均呈彌漫強(qiáng)陽性染色，而在良性病變中見灶性弱到中等陽性染色（表1）。CD56在甲狀腺乳頭狀微小癌中表達(dá)能力降低或缺失，提標(biāo)腫瘤細(xì)胞的病變發(fā)展程度及預(yù)后情況，在以前的研究中，據(jù)報道PTC中CD56的表達(dá)率為0-24.3%，PTMC中為0-60%，甲狀腺良性疾病為91.7-100%[18]，本研究表明，CD56在甲狀腺乳頭狀微小癌組織中表達(dá)大部分消失，陽性率10.0%，濾泡上皮異形增生陽性率97.5%，在癌周邊甲狀腺組織中100%表達(dá)（表1）。CD56、Galectin- 3、CK19靈敏度最高100%，CD56的特異度和準(zhǔn)確度最高，因此，我們認(rèn)為CD56是非常有效的篩選標(biāo)記。Park等，已在甲狀腺癌和甲狀腺良性結(jié)節(jié)中免疫組織化學(xué)研究了CD56，galectin-3和CK19，92.5%的PTC患者無CD56染色，他們僅在1例發(fā)現(xiàn)強(qiáng)染色（3+）。FA和NH病例中CD56的染色百分比分別為93.3%和90.5%。在這項(xiàng)研究中，與CK19和半乳凝素3相比，最特異性的標(biāo)志物是CD56[19]。與我們的研究相一致。最不特異的標(biāo)記物是CyclinD1。相關(guān)研究，HBME-1和/或半乳凝素3陽性標(biāo)志物的CD56陰性標(biāo)志物的雙重和三重組合可能對PTC病例的鑒別診斷非常有用[20] ，因此聯(lián)合應(yīng)用CD56、Galectin- 3及HBME-1對甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷非常有價值。

3 ?BRAF基因分子生物學(xué)標(biāo)志物在甲狀腺乳頭狀微小癌的作用。

BRAF屬于RAF蛋白家族，是有絲分裂原激活的蛋白激酶信號級聯(lián)反應(yīng)的細(xì)胞內(nèi)效應(yīng)器[21]。相關(guān)報道，BRAF突變率在PTC中為29-83%，在PTMC中為37.5-77%，在甲狀腺良性疾病中為0.2-5.7%[22]。Ylli 等人[23]，在 PTC 中檢測出BRAF-V600E為56%，在其他腫瘤中均未檢出。周迪等[24]研究發(fā)現(xiàn) 89 例 PTC 中突變率為78.61%研究相一致。相關(guān)研究中[25]，BRAF突變率在PTC中為77.5%（93/120），在PTMC中為73.4%（47/64），在NG中為8.8%（3/34），在HT中為7.1%（2/28）。此外，目前的結(jié)果表明，BRAF突變與PTC和PTMC中CK19和galectin-3的表達(dá)有關(guān)。這些結(jié)果表明BRAF突變可能在甲狀腺癌的診斷中有價值。一些證據(jù)表明，BRAF V600E突變與預(yù)后相對較差有關(guān)，盡管在BRAF V600E陽性組中總體死亡率也很低。TERT啟動子突變也可能賦予更具侵略性的表型，即使控制了其他臨床病理因素，BRAF V600E和TERT啟動子突變的患者似乎也具有較高的侵襲性疾病發(fā)生率。結(jié)果表明BRAF基因陽性甲狀腺乳頭狀微小癌更具侵襲性，應(yīng)進(jìn)行積極治療。

4 ?總結(jié)

甲狀腺乳頭狀微小癌的發(fā)病率不斷增高，雖然相關(guān)研究證實(shí)甲狀腺乳頭狀微小癌是惰性癌，惡性程度較低，但腫瘤直徑大小對患者預(yù)后有較大影響，腫瘤直徑越大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率就越高，因此早期診斷顯得尤為重要。甲狀腺微小結(jié)節(jié)術(shù)前可以選擇在超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（US-FNA）進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)診斷，必要時再進(jìn)行細(xì)胞塊制作并應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)可以提高診斷的準(zhǔn)確度。甲狀腺乳頭狀微小癌根據(jù)細(xì)胞學(xué)形態(tài)特點(diǎn)，細(xì)胞核擁擠，核毛玻璃樣，核拉長，核形不規(guī)則，有核溝、核內(nèi)假包涵體及腫瘤邊界情況綜合判斷可以做出診斷，但要注意與濾泡上皮非典型增生作鑒別，結(jié)合應(yīng)用免疫組織化CD56、Galetin-3、CK19、MC和CyclinD1對鑒別診斷有非常大的幫助，特別就CD56、Galetin-3、MC的聯(lián)合應(yīng)用，必要時應(yīng)用BRAF V600E基因檢測對甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷有一定意義，BRAF基因陽性甲狀腺乳頭狀微小癌更具侵襲性，應(yīng)進(jìn)行積極治療。

參考文獻(xiàn)：

[1].房芹，白玉勤.甲狀腺微小乳頭狀癌相關(guān)預(yù)后指標(biāo)的研究進(jìn)展[J].赤峰學(xué)院學(xué)報（自然科學(xué)版），2020（4）：27-29.

[2]. Yokozawa T， Miyauchi A， Kuma K， Sugawara M. Accurate and simple method of diagnosing thyroid nodules the modified technique of ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy. Thyroid. 1995; 5：141–45. https：//doi.org/10.1089/thy.1995.5.141.

[3]. Ahuja S， Ernst H， Lenz K. Papillary thyroid carcinoma： occurrence and types of lymph node metastases. J Endocrinol Invest. 1991; 14：543–49. https：//doi.org/10.1007/BF03346863.

[4]. Hawk WA， Hazard JB. The many appearances of papillary carcinoma of the thyroid. Cleve Clin Q. 1976; 43：207–15.

[5] Zhang L， Wei WJ， Ji QH， Zhu YX， Wang ZY， Wang Y， Huang CP， Shen Q， Li DS， Wu Y. Risk factors for neck nodal metastasis in papillary thyroid microcarcinoma： a study of 1066 patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97：1250–57. https：//doi.org/10.1210/jc.2011-1546.

[6]. Chang YW， Kim HS， Kim HY， Lee JB， Bae JW， Son GS. Should central lymph node dissection be considered for all papillary thyroid microcarcinoma？ Asian J Surg. 2016; 39：197–201.

[7].Ersillo Trapanese，Carmine De Bartolomeis，Basilio Angrisani and Giulio Tarro，Papillary thyroid microcarcinoma （Black Ink）[J]. Oncotarget，2018，9（49）：29275-29283.

[8].周樂，張廣，張大奇，等. 超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢臨床應(yīng)用及質(zhì)量控制研究 [J]. 臨床合理用藥雜志，2017，35 （4）：650-652.

[9].Solmaz OA. Diagnostic importance of CD56 with fine-needle aspiration cytology in suspected papillary thyroid carcinoma cases. Cyto-journal 2018; 15： 3.

[10].楊曉斌，歐陵斌，肖古月.細(xì)針吸取結(jié)合液基細(xì)胞學(xué)對甲狀腺 乳頭狀癌的免疫組化分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（27）：3380-3382.

[11].郭媛潔，徐秀梅，翟虹.甲狀腺微小乳頭狀癌臨床 及超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性 [J].新 疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，42（12）：1606-1609

[12].Hunt JL， Baloch ZW， Barnes L， et al. Loss of heterozygosity mutations of tumor suppressor genes in cytologically atypical areas in chronic lymphocytic thyroiditis[J]. Endocr Pathol， 2002，13：321-330.

[13].Lee JH， Shin JH， Lee HW， Oh YL， Hahn SY and Ko EY： Sonographic and cytopathologic correlation of papillary thyroid carcinoma variants. J Ultrasound Med 34： 1?15， 2015.

[14].Xu XC，el-Naggar AK， Lotan R. Differential expression of galectin-1 and galectin-3 in thyroid Tumors. Potential diagnostic implications[J]. AM J Pathol，1995，147（ 3） ： 815 - 822.

[15] .Cui W，Sang W，Zheng S，et al. Usefulness of cytokeratin-19， galectin-3，and Hector Battifora mesothelial-1 in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules[J]. Clin Lab，2012，58（ 7- 8） ： 673 - 680.

[16].Mataraci EA， Ozguven BY， Kabukcuoglu F. Expression of cy-tokeratin 19， HBME-1 and galectin-3 in neoplastic and non-neoplastic thyroid lesions. Pol J Pathol 2012; 63： 58-64.

[17].Nasr MR， Mukhopadhyay S， Zhang S， Katzenstein AL. Immunohistochemical markers in diagnosis of papillary thyroid carcinoma： Utility of HBME1 combined with CK19 immunostaining. Mod Pathol 2006;19：1631?7.

[18].Bizzarro T， Martini M， Marrocco C， D'Amato D， Traini E， Lombardi CP， Pontecorvi A， Fadda G， Larocca LM and Rossi ED： The role of CD56 in thyroid fine needle aspiration cytology： A pilot study performed on liquid based cytology. PloS One 10： e0132939， 2015.

[19].Park WY， Jeong SM， Lee JH， Kang HJ， Sin DH， Choi KU， et al. Diagnostic value of decreased expression of CD56 protein inpapillary carcinoma of thyroid gland. Basic Appl Pathol 2009;2：63?8.

[20].Ceyran AB， ?enol S， ?im?ek BC， Sa??ro?lu J， Ayd?n A. Role of cd56 and e?cadherin expression in the differential diagnosis of papillary thyroid carcinoma and suspected follicular?patterned lesions of the thyroid： The prognostic importance of e?cadherin. Int J Clin Exp Pathol 2015;8：3670?80.

[21].Rossi M， Buratto M， Tagliati F， Rossi R， Lupo S， Trasforini G， Lanza G， Franceschetti P， Bruni S， Degli Uberti E and Zatelli MC： Relevance of BRAF（V600E） mutation testing versus RAS point mutations and RET/PTC rearrangements evaluation in the diagnosis of thyroid cancer. Thyroid 25： 221?228， 2015.

[22].Liu Z， Yu P， Xiong Y， Zeng W， Li X， Maiaiti Y， Wang S， Song H， Shi L， Liu C， et al： Significance of CK19， TPO， and HBME?1 expression for diagnosis of papillary thyroid carcinoma. Int J Clin Exp Med 8： 4369?4374， 2015.

[23]. Ylli D，Patel A，et al. Microfluidic Droplet Digital PCR Is a Powerful Tool for Detection of BRAF and TERT Mutations in Papillary Thyroid Carcinomas[J]. Cancers （ Basel） ，2019，11（ 12） ： 1916.

[24].周迪，劉霞，丁國楠，等. BRAFV600E 免疫組化在甲狀腺乳頭狀 癌中的表達(dá)及與臨床病理特征的相關(guān)性研究[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2019，23（ 8） ： 1363 - 1366.

[25].LIHUA HUANG， XUMING WANG.Diagnostic significance of CK19， galectin-3， CD56， TPO and Ki67 expression and BRAF mutation in papillary thyroid carcinoma J ONCOLOGY LETTERS 15： 4269-4277， 2018

基金項(xiàng)目：賀州市科學(xué)技術(shù)和知識產(chǎn)權(quán)局科研課題項(xiàng)目（編號：賀科轉(zhuǎn)1809014）

作者簡介：黃力營，女，1974.08，漢族，廣西賀州市，研究生，病理科主任/副主任醫(yī)師，研究方向：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，病理學(xué)