高血壓合并原發(fā)性醛固酮增多癥患者腎上腺超聲聲像回聲強(qiáng)度與臨床特征的關(guān)系▲

藍(lán)家富 梁 燁 李近都 韋寶敏 賴騰芳 李天資

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1 超聲科，2 教學(xué)部，3 肝膽外科，4 心血管內(nèi)科，廣西百色市 533000，電子郵箱：18978600388@163.com)

超聲成像具有無創(chuàng)、可重復(fù)、操作簡便和廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，可以清晰地顯示組織器官的形態(tài)、內(nèi)部特異性結(jié)構(gòu)、與鄰近器官的關(guān)系、病灶的范圍和物理特性等，被廣泛用于腎上腺疾病的臨床診斷、治療效果評估和相關(guān)科研[1]。在高血壓合并醛固酮增高性疾病患者中，部分患者的腎上腺超聲顯像可見明確的醛固酮瘤或結(jié)節(jié)性增生征，這些特征性影像對于了解疾病的病理生理和評估臨床進(jìn)展具有重要意義[1-3]。然而，有關(guān)高血壓合并醛固酮增多癥患者的腎上腺病變區(qū)超聲聲像回聲強(qiáng)度與臨床特征的關(guān)系的研究報(bào)告尚不多見。本文收集92例高血壓合并原發(fā)性醛固酮增多癥患者的臨床資料，分析其腎上腺病變區(qū)超聲聲像回聲強(qiáng)度與性別、年齡、血壓、血脂、血糖、醛固酮、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)和白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β水平等臨床特征的關(guān)系，為該類患者臨床類型的鑒別和治療方案的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年4月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的92例高血壓合并原發(fā)性醛固酮增多癥的初治患者作為研究對象，既往均未使用過降血壓藥物治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識》[4]和《國家基層高血壓防治管理指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合下列3項(xiàng)，即非同日3次測量血壓值的平均收縮壓>139 mmHg或舒張壓>89 mmHg，醛固酮水平為臥位醛固酮水平>138.5 pmol/L或同日立位醛固酮水平>415 pmol/L，腎上腺超聲發(fā)現(xiàn)有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺垂直厚度≥100 mm且在彌漫性增大的腎上腺體上可見有或沒有包膜的單個(gè)或多個(gè)的強(qiáng)回聲、等回聲、低回聲或稍低回聲的瘤狀或結(jié)節(jié)狀聲像。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心、肝、腦、腎、肺疾病的患者，存在自身免疫性疾病、惡性腫瘤的患者，以及服用干擾觀察指標(biāo)的藥物的患者。由本科室醫(yī)生或護(hù)士告知本項(xiàng)試驗(yàn)的方法、目的和意義，征得患者同意并簽署知情同意書后成為受試者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號為2019001)。

1.2 分組方法 根據(jù)腎上腺病變區(qū)超聲聲像回聲強(qiáng)度進(jìn)行分組。(1)低回聲組：腫塊實(shí)質(zhì)聲像為低回聲或稍低回聲。超聲顯示低回聲組腫塊直徑在 7～20 mm之間，單發(fā)，部分有包膜。入組患者23例，共發(fā)現(xiàn)23個(gè)結(jié)節(jié)，其中21例對側(cè)腺體聲像形態(tài)正常，2例對側(cè)腺體聲像形態(tài)呈彌漫性增大。(2)強(qiáng)回聲組：腫塊實(shí)質(zhì)聲像為強(qiáng)回聲或等回聲。超聲顯示強(qiáng)回聲組瘤體聲像特征為在彌漫增大的腺體上可見沒有包膜的單個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲或等回聲小結(jié)節(jié)，直徑在17～27 mm之間。入組患者69例，其中56例為單發(fā)小結(jié)節(jié)，13例為多發(fā)小結(jié)節(jié)(10例為2個(gè)小結(jié)節(jié)，3例為3個(gè)小結(jié)節(jié))，共發(fā)現(xiàn)85個(gè)結(jié)節(jié)，其中11個(gè)結(jié)節(jié)直徑>25 mm。

1.3 檢測方法

1.3.1 調(diào)查方法：收集患者的年齡、性別、患病史等一般資料，并測量血壓、身高、體重。其中，血壓采用汞柱血壓計(jì)測量：受檢者取坐位，于右前臂進(jìn)行測量，測量前不吸煙、不飲酒、不飲濃茶或咖啡，不做劇烈運(yùn)動，保持安靜休息≥30 min，平坐5 min后行血壓測量，每例患者連續(xù)測量3次，每次間隔≥2 min，取3次血壓計(jì)數(shù)的平均值為受檢者的當(dāng)日血壓。

1.3.2 血漿醛固酮水平的檢測：在治療前進(jìn)行檢測?；颊呓?，標(biāo)準(zhǔn)飲食(攝入鈉100 mmol/d，鉀60～100 mmol/d)≥2 d，第3天約18：00進(jìn)晚餐以后禁食，22：00以后禁飲水，安靜臥床≥6 h。第4天6：00至6：30，于患者起床前抽取靜脈血6 mL放置于抗凝管中，1 h內(nèi)用化學(xué)發(fā)光法檢測臥位醛固酮水平；7：00至8：00起床后進(jìn)餐，避免劇烈運(yùn)動，保持非臥位≥3 h，11：00至12：00進(jìn)餐前再抽取靜脈血6 mL放置于抗凝管中，1 h內(nèi)用化學(xué)發(fā)光法檢測立位醛固酮水平，檢測儀器為邁克生物股份有限公司生產(chǎn)的IS 1200全自動化學(xué)發(fā)光測定儀(批準(zhǔn)文號 : 川械注準(zhǔn)20172400206)，檢測試劑為博奧賽斯(天津)生物科技有限公司生產(chǎn)的醛固酮定量檢測試劑盒[批準(zhǔn)文號：津食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2400041號]。立臥位醛固酮水平差=立位醛固酮水平-臥位醛固酮水平。

1.3.3 空腹血糖、血脂和炎癥因子水平的檢測：在治療前進(jìn)行檢測。采血前日22：00后禁食，于6：00至7：00抽取靜脈血2 mL放置于抗凝管，20～30 min內(nèi)室溫下以3 000 r/min離心10 min分離血清。采用日立7600全自動生化分析儀檢測患者空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法檢測TNF-α和IL-1β水平，檢測儀器為奧地利LabTech公司生產(chǎn)的Anthos HT 11型酶標(biāo)儀，試劑由北京福瑞生物工程公司提供(TNFa原裝進(jìn)口放免試劑盒，產(chǎn)品貨號：FR-004；IL-1β原裝進(jìn)口放免試劑盒，產(chǎn)品貨號：FR-003)。

1.3.4 超聲檢查方法：使用飛利浦Affiniti 70彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率為3.5 MHz。患者檢查前2 h內(nèi)不能進(jìn)食，腸氣較頻繁者需先灌腸排氣。采用直接接觸法在側(cè)腰部及腹部做多切面反復(fù)掃查，檢測腎上腺病灶周邊及內(nèi)部彩色血流狀況：患者取仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位，利用肝脾做透聲窗，在雙腎上腺區(qū)進(jìn)行斜、縱、橫切面掃查，觀察腎上腺的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及其與周圍臟器的毗鄰關(guān)系。測量腺體垂直厚度，其中三角形腺體者的內(nèi)側(cè)支距離為其厚度，半月形腺體者的垂直距離為其厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(QR)]表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析不同超聲回聲聲像強(qiáng)度與患者臨床特征的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料和血壓、血脂、空腹血糖、醛固酮及炎癥因子水平的比較 兩組患者的性別、年齡、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖和IL-1β水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；與強(qiáng)回聲組比較，低回聲組患者的立位醛固酮水平和立臥位醛固酮水平差更高，臥位醛固酮和TNF-α水平更低(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料和血壓、血脂、空腹血糖、醛固酮及炎癥因子水平的比較

2.2 高血壓合并原發(fā)性醛固酮增多癥患者腎上腺病灶超聲聲像回聲強(qiáng)度與臨床特征的相關(guān)性 以腎上腺病灶超聲聲像回聲強(qiáng)度(低回聲=1，強(qiáng)或等回聲=2)為因變量，以性別、年齡、收縮壓、舒張壓、總膽固醇水平、三酰甘油水平、空腹血糖水平、臥位醛固酮水平、立位醛固酮水平、TNF-α水平和IL-1β水平為自變量(均為連續(xù)變量)，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，臥位醛固酮水平、立位醛固酮水平和TNF-α水平與高血壓合并原發(fā)性醛固酮增多癥患者腎上腺病灶的超聲聲像回聲強(qiáng)度有關(guān)(均P<0.05)，其中TNF-α水平升高者、臥位醛固酮水平升高者、立位醛固酮水平降低者腎上腺病灶呈強(qiáng)回聲或等回聲的概率更高。性別、年齡、收縮壓、舒張壓、總膽固醇水平、三酰甘油水平、空腹血糖水平和IL-1β水平均與高血壓合并原發(fā)性醛固酮增多癥患者腎上腺病灶的超聲聲像回聲強(qiáng)度無關(guān)(均P>0.05)。見表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

腎上腺按照解剖結(jié)構(gòu)可分為皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分，皮質(zhì)位于表層，約占腎上腺體積的80%，髓質(zhì)位于腎上腺的中央，周圍由皮質(zhì)包繞，約占腎上腺體積的20%[6]。腎上腺皮質(zhì)最外層、中間層、內(nèi)層分別為球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶，球狀帶與束狀帶細(xì)胞分別分泌鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)與糖皮質(zhì)激素(皮質(zhì)醇)，而網(wǎng)狀帶細(xì)胞主要分泌性激素(脫氫雄酮、雌二醇)[7]；髓質(zhì)主要分泌腎上腺素和去甲腎上腺素[8]。其中，腎上腺皮質(zhì)球狀帶發(fā)生病變時(shí)可導(dǎo)致醛固酮分泌增加，水鈉潴留，體液容量擴(kuò)張，血壓異常升高，是高血壓常見的病因之一[9]。腎上腺疾病的診斷和分型方法非常復(fù)雜，患者不容易接受，因此，尋找簡易的確診方法很有必要[10]。

目前認(rèn)為原發(fā)性醛固酮增多癥是難治性高血壓的常見原因之一，過高的醛固酮水平對心臟血管、腦血管和腎臟等靶器官有明顯的損害作用，嚴(yán)重危害患者的生命健康[11]。因此，與原發(fā)性高血壓患者相比，高血壓合并原發(fā)性醛固酮增多癥患者的心臟、腎臟等器官的損害更為嚴(yán)重，早期診斷、早期治療顯得至關(guān)重要[12]。腎上腺醛固酮瘤和特發(fā)性醛固酮增多癥是原發(fā)性醛固酮增多癥最常見的兩個(gè)亞型，前者多為單側(cè)的腎上腺皮質(zhì)腺瘤，而后者多為雙側(cè)腎上腺增生；兩者的治療方法有所差異，前者手術(shù)治療效果好，術(shù)后血壓控制理想，而后者多采用藥物進(jìn)行治療，因此鑒別診斷對于制定個(gè)性化的治療方案具有重要意義[13]。隨著醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)水平的不斷提高，腎上腺超聲檢查在腎上腺疾病診斷中的應(yīng)用逐漸增多。超聲檢查時(shí)，腎上腺的結(jié)節(jié)性增生和腺瘤的鑒別主要根據(jù)腎上腺實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度、病灶有無包膜、對側(cè)腺體情況等來鑒別[14]。一般而言，對于腫大的腎上腺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)低回聲或稍低回聲，病灶有包膜，對側(cè)腺體萎縮或正常者，超聲診斷為腎上腺結(jié)節(jié)性增生；出現(xiàn)強(qiáng)回聲或等回聲，病灶無包膜，對側(cè)腺體增大者，超聲診斷為醛固酮腺瘤[15]。

本研究納入的92例高血壓合并原發(fā)性醛固酮增多癥患者中，23例患者的腎上腺病灶呈低回聲或稍低回聲，根據(jù)上述超聲特點(diǎn)分類，其可診斷為腎上腺結(jié)節(jié)性增生，患者為特發(fā)性醛固酮增多癥的可能性更大；而低回聲組的立位醛固酮水平、立臥位醛固酮水平差高于強(qiáng)回聲組，臥位醛固酮水平低于強(qiáng)回聲組(均P<0.05)；Logistic回歸分析結(jié)果提示，臥位醛固酮水平升高者和立位醛固酮水平降低者腎上腺病灶呈強(qiáng)回聲或等回聲的概率更高(均P<0.05)。醛固酮水平受促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH) 以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活后血管緊張素等多種激素的反應(yīng)性精準(zhǔn)調(diào)節(jié)。立位醛固酮和臥位醛固酮的調(diào)控機(jī)制也各不相同，前者受腎素、血管緊張素的調(diào)控，后者受ACTH的調(diào)控。立臥位醛固酮試驗(yàn)主要反映醛固酮與RAAS、ACTH調(diào)節(jié)的關(guān)系，正常人在安靜臥位時(shí)醛固酮水平比較低，在立位時(shí)因RAAS受到刺激，血管緊張素Ⅱ增加，醛固酮水平呈反應(yīng)性升高，因而立位醛固酮水平明顯高于臥位醛固酮水平。特發(fā)性醛固酮增多癥患者對血管緊張素Ⅱ的變化更加敏感，因此立位時(shí)醛固酮水平增加；醛固酮瘤患者的腺瘤本身能自主分泌大量醛固酮，導(dǎo)致血容量擴(kuò)張，強(qiáng)烈抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性，因此即使站立體位或使用呋塞米等藥物也不能使醛固酮升高，因此其立位醛固酮水平不升高或者降低[4]。由此可見，腎上腺病灶呈低回聲或稍低回聲的患者符合特發(fā)性醛固酮增多癥的臨床特點(diǎn)，而呈高回聲的患者符合醛固酮瘤的臨床特點(diǎn)，即患者的超聲表現(xiàn)與臨床特征相符。因此，對于高血壓合并原發(fā)性醛固酮增多癥的患者，可通過腎上腺超聲檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，從而為制定臨床治療方案提供依據(jù)。

國內(nèi)有研究表明，與原發(fā)性高血壓患者相比，原發(fā)性醛固酮增多癥患者的IL-6及超敏C反應(yīng)蛋白水平更低，但二者的TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。而國外學(xué)者卻發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者和原發(fā)性醛固酮增多癥患者之間的多個(gè)炎癥指標(biāo)(如超敏C反應(yīng)蛋白、IL-6、TNF-α、Ⅰ型前膠原氨基端前肽等)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。因此，炎癥因子或炎癥反應(yīng)與原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)生、發(fā)展之間的關(guān)系仍有待進(jìn)一步明確。本研究結(jié)果顯示，低回聲組患者的TNF-α水平低于強(qiáng)回聲組，Logistic回歸分析提示TNF-α水平升高者腎上腺病灶呈強(qiáng)回聲的概率更高(均P<0.05)，這提示醛固酮腺瘤患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)可能較特發(fā)性醛固酮增多癥患者更為明顯。李娟[16]的研究也發(fā)現(xiàn)，與雙側(cè)病變的原發(fā)性醛固酮增多癥患者相比，單側(cè)病變的患者血清TNF-α水平較高，而IL-6及超敏C反應(yīng)蛋白水平在單雙側(cè)病變患者中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醛固酮腺瘤患者常為單側(cè)病變，因此上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。但炎癥因子在高血壓合并不同分型的原發(fā)性醛固酮增多癥中的作用如何，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，高血壓合并原發(fā)性醛固酮增多癥的患者腎上腺病灶的超聲回聲聲像強(qiáng)度與醛固酮水平及部分炎癥因子密切相關(guān)，可根據(jù)超聲特征對其臨床類型進(jìn)行鑒別，這對臨床治療方案的制定有一定的參考作用，且超聲檢查簡單而低廉，值得臨床推廣。