血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素分析及防治新技術(shù)研究進(jìn)展

尹紅粉，陳雯，張玉孟，湯顯湖，王潤(rùn)秀

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2020級(jí)碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 贛州 341000）

全球約10%的人口受到慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的影響，全世界有超過(guò)200萬(wàn)人接受透析，這一數(shù)量?jī)H占需要腎臟替代治療的人數(shù)的一小部分（10%）［1］。隧道式透析導(dǎo)管（tunnelcuffed catheter，TCC）是慢性血液透析（Hemodialysis，HD）患者血管通路的一種重要方法，特別是對(duì)于不再可能通過(guò)自體或人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持透析的患者尤其重要［2］。與使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）進(jìn)行透析的患者相比，使用透析導(dǎo)管進(jìn)行透析的終末期腎?。╡ndstage renal disease，ESRD）患者的全因死亡率更高［3］。除心血管疾病外，感染與該人群的高發(fā)病率、高住院率和高死亡率明顯相關(guān)［4］。據(jù)報(bào)道，美國(guó)每年植入500萬(wàn)個(gè)中心靜脈導(dǎo)管（central vein catheter，CVC），與40萬(wàn)個(gè)血流感染（bloodstream infection，BSI）相關(guān)［5］。在國(guó)際上，血液透析隧道導(dǎo)管(tunneled catheters for hemodialysis，TCHD)相關(guān)性血流感染的發(fā)生率為1.1～6.1次/1 000個(gè)導(dǎo)管日［6］。

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）是指留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性且與其他部位感染無(wú)關(guān)的感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染。患者局部感染時(shí)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn)，血流感染除局部表現(xiàn)外還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等全身感染表現(xiàn)。血流感染實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查結(jié)果：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，或者從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌［7］。

1 危險(xiǎn)因素

1.1 年齡老年患者開始透析越來(lái)越普遍，高齡是原發(fā)性AVF失敗和動(dòng)脈粥樣硬化或鈣化動(dòng)脈引起的通暢時(shí)間縮短的危險(xiǎn)因素，許多老年患者最終不能使用他們的AVF。在那些進(jìn)行AVF手術(shù)預(yù)透析的患者中，年齡超過(guò)75歲的患者中，六個(gè)AVF中只有一個(gè)最終用于透析。老年患者比年輕患者更需要隧道式中心靜脈透析導(dǎo)管。

MUREA M等［8］針對(duì)非老年（18～74歲）和老年（75歲）患者之間導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行了一項(xiàng)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，在這項(xiàng)回顧性研究中，比較了通過(guò)隧道式中心靜脈透析導(dǎo)管接受HD的老年人（年齡≥75歲）與中青年和老年（18～74歲）患者之間CRBSI的發(fā)生率。研究結(jié)果表明，年齡≥75歲且接受TCC的HD老年患者發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)比年輕患者低得多，對(duì)于一些老年患者，在未成熟的動(dòng)靜脈瘺或內(nèi)瘺功能不良的情況下，隧道式中心靜脈透析導(dǎo)管可能是一種合適的透析通路。

65%的血液透析患者是間歇性或持續(xù)性金黃色葡萄球菌攜帶者，金黃色葡萄球菌定植具有高度可變性［9］。老年HD患者CRBSI發(fā)生率較低的一個(gè)潛在解釋是鼻孔和皮膚細(xì)菌定植減少，與65～74歲相比，年齡≥75歲的患者皮膚感染的發(fā)生率顯著降低，并且在80歲以上的患者中繼續(xù)減少。衰老還與汗腺對(duì)熱刺激的反應(yīng)減弱、外分泌腺的結(jié)構(gòu)改變和排汗減少有關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng)，較低的功能狀態(tài)可能會(huì)對(duì)導(dǎo)管造成較小的外部機(jī)械應(yīng)力，這反過(guò)來(lái)可能會(huì)保持皮下隧道的完整性，并減少皮膚細(xì)菌的進(jìn)入和導(dǎo)管生物膜的形成［8-9］。

1.2 導(dǎo)管留置部位CVC留置位置與CRBSI發(fā)生密切相關(guān)，在鎖骨下靜脈留置CVC平均持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，其次是頸內(nèi)靜脈，在股靜脈中觀察到的持續(xù)時(shí)間最短，在美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)（infectious diseases society of America,IDSA)指南中推薦鎖骨下靜脈作為導(dǎo)管插入的首選部位，其次是頸內(nèi)靜脈和股靜脈。此外，使用單腔導(dǎo)管比使用雙腔導(dǎo)管CRBSI發(fā)生得更晚。事實(shí)上，與單腔導(dǎo)管相比，雙腔導(dǎo)管觀察到的CRBSI發(fā)生率更高［10］。而臨床實(shí)踐指南（national kidney foundation-kidney disease outcomes quality initiative，NKF-KDOQI）推薦右頸內(nèi)靜脈（internal jugular vein，IJV）是血液透析導(dǎo)管的首選路徑，因?yàn)樗子谧R(shí)別、尺寸大并暢通無(wú)阻地直通右心房［11］。歐洲腎臟最佳實(shí)踐（European Renal Best Practice，ERBP）也認(rèn)為右側(cè)頸內(nèi)靜脈位置是首選的置入部位，其次是左側(cè)頸內(nèi)靜脈，不推薦使用股靜脈；由于鎖骨下靜脈容易狹窄，也不推薦使用［12］。

選擇置入隧道式導(dǎo)管的中心靜脈的順序依次是：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈。當(dāng)上述血管資源耗竭時(shí)，若有技術(shù)條件，也可以選擇在數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA)引導(dǎo)下無(wú)名靜脈或上腔靜脈穿刺置管或超聲引導(dǎo)下髂外靜脈穿刺置管。建議只有確定右側(cè)頸部靜脈資源耗竭或右側(cè)置管無(wú)法完成時(shí)，才使用左側(cè)頸部靜脈留置導(dǎo)管。與右側(cè)頸部靜脈相比，左側(cè)頸部靜脈留置導(dǎo)管更易發(fā)生導(dǎo)管功能不良和中心靜脈狹窄。與股靜脈相比，在鎖骨下靜脈留置隧道式導(dǎo)管具有更好的通暢率和更低的感染率。如果患者沒(méi)有機(jī)會(huì)建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，則鎖骨下靜脈留置隧道式導(dǎo)管優(yōu)于股靜脈。但如果患者可以考慮建立上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，則不建議采用鎖骨下靜脈置管，以減少中心靜脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)［13］，避免使用股靜脈用于成人患者中心靜脈通路［14］，因?yàn)楣伸o脈部位與較高的CRBSI風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［15］。

1.3 導(dǎo)管留置時(shí)間留置導(dǎo)管時(shí)間越長(zhǎng)越可能發(fā)生CRBSI，CVC使用時(shí)長(zhǎng)（≥10天）與感染風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。導(dǎo)管留置延長(zhǎng)1天，CRBSI風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍。頸部靜脈為非隧道式導(dǎo)管（non-cuffed catheter，NCC）原則上使用不得超過(guò)4周，如果預(yù)計(jì)需要留置4周以上，則應(yīng)當(dāng)采用TCC。股靜脈NCC原則上不超過(guò)1周，長(zhǎng)期臥床患者可以視情況酌情延長(zhǎng)至2～4周［13，16］。

1.4 糖尿病在全球范圍內(nèi)，超過(guò)4.5億人患有糖尿?。ǎ?%），預(yù)計(jì)到2045年將增長(zhǎng)到7億以上，超過(guò)40%的糖尿病患者發(fā)展為CKD，其中相當(dāng)多的人發(fā)展為腎衰竭需要透析或移植治療［17］。

糖尿病與各種類型的感染有關(guān)，特別是皮膚、黏膜、軟組織、泌尿道、呼吸道、手術(shù)部位等相關(guān)感染。這種與感染相關(guān)的原因是糖尿病患者的免疫功能低下，不受控制的高血糖通過(guò)參與各種機(jī)制途徑來(lái)?yè)p害糖尿病患者的整體免疫力［18］。革蘭氏陰性菌的高流行率可能是由于患者的免疫功能低下以及濫用抗生素，高齡、多種基礎(chǔ)疾病和糖尿病患者通常表現(xiàn)出免疫功能下降，因此更容易發(fā)生感染。此外，高血糖環(huán)境可能會(huì)損害患者的免疫反應(yīng)，即影響中性粒細(xì)胞的趨化、黏附和細(xì)胞內(nèi)殺傷作用以及影響體液免疫，從而增加感染的可能性，因此，糖尿病患者更容易受到感染［6］。糖尿病與感染風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，已被描述為與血液透析患者感染相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素［19］。

1.5 季節(jié)加強(qiáng)預(yù)防措施可針對(duì)一年中患者導(dǎo)管相關(guān)感染和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的特定時(shí)間。當(dāng)對(duì)透析結(jié)果實(shí)踐模式研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行季節(jié)性分析時(shí)，可以看到調(diào)整后的危險(xiǎn)比增加，表明夏季月份導(dǎo)管相關(guān)感染增加了46%，此時(shí)較高的熱量和濕度會(huì)導(dǎo)致汗液增多和生物膜細(xì)菌生長(zhǎng)，在這些條件下，防護(hù)屏障無(wú)法保持黏性，從而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，在此期間，應(yīng)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管護(hù)理的警惕性和患者教育［20-21］。

1.6 衰弱衰弱是多種生理系統(tǒng)逐漸和持續(xù)退化以及在社會(huì)支持不足的情況下心理健康狀況下降的結(jié)果［22］。衰弱具有多維性質(zhì)，其特點(diǎn)是易受壓力因素影響，力量、耐力和生理功能下降。這種情況會(huì)增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，例如住院、死亡等。CKD患者的生活質(zhì)量、認(rèn)知能力、身體活動(dòng)和肌肉質(zhì)量下降，并伴有非常普遍的癥狀，如疲勞、惡心和厭食。因此，與腎功能正常的人和患有其他慢性疾?。ㄈ缣悄虿　⒙宰枞苑尾?、癌癥和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的人相比，CKD增加了衰弱的機(jī)會(huì)，老年患者衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更大，生命每增加一年，身體衰弱的概率就會(huì)增加3%［23］。據(jù)報(bào)道，依賴透析的CKD患者衰弱的患病率超過(guò)60%，衰弱與CKD各個(gè)階段的不良臨床結(jié)果獨(dú)立相關(guān)，并已反復(fù)證明與死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［24］。

透析患者營(yíng)養(yǎng)不良也是導(dǎo)致衰弱的重要方面，導(dǎo)致血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的常見(jiàn)原因有以下幾種：厭食和缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)引起的營(yíng)養(yǎng)攝入不足；尿毒癥和透析引起的營(yíng)養(yǎng)不良；代謝性酸中毒和內(nèi)分泌功能障礙的影響；精神因素的影響［25］。一項(xiàng)研究報(bào)告稱，低血清白蛋白會(huì)增加血液透析患者的敗血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)不良可能是使用CVC透析患者感染率較高的原因［26］。此外，研究發(fā)現(xiàn)，衰弱患者的住院次數(shù)更多，平均住院時(shí)間更長(zhǎng)，住院原因往往不同，感染、心血管方面原因最常見(jiàn)［27］。

2 預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的新技術(shù)

大多數(shù)CVC相關(guān)感染是可以預(yù)防的，并且已經(jīng)實(shí)施了不同的措施來(lái)降低CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)，包括導(dǎo)管插入期間的最大屏障預(yù)防措施、導(dǎo)管位置維護(hù)、有效的皮膚消毒以及基于抑制源自皮膚或?qū)Ч芙宇^的微生物黏附在導(dǎo)管上的預(yù)防策略。建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，教育和培訓(xùn)衛(wèi)生保健工作者，遵守血管內(nèi)導(dǎo)管插入和維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議，顯著降低了導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率，是最重要的預(yù)防措施。一些新技術(shù)已被證明能有效降低CRBSI風(fēng)險(xiǎn)，包括使用浸有防腐劑或抗生素的導(dǎo)管和敷料、使用新的中樞模型和使用抗生素封管溶液。

2.1 抗菌劑浸漬導(dǎo)管和敷料在2017年疾病控制和預(yù)防中心更新的指南中，氯己定浸漬海綿敷料被認(rèn)為是用于短期非隧道導(dǎo)管中預(yù)防性使用的軟膏的替代品［28］。TIMSIT J F等［28］于2012年發(fā)表的RCT研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)敷料相比，使用氯己定浸漬敷料可顯著降低CRBSI的發(fā)生率，且有足夠的科學(xué)證據(jù)推薦使用含＞0.5%氯己定制劑進(jìn)行皮膚消毒［29-30］。一項(xiàng)薈萃分析納入了13項(xiàng)涉及氯己定敷料與CRBSI之間關(guān)系的RCT，包括7 555例患者和11 931根導(dǎo)管，研究發(fā)現(xiàn)，使用氯己定敷料顯著降低了CRBSI的發(fā)生率，支持留置CVC的患者使用氯己定敷料［31］。

關(guān)于預(yù)防CRBSI的另一項(xiàng)措施是使用抗菌/防腐劑浸漬導(dǎo)管。有研究［30，32-33］表明，使用抗菌/防腐劑浸漬的導(dǎo)管降低了臨床研究中CRBSI的發(fā)生率和導(dǎo)管相關(guān)成本。與標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管（standard catheters，SC）相比，在股靜脈使用經(jīng)利福平-咪康唑（RM-C）浸漬的導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率顯著降低；在頸內(nèi)靜脈中浸漬氯己定-磺胺嘧啶銀（CHSS）的導(dǎo)管的CRBSI發(fā)生率低于傳統(tǒng)導(dǎo)管［34］。

2.2 導(dǎo)管集線器設(shè)備抗菌導(dǎo)管集線器包括Tego中性閥連接器和ClearGuard HD抗菌屏障帽。用于血液透析患者的導(dǎo)管連接器是帶有開蓋的導(dǎo)管連接器。然而，當(dāng)前預(yù)防導(dǎo)管感染的指南推薦使用封閉式連接器，Tego是一種封閉式連接器［35］。Tego無(wú)針連接器在連接到導(dǎo)管集線器時(shí)創(chuàng)建一個(gè)封閉系統(tǒng)，旨在最大限度地減少污染并降低CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，在導(dǎo)管接頭處使用中性閥連接器，每周更換1次并用生理鹽水或肝素鎖定，與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染減少有關(guān)［36］。一項(xiàng)對(duì)17 145例接受中心HD患者進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，Tego連接器的使用與CRBSI風(fēng)險(xiǎn)降低10%～12%獨(dú)立相關(guān)［37］。另外，與傳統(tǒng)的導(dǎo)管帽不同，Tego連接器可以用鹽水沖洗和鎖定，從而減少對(duì)肝素或其他抗血栓鎖定溶液的需求。

ClearGuard HD抗菌屏障帽包含一個(gè)涂有氯己定的桿，該桿延伸到TC集線器中，每周更換3次，使用肝素鎖。氯己定是一種非抗生素抗菌劑，因此選擇耐藥生物的風(fēng)險(xiǎn)很小。與標(biāo)準(zhǔn)CVC帽相比，使用ClearGuard HD抗菌屏障帽可顯著降低血液培養(yǎng)陽(yáng)性率（56%）［36］。一項(xiàng)前瞻性、整群隨機(jī)試驗(yàn)比較了使用氯己定帽的血液透析設(shè)施與使用含有70%異丙醇的消毒帽的中性閥連接器之間的血流感染率，研究結(jié)果表明，與中性閥連接器加70%異丙醇帽相比，使用氯己定帽可使血流感染減少63%。氯己定帽已被美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于血液透析導(dǎo)管，有效且耐藥風(fēng)險(xiǎn)低，也可顯著降低使用CVC的HD患者導(dǎo)管相關(guān)感染住院率［28，36，38］。

2.3 導(dǎo)管材料在過(guò)去的10年中，透析導(dǎo)管的設(shè)計(jì)出現(xiàn)了技術(shù)進(jìn)步，旨在減少導(dǎo)管故障、降低感染率并提高其長(zhǎng)期效率。聚乙烯、聚丙烯、聚氯乙烯和氟碳化合物（聚四氟乙烯）等塑料聚合物的產(chǎn)生提供了可以植入血管內(nèi)的管道材料。按照目前的標(biāo)準(zhǔn)，既往的這些材料相對(duì)容易形成血栓，而且非常堅(jiān)硬，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮損傷。當(dāng)前用于CVC最重要的材料是硅和聚氨酯，這兩種材料都具有生物相容性和耐用性。硅膠和聚氨酯導(dǎo)管的總體功能持續(xù)時(shí)間無(wú)顯著差異。然而，據(jù)觀察，硅膠導(dǎo)管的感染率為3.6例/1 000個(gè)導(dǎo)管日，聚氨酯導(dǎo)管的感染率3.5例/1 000個(gè)導(dǎo)管日［39］。另外，降低急性導(dǎo)管感染率的策略還有添加對(duì)病原體有效的抗菌涂層。一項(xiàng)研究表明，與未受保護(hù)的導(dǎo)管相比，受保護(hù)的導(dǎo)管在預(yù)防細(xì)菌定植方面具有保護(hù)作用，受保護(hù)的導(dǎo)管能夠?qū)?dǎo)管的細(xì)菌定植減少44%，將導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥減少79%［40］。

2.4 抗菌解決方案

2.4.1 致病微生物血液透析患者菌血癥的發(fā)生約3/4的致病菌是革蘭氏陽(yáng)性菌，剩余1/4的致病菌是革蘭氏陰性菌。在致病微生物中，金黃色葡萄球菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最常見(jiàn)的致病微生物，其他葡萄球菌，如表皮葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，也是常見(jiàn)的革蘭氏陽(yáng)性菌。大腸桿菌、腸桿菌屬和克雷伯氏菌屬是從血液樣本中分離出來(lái)的常見(jiàn)革蘭氏陰性菌。血管通路相關(guān)菌血癥和導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的致病菌模式相似。血液透析患者與一般人群相比，金黃色葡萄球菌感染率較高，而大腸桿菌感染率相對(duì)較低［41］。

抗生素包括慶大霉素、米諾環(huán)素、頭孢噻肟、頭孢唑啉和萬(wàn)古霉素。此外，還包括?；橇_定和檸檬酸三鈉在內(nèi)的防腐劑。對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌最敏感的藥物是四環(huán)素、替考拉寧、萬(wàn)古霉素、克林霉素、達(dá)托霉素和利奈唑胺，對(duì)革蘭氏陰性菌最敏感的藥物是碳青霉烯類、黏菌素、氨基糖苷類和替加環(huán)素［42］。在所有研究中，抗生素鎖定療法顯著降低了CRBSI發(fā)生［41-42］。

2.4.2 抗菌封管溶液抗菌封管劑可能由抗生素或非抗生素溶液組成，兩種類型的封管劑在臨床試驗(yàn)中均已顯示可有效降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。在血液透析中常規(guī)使用含抗生素封管溶液可能會(huì)導(dǎo)致耐藥微生物的出現(xiàn)。因此需開發(fā)出更安全的非抗生素封管溶液。

許多隨機(jī)對(duì)照研究已經(jīng)證實(shí)，預(yù)防性抗菌治療能降低CRBSI的發(fā)生率，但這種方法并沒(méi)有被廣泛采用，理由是擔(dān)心可能出現(xiàn)與所用藥物相關(guān)的抗菌素耐藥性。一項(xiàng)研究評(píng)估了肝素和預(yù)防性抗生素封管溶液對(duì)CRBSI高發(fā)的血液透析人群臨床結(jié)果的有效性，該結(jié)果表明，使用相同的預(yù)防性抗生素鎖可顯著降低CRBSI，也首次顯示了與使用預(yù)防性低劑量慶大霉素/檸檬酸鹽鎖定溶液相關(guān)的生存優(yōu)勢(shì)，在多變量調(diào)整后使死亡率相對(duì)降低68%［43］。

使用碳酸氫鈉導(dǎo)管封閉溶液在預(yù)防CRBSI引起的導(dǎo)管丟失中是一種廉價(jià)、安全和有效的方法，其抗感染作用機(jī)制是通過(guò)減少細(xì)菌黏附和防止生物膜形成來(lái)抑制細(xì)菌增殖。生物膜是指嵌在基質(zhì)中的一組連貫的細(xì)菌細(xì)胞，與浮游細(xì)菌細(xì)胞相比，它更能耐受大多數(shù)抗菌劑和宿主防御［44］。生物膜內(nèi)細(xì)菌對(duì)抗菌劑的敏感性降低了100～1 000倍［45］。另外碳酸氫鈉可以導(dǎo)致細(xì)菌的結(jié)構(gòu)、基因表達(dá)和膜滲透性發(fā)生變化，這些變化將使微生物對(duì)人類陽(yáng)離子抗菌肽的敏感性增加。碳酸氫鈉還可以抑制細(xì)菌和酵母在瓊脂培養(yǎng)基中的生長(zhǎng)。低成本和眾多優(yōu)勢(shì)使碳酸氫鈉成為開發(fā)鎖定解決方案的理想選擇［46］。

2.5 皮褶固定導(dǎo)管一項(xiàng)研究選擇了222例需要頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者，將患者隨機(jī)分為皮褶縫合組（127例）和標(biāo)準(zhǔn)縫合組（95例）。標(biāo)準(zhǔn)縫合是指將導(dǎo)管的耳朵直接固定在皮膚上；皮褶縫合是指在導(dǎo)管上方、下方形成皮膚褶皺，皮膚褶皺固定導(dǎo)管部分耳朵，再將兩邊皮膚皺褶縫合到導(dǎo)管耳朵上，以便導(dǎo)管牢固地嵌入到位，其入口和皮膚的自由邊緣遠(yuǎn)離表面。該研究結(jié)果表明，皮褶縫合顯著降低導(dǎo)管感染率［47］。與目前的傳統(tǒng)方法相比，皮褶固定導(dǎo)管可能是一種合適的技術(shù)，但還需進(jìn)一步研究該技術(shù)的其他可能和不可預(yù)測(cè)的并發(fā)癥。

3 總結(jié)和展望

終末期腎病患者數(shù)量逐年增加，透析越來(lái)越普遍，中心靜脈導(dǎo)管在臨床上的應(yīng)用逐漸增多，CRBSI的發(fā)生也日益增加，對(duì)于臨床醫(yī)護(hù)人員而言面臨著更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。了解患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素，可以為臨床診療及降低CRBSI的發(fā)病率提供研究思路以及基礎(chǔ)臨床數(shù)據(jù)資料，幫助透析患者延長(zhǎng)透析導(dǎo)管使用時(shí)長(zhǎng)。學(xué)習(xí)預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的新技術(shù)，更有助于減少CRBSI的發(fā)生。