【評(píng)論】腹腔鏡輔助手術(shù)與開放手術(shù)治療低位直腸癌患者的近期療效：LASRE隨機(jī)臨床試驗(yàn)

評(píng)論者：孫凌宇（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腫瘤外科，黑龍江哈爾濱，150000；E-mail：lingyu5758@163.com）

【評(píng)論】COLORⅡ試驗(yàn)和COREAN試驗(yàn)表明腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開放手術(shù)具有相似的短期和長(zhǎng)期結(jié)局[1-4]，而ACOSOG Z6051試驗(yàn)和ALaCaRT試驗(yàn)報(bào)告腹腔鏡手術(shù)的“成功切除”率與開放手術(shù)相比未達(dá)成非劣效性[5-6]，NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南將腹腔鏡直腸癌手術(shù)列為2a類推薦[7]。我國(guó)學(xué)者開展的LASRE試驗(yàn)的短期結(jié)局顯示出腹腔鏡輔助低位直腸癌手術(shù)具有良好的病理學(xué)結(jié)果，具有更高的括約肌保留率。COLORⅡ試驗(yàn)納入的是腫瘤下緣距離肛緣≤15 cm的直腸癌患者，其中低位直腸癌僅占29%[1]；COREAN試驗(yàn)納入的是中低位直腸癌患者（腫瘤下緣距離肛緣≤9 cm）[3]；LASRE試驗(yàn)納入的病種為低位直腸癌（腫瘤下緣距離齒狀線≤5 cm），這個(gè)部位的直腸癌是腹腔鏡手術(shù)最難處理的直腸癌，也使得該研究具有現(xiàn)實(shí)意義。該試驗(yàn)的研究質(zhì)量高，為低位直腸癌開展腹腔鏡手術(shù)提供了高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，填補(bǔ)了這方面的證據(jù)空白，評(píng)論者認(rèn)為該試驗(yàn)有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

1.對(duì)研究者的要求：有研究表明，腹腔鏡直腸手術(shù)學(xué)習(xí)曲線為50～80例病例，ALaCaRT試驗(yàn)要求外科醫(yī)師有施行超過30例腹腔鏡直腸切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)[6]，而參加COREAN試驗(yàn)的外科醫(yī)師在試驗(yàn)開始前完成腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)的中位例數(shù)達(dá)75例[3]。由于盆腔狹小深在，低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)要求比結(jié)腸癌和高位直腸癌更高，可能需要比以前更多的手術(shù)例數(shù)渡過學(xué)習(xí)曲線。LASRE試驗(yàn)對(duì)外科醫(yī)師的要求是至少進(jìn)行100例的腹腔鏡TME手術(shù)，這是取得良好的腫瘤學(xué)結(jié)果的重要保障。

2.受試者的特點(diǎn)：亞洲患者的BMI普遍低于歐美患者，COREAN試驗(yàn)中兩組的平均BMI數(shù)值均為24.1[3]，LASRE試驗(yàn)中兩組的中位BMI數(shù)值分別為22.9、23.0，而ALaCaRT試驗(yàn)近四分之一的患者的BMI數(shù)值在30及以上6]。LASRE試驗(yàn)的中轉(zhuǎn)開腹比例是2.5%，與COREAN試驗(yàn)[3]的1.2%相近。歐美的研究數(shù)據(jù)顯示中轉(zhuǎn)開腹比例較高（9%～34%）[5-6]，這與肥胖加上骨盆狹小造成手術(shù)難度增加不無關(guān)系，這也是歐美學(xué)者倡導(dǎo)低位直腸癌行taTME的原因之一。

3.病理評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)定：ACOSOG Z6051試驗(yàn)與ALaCaRT試驗(yàn)將環(huán)周切緣、遠(yuǎn)端切緣、TME質(zhì)量這三者的復(fù)合指標(biāo)作為主要研究終點(diǎn)[5-6]，當(dāng)分別分析環(huán)周切緣、遠(yuǎn)端切緣、TME質(zhì)量時(shí)，腹腔鏡手術(shù)組與開放手術(shù)組結(jié)果相近，但是以復(fù)合指標(biāo)評(píng)價(jià)手術(shù)“成功切除”率時(shí)，腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比未達(dá)成非劣效性。LASRE試驗(yàn)與COLORⅡ試驗(yàn)和COREAN試驗(yàn)相似，以單一的TME質(zhì)量、環(huán)周切緣、遠(yuǎn)端切緣、淋巴結(jié)檢出數(shù)目等作為病理評(píng)價(jià)指標(biāo)，簡(jiǎn)單而有效。有趣的是，ACOSOG Z6051試驗(yàn)隨訪2年的結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)組在病理學(xué)方面未達(dá)成的非劣效性未能反映到長(zhǎng)期生存結(jié)局，對(duì)于病理復(fù)合指標(biāo)，只有環(huán)周切緣顯著影響無進(jìn)展生存和局部復(fù)發(fā)情況[8]。LASRE試驗(yàn)中，腹腔鏡手術(shù)組的環(huán)周切緣陰性率為98.2%，與COREAN試驗(yàn)的結(jié)果（97.1%）相近，但高于其他幾項(xiàng)試驗(yàn)，其中COLORⅡ試驗(yàn)將環(huán)周切緣陽性定義為腫瘤距離切緣小于2 mm，故而環(huán)周切緣陽性比例較高。

4.術(shù)前放化療的比例：術(shù)前放化療后的中低位直腸癌患者行腹腔鏡切除術(shù)治療，存在盆腔粘連、組織水腫、解剖層次不清的現(xiàn)象，超聲刀分離時(shí)容易出現(xiàn)氣化現(xiàn)象致使難以找到正確的筋膜間隙，這些不利因素對(duì)術(shù)后結(jié)局是否有影響，需要臨床試驗(yàn)給出答案。LASRE 試驗(yàn)納入的 cT3N0、cT1～3N1～2M0或cT4aNanyM0患者在術(shù)前新輔助放化療6～8周后隨機(jī)接受腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)，在符合方案分析要求的患者中，兩組接受術(shù)前同步放化療的比例分別達(dá)96.2%和97.1%，Ⅱ/Ⅲ期患者行腹腔鏡手術(shù)的病理學(xué)結(jié)果非劣效于開放手術(shù)。有意思的是，兩組的Ⅰ期患者的淋巴結(jié)檢出數(shù)目要多于Ⅱ/Ⅲ期患者的淋巴結(jié)檢出數(shù)目，均是15枚vs.12枚，這與術(shù)前放化療會(huì)導(dǎo)致淋巴結(jié)數(shù)目減少有關(guān)，尤其對(duì)新輔助治療敏感的患者，淋巴結(jié)檢出數(shù)目更少[9]。

2016年ASCO會(huì)議上，Poster 3612匯報(bào)了日本的低位直腸癌的腹腔鏡手術(shù)對(duì)比開放手術(shù)的研究結(jié)果，數(shù)據(jù)顯示兩者3年無復(fù)發(fā)生存期和總生存期相近[10]，韓國(guó)的COREAN試驗(yàn)也報(bào)道了10年隨訪結(jié)果[11]。期待我國(guó)的LASRE試驗(yàn)遠(yuǎn)期結(jié)局結(jié)果的公布。現(xiàn)有的研究證據(jù)提示，低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)在亞洲由有經(jīng)驗(yàn)的結(jié)直腸外科醫(yī)師完成是合理的。