肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式康復(fù)鍛煉在乳腺癌改良根治術(shù)后病人中的應(yīng)用

徐艷麗，劉瑞勤，石明明，羅瑞雪

乳腺癌(BC)早期大多無明顯癥狀，晚期可能會(huì)出現(xiàn)乳頭回縮，乳腺周圍皮膚酒窩征或橘皮樣改變、腋窩處淋巴結(jié)腫大等[1]。改良根治術(shù)是乳腺癌的主要治療方法，但2%～51%病人術(shù)后出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙及患肢水腫，影響病人術(shù)后恢復(fù)[2]。研究表明，科學(xué)有效的康復(fù)鍛煉可促進(jìn)患側(cè)血液和淋巴回流，降低功能障礙和水腫的發(fā)生率[3]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練通過肢體和腕部的活動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)，防止肢體長期制動(dòng)造成關(guān)節(jié)粘連的出現(xiàn)，其普適性較強(qiáng)，但此種訓(xùn)練方式缺乏趣味性，病人依從性較差[4]。因此臨床開始尋找趣味性較高的鍛煉方式，肩關(guān)節(jié)八式康復(fù)鍛煉是根據(jù)乳腺癌改良根治術(shù)后康復(fù)鍛煉指南的要求，與中醫(yī)運(yùn)動(dòng)相關(guān)研究進(jìn)行結(jié)合，再融合太極拳、五禽戲等動(dòng)作理念，實(shí)施“328運(yùn)動(dòng)模式”[5]。并利用生物學(xué)原理將病人身體作為軸心，進(jìn)行由上至下、由左至右的全身協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)。但目前臨床中關(guān)于此種措施的相關(guān)研究較少，已有研究也多從量表評(píng)分方面評(píng)估病人上肢功能恢復(fù)情況和鍛煉依從性，其主觀性較強(qiáng)[6]。因此，我院特針對(duì)BC改良根治術(shù)后病人應(yīng)用肩關(guān)節(jié)八式康復(fù)鍛煉的效果展開研究，并增加客觀指標(biāo)，旨在探討肩關(guān)節(jié)八式康復(fù)鍛煉對(duì)病人患肢功能、運(yùn)動(dòng)耐力和并發(fā)癥發(fā)生率的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月—2021年3月我院105例乳腺癌改良根治術(shù)后病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡30～70歲女性；③病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌晚期病人；②存在溝通障礙病人；③屬于非原發(fā)性乳腺癌；④無法耐受康復(fù)訓(xùn)練病人。使用抽簽法將病人分為對(duì)照組52例和觀察組53例。對(duì)照組年齡30～65(48.69±4.85)歲；病程0.23～4.55(2.43±0.24)年；乳腺癌分期:Ⅰ期13例，Ⅱ期26例，Ⅲ期13例。觀察組年齡30～69(49.13±4.91)歲；病程0.27～4.02(1.88±0.18)年；乳腺癌分期:Ⅰ期9例，Ⅱ期30例，Ⅲ期14例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。依照傳統(tǒng)功能訓(xùn)練的方法，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)病人身體狀況指導(dǎo)病人進(jìn)行功能訓(xùn)練，包括腕部運(yùn)動(dòng)、握拳運(yùn)動(dòng)、上舉運(yùn)動(dòng)以及爬墻運(yùn)動(dòng)，每次20 min，每天2次，持續(xù)干預(yù)12周。

1.2.2 觀察組 給予肩關(guān)節(jié)八式康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)病人左腳開弓跟肩同寬，屈膝下蹲雙掌抱腹前，身體保持直立。①攢拳攔錘，左腳左跨，轉(zhuǎn)體扣腳，轉(zhuǎn)身握拳至腰，拳心向上，轉(zhuǎn)身旋臂，左拳慢慢送出，拳心向下上步攔拳弓步打拳，左手出拳外抓手拳心向上收回腰部，又腳右跨，步驟同左。②攬雀尾，左轉(zhuǎn)撤手，做抱球狀收腳，跨步分手，弓腿做攔臂狀轉(zhuǎn)體伸直手臂，再轉(zhuǎn)手后勒，搭手，弓腿向前擠，后座收手，弓步接掌，在后坐翹腳，右轉(zhuǎn)扣腳，反方向重復(fù)。③單筆擎天，左腳外跨與肩同寬，兩手置于腹前，右手掌心上舉，左掌心下壓，右手將左掌上舉至頭部時(shí)掌心外翻上舉。④攀足下勢(shì)，左腳外跨與肩寬，雙手上舉至頭頂上方，雙掌下按至小腹，雙手從腋下穿過身體隨手下滑彎腰，止于腳腕，收腳起身，蹲身仆步，體弓起身，膝提掌挑，下落，起身。反方向同左。⑤左右開弓，蹲馬步狀，手交叉至胸前，左手張開，右手拉弓狀，于胸前左右開拉，手臂做擴(kuò)胸狀，左腳收回，反方向重復(fù)。⑥撥云見日，左腳邁步，右翹腳，轉(zhuǎn)體扣腳，右臂體側(cè)畫圈，手臂回歸胸前，右邁步，反方向重復(fù)。⑦鶴鳴熊晃，左腳邁步同肩寬，雙臂上舉并晃動(dòng)，右腿屈膝上抬，雙手上舉掌心向外做展翅狀，反方向重復(fù)。⑧鹿奔虎嘯，右腿后伸，左腿向前弓步，身體向前傾，雙臂做奔跑狀，拳心向外，右腿歸位并不做虎撲狀，反掌上舉，下落至腹前，并步恢復(fù)，保持直立，反方向重復(fù)。以上動(dòng)作均左右為一組，每次4組。兩組均每周一、周三、周五進(jìn)行訓(xùn)練，早晚各1次，每次30 min，持續(xù)干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①患肢功能：干預(yù)前及干預(yù)12周后使用專業(yè)量角器對(duì)病人患肢外展、前屈、內(nèi)旋、后伸、外旋等角度進(jìn)行測(cè)量，角度越大表示患肢功能越好。②運(yùn)動(dòng)耐力：干預(yù)12周后對(duì)病人心率恢復(fù)時(shí)間、最大心率持續(xù)時(shí)間、6 min步行距離進(jìn)行評(píng)價(jià)，并使用加納· 博格(Gunnar Borg)評(píng)分法對(duì)病人主觀用力感覺進(jìn)行評(píng)分，范圍1～20分，得分越低表示病人動(dòng)作越不費(fèi)力。③記錄兩組病人皮下積液和淋巴水腫以及患側(cè)水腫發(fā)生率。采用軟尺測(cè)量病人健側(cè)與患側(cè)對(duì)應(yīng)位置周徑，周徑差≥2 cm表示出現(xiàn)水腫情況。淋巴水腫的評(píng)估主要根據(jù)水腫的主觀癥狀和上肢增大體積量為標(biāo)準(zhǔn)。利用測(cè)徑器測(cè)量病人肘上4寸、肘下1寸和手腕上1寸的寬度和厚度，根據(jù)公式V=(上底面積+下底面積+4×中截面積)/6計(jì)算，與同期健側(cè)上肢體積相比，患側(cè)上肢體積出現(xiàn)明顯增加，且增加≥10%即為發(fā)生淋巴水腫。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)12周后患肢功能比較

表2 兩組病人干預(yù)12周后運(yùn)動(dòng)耐力比較

表3 兩組病人干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)是臨床上目前最常用的治療手段[8]，但術(shù)后病人易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響病人的術(shù)后康復(fù)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練通過低強(qiáng)度的日常訓(xùn)練促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，具有方法簡單，訓(xùn)練方便的特點(diǎn)，效果較好，在臨床上應(yīng)用較為廣泛[9]；但其需長時(shí)間的堅(jiān)持才能夠達(dá)到理想效果。肩關(guān)節(jié)八式康復(fù)訓(xùn)練專門針對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后病人研制，適用性較強(qiáng)，且其傳承了中醫(yī)運(yùn)動(dòng)理念，訓(xùn)練動(dòng)作以柔、慢、緩為主，在不增加病人負(fù)擔(dān)的同時(shí)達(dá)到治療效果。

患肢功能障礙是乳腺癌改良根治術(shù)后病人最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[10]。前屈外展等患肢功能活動(dòng)度能夠明顯反映病人患肢功能變化[11]。研究結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組病人前屈、后伸、外展、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度均較對(duì)照組大。提示肩關(guān)節(jié)八式康復(fù)鍛煉能夠有效改善病人患肢功能。有研究表明，長期持續(xù)有效的功能訓(xùn)練能夠緩解術(shù)后的瘢痕攣縮，增加病人肌肉功能[12]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可有效加快病人肩部的血液循環(huán)，有益于瘢痕組織下部疏松結(jié)締組織的形成，從而擴(kuò)大病人上肢的活動(dòng)范圍，促進(jìn)患肢的功能恢復(fù)[13]；但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度較小，因此往往需要長時(shí)間的訓(xùn)練才能夠達(dá)到治療效果。肩關(guān)節(jié)八式康復(fù)鍛煉將八段錦等肩關(guān)節(jié)的相關(guān)動(dòng)作重新改編組合，訓(xùn)練過程中使病人肩關(guān)節(jié)得到集中強(qiáng)化[14]，從而有效促進(jìn)病人患肢功能恢復(fù)；且通過訓(xùn)練反復(fù)多次的牽張，使病人腋部纖維組織瘢痕粘連受到牽拉，出現(xiàn)更多塑性延長，從而有效增加病人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

術(shù)后患肢運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生會(huì)使病人肌肉強(qiáng)度降低，從而影響病人的運(yùn)動(dòng)耐力[15]；6 min步行距離、心率恢復(fù)時(shí)間以及最大心率持續(xù)時(shí)間是臨床常用的評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)耐力的參考指標(biāo)，能夠反映病人的耐力變化；Gunnar Borg評(píng)分主要依據(jù)病人主觀感受對(duì)病人費(fèi)力感覺進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠側(cè)面反映病人耐力[16]。研究顯示干預(yù)后觀察組病人6 min步行距離和最大心率持續(xù)時(shí)間均高于對(duì)照組，Gunnar Borg評(píng)分及心率恢復(fù)時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)。表示肩關(guān)節(jié)八式康復(fù)訓(xùn)練可以有效增強(qiáng)病人的運(yùn)動(dòng)耐力。病人通過常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可有效刺激病人肌肉，促進(jìn)病人肌肉收縮，從而提高肌肉力量促使病人運(yùn)動(dòng)耐力提升[17]，但效果不夠理想。肩關(guān)節(jié)八式康復(fù)訓(xùn)練在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上對(duì)病人背闊肌和三角肌群進(jìn)行持續(xù)刺激，代替胸小肌或胸大肌實(shí)現(xiàn)外展上舉等動(dòng)作，過程中三角肌、岡下肌、背闊肌等出現(xiàn)不同程度收縮，使患肢對(duì)抗的阻力加大，從而有益于病人的肌力恢復(fù)；且訓(xùn)練過程中病人全程保持放松，使肌肉的糖原降解度及肌肉耗氧量降低，從而進(jìn)一步使病人運(yùn)動(dòng)耐力增加。

皮下積液、淋巴及患肢水腫是BC改良根治術(shù)后的常見并發(fā)癥[18]，因乳腺癌改良根治術(shù)破壞了病人淋巴網(wǎng)，造成高蛋白液體回流受阻，使病人出現(xiàn)患側(cè)水腫；而上肢淋巴液需經(jīng)腋窩回流入上腔靜脈，淋巴網(wǎng)的破壞，使切斷的淋巴管電凝處理不徹底，形成淋巴漏，因而造成皮下積液；而乳腺內(nèi)側(cè)淋巴管沿胸廓內(nèi)動(dòng)脈走形，乳腺下半部和同側(cè)腹壁淋巴管存在廣泛吻合，術(shù)中切斷的淋巴管同樣易造成皮下積液[19]。除此之外，術(shù)后感染的出現(xiàn)也可能造成病人炎癥滲液增多，皮下積液的增多易造成水腫現(xiàn)象。結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組病人淋巴水腫、皮下積液以及患肢水腫發(fā)生率均低于對(duì)照組。表明肩關(guān)節(jié)八式康復(fù)訓(xùn)練可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。肩關(guān)節(jié)八式康復(fù)訓(xùn)練屬于有氧運(yùn)動(dòng)的一種，適度的運(yùn)動(dòng)可降低病人血小板黏性，有助于引流液的排出，促進(jìn)病人血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，從而減少皮下積液，減輕患肢及淋巴水腫[20]。但本次研究時(shí)間較短，未對(duì)出院后病人進(jìn)行隨訪觀察，后續(xù)將延長隨訪時(shí)間來對(duì)此方案進(jìn)一步研究討論。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)八式康復(fù)訓(xùn)練可有效改善病人的患肢功能，提高病人運(yùn)動(dòng)耐力，減少并發(fā)癥發(fā)病率，效果顯著。