鞘外區(qū)域血流阻斷在肝癌合并肝硬化手術(shù)中的應(yīng)用效果分析

王保琴

（江西省樟樹市人民醫(yī)院普外科 樟樹 331200）

原發(fā)性肝癌（PHC），簡稱肝癌，是我國最常見的惡性腫瘤之一，在惡性腫瘤中排名第5，病死亡率排在第3 位[1～2]。PHC 嚴(yán)重威脅著我國人民的生命和健康。目前，PHC 的多學(xué)科治療主要基于手術(shù)切除。但肝臟本身血供豐富，我國約85%肝癌患者合并肝硬化，手術(shù)難度大，術(shù)中失血量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)，若術(shù)中失血量大，術(shù)后甚至可能出現(xiàn)肝功能衰竭[3～4]。因此，減少術(shù)中出血是肝癌切除術(shù)后患者康復(fù)成敗的關(guān)鍵[5]。臨床上，常用減少出血的方法包括全肝阻斷和鞘外阻斷。本研究選取我院收治的肝癌合并肝硬化患者100 例作為研究對象，探討以上2 種方法對于肝癌合并肝硬化患者切除術(shù)效果以及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2021年1月收治的肝癌合并肝硬化患者100 例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為1 組（51 例）和2 組（49 例）。1 組男27 例，女24 例；年齡32～73 歲，平均（33.59±6.57）歲。2 組男28 例，女21 例；年齡34～72 歲，平均（35.66±5.41）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯績?nèi)容知情，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

指標(biāo) 1 組（n＝51） 2 組（n＝49） t/χ2 P年齡（歲）男（例）女（例）腫瘤大?。╟m）ALT（U/L）AST（U/L）TBil（μmol/L）ALB（g/L）AFP（ng/L）WBC（×109/L）PCT（μg/L）CRP（mg/L）33.59±6.57 27 24 4.56±1.23 35.23±3.35 29.17±4.16 15.33±2.72 36.68±1.66 183.22±13.86 4.67±1.52 0.15±0.09 21.96±3.23 35.66±5.41 28 21 4.13±1.37 34.16±4.52 28.23±3.52 15.56±2.38 37.22±1.25 177.62±16.38 4.27±1.92 0.13±0.05 22.18±3.83 1.716 0.048 0.089 0.824 1.652 1.348 1.217 0.449 1.831 1.848 1.157 1.365 0.311 0.101 0.181 0.226 0.654 0.070 0.067 0.249 0.175 0.756

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：為乙型病毒性肝炎患者；HBV DNA 在40 IU/ml 以下；患者均接受肝癌切除術(shù)治療，并在術(shù)后病理檢驗確診為肝癌合并肝硬化；肝硬化為輕度硬化；腫瘤直徑為2～8 cm，主要位于肝Ⅱ～Ⅷ區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受放化療等治療；伴隨嚴(yán)重語言溝通障礙或精神障礙；伴隨凝血障礙；伴隨其他嚴(yán)重惡性腫瘤。

1.3 治療方法 1 組切除術(shù)中行鞘外區(qū)域血流阻斷，2 組切除術(shù)中行全肝入肝血流阻斷。鞘外區(qū)域血流阻斷：在不解剖Glisson 鞘的情況下，阻斷肝腫瘤所在肝段或肝葉區(qū)域（肝右前葉、肝右后葉和肝左葉）的血液供應(yīng)，并保留剩余肝組織的正常血液供應(yīng)。一次截斷持續(xù)時間為15～20 min，兩次截斷間隔5 min，最長截斷時間不超過40 min。全肝入肝血流阻斷：采用Pringle 阻斷全肝入肝血流，第1 次阻斷時間為10 min，其余時間與1 組一致。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對比兩組手術(shù)時間以及出血量；（2） 對比兩組術(shù)后第1、3、7 天的降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）水平；（3）對比兩組術(shù)后第1、3、7 天的肝功能，主要包括血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、血清白蛋白（ALB）水平；（4）對比兩組住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血量、 手術(shù)時間比較 兩組出血量、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組出血量、手術(shù)時間比較（±s）

表2 兩組出血量、手術(shù)時間比較（±s）

組別 n 出血量（ml） 手術(shù)時間（min）1 組2 組51 49 t P 204.17±60.32 206.62±54.97 0.212 0.832 118.62±24.61 116.52±21.92 0.449 0.653

2.2 兩組PCT、CRP、WBC 水平比較 術(shù)后第1、3、7 天1 組PCT、CRP、WBC 水平均低于2 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PCT、CRP、WBC 水平比較比較（±s）

表3 兩組PCT、CRP、WBC 水平比較比較（±s）

組別 n PCT（μg/L）術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d WBC（×109/L）術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 1 組2 組CRP（mg/L）術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 51 49 t P 1.28±0.75 1.69±0.87 2.527 0.013 0.79±0.26 1.21±0.51 5.218 0.001 0.21±0.18 0.54±0.16 9.675 0.001 64.92±16.29 85.63±19.37 5.795 0.001 38.23±8.39 58.16±7.92 12.204 0.001 18.62±1.53 26.74±4.19 12.971 0.001 11.83±2.87 15.16±3.92 4.861 0.001 8.24±2.07 12.91±2.03 11.385 0.001 5.72±1.91 9.68±1.37 11.871 0.001

2.3 兩組肝功能比較 術(shù)后第1、3、7 天，1 組患者的ALT、AST、TBil 水平均明顯低于2 組，ALB 水平明顯高于2 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肝功能比較（±s）

表4 兩組肝功能比較（±s）

組別 n ALT（U/L）術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d AST（U/L）術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 1 組2 組56.31±8.61 135.83±13.37 35.501 0.001組別 n TBil（μmol/L）術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 51 49 t P 276.14±23.66 339.67±36.28 10.412 0.001 121.38±20.41 225.33±28.52 21.023 0.001 48.95±8.71 118.59±15.05 28.458 0.001 338.67±36.63 431.19±29.86 13.812 0.001 156.59±27.64 262.09±32.13 17.624 0.001 ALB（g/L）術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 1 組2 組51 49 t P 43.63±7.56 56.27±8.29 7.972 0.001 30.12±4.53 43.91±5.22 14.125 0.001 23.82±2.97 31.63±3.41 12.227 0.001 32.82±1.95 28.83±2.06 9.949 0.001 34.13±1.36 30.61±2.29 9.389 0.001 36.92±1.37 34.36±1.15 10.100 0.001

2.4 兩組住院時間比較 1 組住院時間為（9.42±1.36）d，明顯短于2 組的（12.67±2.35）d（t=8.505，P=0.001）。

3 討論

PHC 的發(fā)病率和病死率在我國癌癥患者中居于前列，其中肝細(xì)胞癌是PHC 的主要類型。肝癌的初期表現(xiàn)不明顯，癥狀不典型，不容易引起患者的注意[6～7]。一旦出現(xiàn)肝區(qū)疼痛和腹部腫塊的癥狀和體征，就已處于中晚期，病死率高。近年來肝癌的診斷技術(shù)有所提高，但早期發(fā)現(xiàn)率較低。PHC 主要的治療方法有手術(shù)切除、肝臟移植、射頻消融、介入治療、放射線治療、目標(biāo)藥物治療等，但是根治性手術(shù)切除仍然是優(yōu)先治療法，其長期效果比射頻消融要好。然而，我國肝癌患者大多并發(fā)肝硬化，凝血功能差，術(shù)中易發(fā)生大出血，導(dǎo)致各種術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)肝功能衰竭，影響預(yù)后[8～9]。因此，通過術(shù)前影像學(xué)檢查準(zhǔn)確評估腫瘤與血管的關(guān)系，通過Child-Pugh 評分、吲哚青綠（ICG）清除試驗或瞬態(tài)彈性成像評估肝儲備功能，選擇合適的手術(shù)治療方式是非常重要的。目前，它已成為肝硬化肝細(xì)胞癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)方法之一，同時應(yīng)確保腫瘤完全切除，減少術(shù)中出血，獲得安全邊界[10～11]。然而，肝血管路徑復(fù)雜，血運(yùn)豐富，肝細(xì)胞癌切除術(shù)中進(jìn)入肝臟的血流量相對較大，無法有效阻斷，導(dǎo)致失血過多，影響術(shù)后恢復(fù)。因此，選擇合適的肝血流阻斷方法，準(zhǔn)確解剖肝段血管結(jié)構(gòu)，可以在控制血流的同時有效減少缺血再灌注損傷，這符合精確肝切除術(shù)中腫瘤完全清除、創(chuàng)傷小的基本理念。

當(dāng)前，臨床控制肝癌切除術(shù)術(shù)中出血的方法主要有全肝阻斷和鞘外阻斷等。1908年，普林提倡全肝入肝血流截斷法，也被稱為Pringle[12]。本法操作簡便，但可引起全肝缺血和灌注損傷。隨著對肝臟解剖的深入了解和現(xiàn)代精確肝切除理念的發(fā)展，臨床上常用的方法是鞘外區(qū)域血流阻斷。肝相應(yīng)區(qū)域的血供分別由Glisson 的右后支、右前支和左支提供[13～14]。鞘外區(qū)域血流阻斷，腫瘤所在肝區(qū)的血流僅在Glisson 鞘外受阻，操作簡便，同時不影響健側(cè)肝臟的供血，顯著降低了正常肝細(xì)胞的再灌注損傷，緩解腸充血水腫和腸道菌群移位，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)快速康復(fù)，特別適用于肝癌合并肝硬化患者。

本研究分析了臨床常用的2 種阻斷方法，觀察鞘外區(qū)域阻斷和全肝血流阻斷兩組肝癌血流阻斷方式的相關(guān)指標(biāo)，對患者術(shù)后病死率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鞘外區(qū)域阻斷手術(shù)安全性更高，操作簡單且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，可緩解術(shù)中肝臟缺血缺氧，減少肝臟缺血，損害較小，術(shù)后恢復(fù)迅速，顯著減少術(shù)后肝衰竭發(fā)生的同時，還可減少胃腸道淤血，減少血流阻斷引起的腸黏膜屏障功能破壞而引起的腸道菌群移位，從而降低術(shù)后感染的風(fēng)險，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。鞘外區(qū)域阻斷肝癌切除術(shù)顯著縮短住院時間，符合快速康復(fù)手術(shù)的理念，已在世界各地廣泛推廣[15]。

綜上所述，鞘外區(qū)域血流阻斷法是肝癌合并肝硬化治療安全、簡便、有效的方法，可減少肝臟缺血再灌注損傷，促進(jìn)肝功能迅速恢復(fù)，降低術(shù)后感染的風(fēng)險。