高壓氧聯(lián)合地塞米松治療一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病療效觀察

劉娜

（河南省駐馬店市中心醫(yī)院高壓氧治療室 駐馬店 463000）

一氧化碳（CO）中毒后遲發(fā)性腦?。―EACMP）指急性CO 中毒患者頭痛、無(wú)力、心動(dòng)過(guò)速、短暫昏厥等臨床癥狀減輕或消失后，經(jīng)2～30 d 假愈期后出現(xiàn)的神經(jīng)功能紊亂、帕金森綜合征、認(rèn)知功能低下等后遺癥[1]。DEACMP 具有高發(fā)病率和高致殘率，可導(dǎo)致腦、肺、心等多器官功能障礙，其中大腦是損傷最嚴(yán)重的器官，使患者生活質(zhì)量降低，給家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2～3]。DEACMP 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，認(rèn)為主要與腦水腫、腦血管損害、缺氧缺血、CO 直接毒性作用、再灌注損傷等相關(guān)[4]。高壓氧（HBO）治療是目前公認(rèn)的治療DEACMP 最主要的手段[5～6]。地塞米松是一種腎上腺皮質(zhì)激素藥物，有助于緩解腦水腫等中毒后的并發(fā)反應(yīng)[7]。HBO 與地塞米松在治療機(jī)制上有本質(zhì)的區(qū)別，聯(lián)合用藥治療效果還有待驗(yàn)證。因此，本研究探討HBO 聯(lián)合地塞米松對(duì)DEACMP 的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2019年9月于我院接受治療的46 例DEACMP 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《內(nèi)科學(xué)》[8]中DEACMP 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均有較高濃度CO 接觸史，且病程中出現(xiàn)過(guò)昏迷；（3）存在因DEACMP 導(dǎo)致的肢體與認(rèn)知功能等障礙；（4）患者及家屬簽署知情同意書(shū)；（5）格拉斯哥昏迷量表評(píng)分＞8 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)地塞米松過(guò)敏者；（2）精神及其他神經(jīng)系統(tǒng)障礙者；（3）多器官功能障礙者；（4）臨床資料不全者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各23 例。觀察組女12 例，男11 例；中毒后昏迷時(shí)間2～20 h，平均昏迷時(shí)間（12.15±3.21）h；年齡40～68 歲，平均（55.62±5.07）歲；中毒至遲發(fā)性腦病發(fā)生時(shí)間3～24 d，平均時(shí)間（14.27±3.04）d；昏迷程度：中度14 例，重度9 例。對(duì)照組女13 例，男10 例；中毒后昏迷時(shí)間2～22 h，平均昏迷時(shí)間（12.62±3.34）h；年齡40～68 歲，平均（55.01±4.96）歲；中毒至遲發(fā)性腦病發(fā)生時(shí)間3～21 d，平均時(shí)間（14.02±2.94）d；昏迷程度：中度11 例，重度12 例。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 入院后均給予基礎(chǔ)支持治療，包括糾正缺氧、修復(fù)損傷的腦細(xì)胞、改善腦循環(huán)等。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予HBO 治療，采用醫(yī)用高壓氧艙[國(guó)藥管械（準(zhǔn)）字2003 第3260241 號(hào)]，治療壓力為0.2 MPa，升壓25 min，穩(wěn)壓純吸氧60 min，減壓30 min，1 次/d，連續(xù)治療30 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入地塞米松磷酸鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H41021255）10 mg，加入0.9%氯化鈉250 ml，靜脈滴注，1 次/d，10 d 為一個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程后，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)減少地塞米松用量至5 mg，再治療1 個(gè)療程后停藥。

1.3 觀察指標(biāo) （1）療效判定：顯效為恢復(fù)到正常的工作生活，臨床癥狀基本消失；有效為生活可自理，臨床癥狀改善；無(wú)效為臨床癥狀改善不明顯，日常生活無(wú)法自理?？傆行?有效率+顯效率。（2）分別于治療前后清晨采集兩組患者靜脈血2 ml，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速、離心10 min，去上清液存于-80℃環(huán)境待測(cè)，采用速率法檢測(cè)血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。（3）于治療前后使用洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表[9]（LOTCA）對(duì)兩組認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，該量表由視組織運(yùn)動(dòng)、知覺(jué)、定向、注意與集中、思維運(yùn)作5 個(gè)維度組成，共22 題，總分91 分，得分越高，認(rèn)知功能損傷程度越低。（4）不良反應(yīng)：包括消化道潰瘍、過(guò)敏性休克、皮疹、頭暈頭痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組與對(duì)照組治療總有效率分別為95.65%、69.57%，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者CK 和CK-MB 水平比較 兩組治療前CK、CK-MB 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組CK、CK-MB 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CK、CK-MB 水平比較（IU/L，±s）

表2 兩組患者CK、CK-MB 水平比較（IU/L，±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 CK CK-MB觀察組23對(duì)照組23治療前治療后治療前治療后622.04±112.72 135.24±43.82#*620.31±123.05 175.24±55.03#61.45±0.17 19.48±1.08#*60.21±1.13 21.25±0.02#

2.3 兩組治療前后認(rèn)知功能比較 兩組治療前定向、知覺(jué)、視組織運(yùn)動(dòng)、思維運(yùn)作、注意與集中等維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組定向、知覺(jué)、視組織運(yùn)動(dòng)、思維運(yùn)作、注意與集中等維度評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后認(rèn)知功能比較（分，±s）

表3 兩組治療前后認(rèn)知功能比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 定向 知覺(jué) 視組織運(yùn)動(dòng) 思維運(yùn)作 注意與集中觀察組23對(duì)照組23治療前治療后治療前治療后3.27±1.01 6.97±1.34#*3.25±1.08 5.56±1.23#16.05±4.21 24.32±3.11#*16.29±4.19 21.33±3.13#7.82±2.25 18.56±3.48#*7.91±2.31 12.39±2.18#6.44±1.52 17.21±2.42#*6.72±1.47 12.42±3.85#1.54±0.41 3.89±0.45#*1.49±0.45 2.04±0.61#

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

急性CO 中毒導(dǎo)致血氧不易釋放進(jìn)入腦組織，造成腦組織缺氧，誘發(fā)腦功能障礙，遲發(fā)性腦損傷是急性CO 中毒后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥[10]。DEACMP 會(huì)對(duì)患者的腦神經(jīng)功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，限制軀體功能，降低生活品質(zhì)[11]。DEACMP 患者起病分急性與亞急性，主要有記憶力、日常生活活動(dòng)能力減退且伴隨語(yǔ)言功能障礙、肌張力障礙等臨床癥狀?，F(xiàn)階段引起DEACMP 發(fā)生的病理機(jī)制尚不明確，可能與腦組織缺血缺氧有關(guān)[12]。因此，糾正缺氧，加強(qiáng)腦保護(hù)，促進(jìn)腦復(fù)蘇，恢復(fù)呼吸鏈功能，對(duì)降低病死率、改善DEACMP 患者預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。HBO 常用于治療DEACMP，其供氧方式具有高氧流量及迅速等特點(diǎn)，可以改善肺內(nèi)氧濃度，降低CO 濃度，促進(jìn)碳氧血紅蛋白（COHb）快速分離及腦組織氧合血紅蛋白（HbO2）生成，從而提高抗炎細(xì)胞因子水平，減輕腦組織炎性損傷。但單獨(dú)給予HBO 的治療效果并不突出，臨床常需聯(lián)合藥物共同治療[13]。地塞米松可以促進(jìn)腦白質(zhì)脫髓鞘功能改變，從而影響腦組織功能，改善腦神經(jīng)遞質(zhì)代謝，減輕水腫程度，避免腦細(xì)胞壞死，最終改善氧化反應(yīng)[14]。

本研究觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，提示HBO 聯(lián)合地塞米松治療可以提升DEACMP 患者的臨床療效。臨床研究發(fā)現(xiàn)，DEACMP 患者易出現(xiàn)心臟功能損傷，主要是心肌因缺血缺氧導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)無(wú)法提供，大量代謝產(chǎn)物在心肌堆積，誘發(fā)心肌損傷[15]。CK、CK-MB 是臨床診斷心肌損傷的重要指標(biāo)，檢測(cè)CK、CK-MB 水平有利于評(píng)估患者心臟功能損傷程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CK、CK-MB 水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明HBO 聯(lián)合地塞米松能調(diào)節(jié)血清CK、CK-MB 水平，改善患者心肌以及腦供血不足的情況。早期HBO 治療可提高患者機(jī)體內(nèi)的氧分壓，增加在腦缺氧狀態(tài)下的血氧和組織氧含量，從而提高氧在無(wú)外力作用下的自身移動(dòng)擴(kuò)散范圍。而在HBO 基礎(chǔ)上聯(lián)用地塞米松，防止引起炎癥反應(yīng)、減輕腦部水腫程度，從而減輕DEACMP 患者的腦組織缺血、缺氧損傷等[16]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后定向、知覺(jué)、視組織運(yùn)動(dòng)、思維運(yùn)作、注意與集中等維度評(píng)分均高于對(duì)照組，表明HBO 聯(lián)合地塞米松治療能顯著改善DEACMP 患者的認(rèn)知功能。分析原因?yàn)?，地塞米松可清除損害機(jī)體組織和細(xì)胞的氧自由基、并為神經(jīng)細(xì)胞供給營(yíng)養(yǎng)，可在短時(shí)間內(nèi)增強(qiáng)患者的免疫力，有效抑制脫髓鞘病變，加快受損腦組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的修復(fù)，從而使患者記憶力、定向力等認(rèn)知功能與自理能力逐漸恢復(fù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松具有抗過(guò)敏、抗中毒的作用機(jī)制，且有增加腎小球?yàn)V過(guò)率和血管緊張性的作用，可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于亢奮狀態(tài)，減少自身細(xì)胞的損害，從而避免不良反應(yīng)[17～18]。本研究?jī)山M不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，說(shuō)明地塞米松聯(lián)合HBO 治療并未增加不良反應(yīng)，具有安全可行性。

綜上所述，HBO 聯(lián)合地塞米松治療能提升DEACMP 患者的臨床療效，有效改善認(rèn)知功能，調(diào)節(jié)血清CK、CK-MB 水平，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性較高。