預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)對(duì)急性肺栓塞患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值*

梁玉靈，王文軍，姚宇

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)二科，四川 瀘州646099）

肺栓塞是各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支所引起的一系列疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞臨床發(fā)病率為0.4‰～1.0‰[1]。肺栓塞的漏診率、病死率較高，其預(yù)后多與肺栓塞的嚴(yán)重程度、危險(xiǎn)因素及治療有關(guān)。若能夠迅速明確地診斷急性肺栓塞并及早進(jìn)行治療，其病死率將大大降低。因此準(zhǔn)確評(píng)估肺栓塞危險(xiǎn)程度及解除危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。目前臨床上多采用急性肺栓塞危險(xiǎn)分層[2]及肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）評(píng)分[3]或簡(jiǎn)化版（sPESI）評(píng)估肺栓塞患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。但由于進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)分復(fù)雜，需要進(jìn)行多種檢查，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、檢查風(fēng)險(xiǎn)大或者受醫(yī)院條件限制，無法快速評(píng)估病情，因此有必要探索一種新的、經(jīng)濟(jì)有效的肺栓塞預(yù)后評(píng)估工具。白蛋白是人體血清中的主要蛋白質(zhì)成分，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良可造成脂代謝紊亂、血液高凝狀態(tài)，從而增加血栓栓塞事件的發(fā)生率[4]。機(jī)體血清白蛋白與急性心肌梗死患者的預(yù)后相關(guān)[5]。淋巴細(xì)胞是血液重要組成部分，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，是免疫應(yīng)答的核心環(huán)節(jié)。研究表明，淋巴細(xì)胞[6]與肺栓塞的危險(xiǎn)程度相關(guān)。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index, PNI）作為基于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，理論上有可能更能反映機(jī)體的疾病嚴(yán)重程度。PNI 在臨床易于獲得，且可連續(xù)檢測(cè)。PNI 最初用于評(píng)估胃腸道手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)及免疫狀態(tài)。近年來，PNI 在腫瘤、心肌梗死、腦梗死、狼瘡腎炎、手術(shù)患者預(yù)后判斷中的應(yīng)用越來越廣泛[7-11]，而目前對(duì)急性肺栓塞嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響鮮有報(bào)道。本研究主要探討PNI 在急性肺栓塞患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為指導(dǎo)急性肺栓塞患者臨床決策、預(yù)后評(píng)估提供一種新的預(yù)測(cè)工具。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2013年8月—2019年8月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的264 例確診為急性肺栓塞患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有急性肺栓塞患者均是基于CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）檢查，符合2018《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)CTPA 明確診斷，疑似病例，慢性肺栓塞病例；②惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫病、孕產(chǎn)婦；③入院前有嚴(yán)重感染，2 周內(nèi)使用過免疫抑制劑或激素；④嚴(yán)重肝腎功能障礙；⑤入院前輸血、白蛋白等血液制品；⑥存在其他導(dǎo)致血清白蛋白異常的疾病（如腎病綜合征、活動(dòng)性結(jié)核等）；⑦資料不全或失訪?；谏鲜鰳?biāo)準(zhǔn)，共206 例納入本研究，從入院當(dāng)天開始隨訪3 個(gè)月，主要結(jié)局事件為全因死亡，依據(jù)3 個(gè)月內(nèi)患者的預(yù)后結(jié)局分為死亡組48例，存活組158 例，死亡率為23.3%，存活率為76.7%。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

人口學(xué)資料，如年齡、性別、吸煙史等；既往疾病史，如是否合并糖尿病、高血壓、心臟病、慢性肺病、腦血管意外、外傷手術(shù)、臥床制動(dòng)、栓塞事件等；首次入院24 h 內(nèi)的靜脈血指標(biāo)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白、前白蛋白）、肌酐、PNI。使用邁瑞6800 自動(dòng)血液分析儀（深圳邁瑞醫(yī)療國(guó)際股份有限公司）檢測(cè)血常規(guī)；使用邁瑞B(yǎng)S200 生化分析儀（深圳邁瑞醫(yī)療國(guó)際股份有限公司）檢測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)等。PNI=血清白蛋白（g/L）+5×淋巴細(xì)胞數(shù)（×109/L）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用Logistic 回歸模型；繪制受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

兩組患者年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），存活組小于死亡組；兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者吸煙史、合并糖尿病、高血壓、心臟病史、慢性肺病、腦血管病、手術(shù)外傷、臥床制動(dòng)及栓塞事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。兩組患者的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、PNI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），存活組高于死亡組（見表2）。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組各血液指標(biāo)的比較 （±s）

表2 兩組各血液指標(biāo)的比較 （±s）

P 值0.977 0.256 0.001 0.002組別血紅蛋白/（g/L）血小板/（×109/L） 白蛋白/（g/L）前白蛋白/（mg/L）肌酐/（μmol/L）PNI組別n 白細(xì)胞/（×109/L）中性粒細(xì)胞/（×109/L）淋巴細(xì)胞/（×109/L）紅細(xì)胞/（×1012/L）死亡組存活組t 值48 158 8.55±2.76 8.53±2.67-0.028 6.80±2.59 6.32±2.51-1.140 1.03±0.47 1.51±0.65 4.678 3.96±0.67 4.31±0.70 3.072死亡組存活組t 值P 值115.65±22.98 127.58±21.83 3.277 0.001 198.96±82.93 210.19±95.48 0.735 0.463 34.33±4.17 39.45±3.97 7.736 0.001 133.24±55.64 198.26±64.28 6.323 0.001 80.65±54.34 77.10±26.23-0.620 0.536 39.49±5.19 46.99±5.49 8.381 0.001

2.2 急性肺栓塞患者預(yù)后的影響因素的二分類多因素Logistic回歸分析

以急性肺栓塞患者預(yù)后為因變量，以紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、PNI 為自變量，采用多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：前白蛋白[=1.009 （95% CI：1.002，1.016）]和PNI[=1.246（95% CI：1.050，1.478）]為急性肺栓塞患者預(yù)后的影響因素，對(duì)急性肺栓塞患者起保護(hù)作用。見表3。

表3 急性肺栓塞患者預(yù)后影響因素的多因素Logistics回歸分析參數(shù)

2.3 前白蛋白、PNI及PNI聯(lián)合前白蛋白對(duì)急性肺栓塞患者預(yù)后的預(yù)測(cè)

前白蛋白的ROC 曲線下面積（AUC）為0.780（95% CI：0.707，0.854），PNI 的AUC 為0.835（95% CI：0.770，0.899），PNI 聯(lián)合前白蛋白的AUC 為0.857（95% CI：0.800，0.914）。前白蛋白的敏感性為63.92%（95% CI：0.566，0.712），特異性為83.33%（95% CI：0.760，0.906）；PNI 的敏感性為87.34%（95% CI：0.808，0.938），特異性為66.67%（95% CI：0.602，0.731）。PNI 聯(lián)合前白蛋白的敏感性為75.95%（95% CI：0.685，0.824），特異性為81.25%（95%CI：0.679，0.911）。見表4 和圖1。

圖1 PNI、前白蛋白預(yù)測(cè)急性肺栓塞的ROC曲線

表4 前白蛋白、PNI及PNI聯(lián)合前白蛋白的預(yù)測(cè)結(jié)果

3 討論

急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)從無癥狀到血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至死亡不等。臨床上漏診率、誤診率和病死率均較高。研究表明，急性肺栓塞7 d 全因病死率為1.9%～2.9%，30 d 全因病死率為4.9%～6.6%[12]。近年來相關(guān)研究表明，肺栓塞的死亡風(fēng)險(xiǎn)多與危險(xiǎn)分層、年齡、機(jī)械通氣、合并癥、心臟功能、手術(shù)骨折等因素相關(guān)[13-15]。2018 版《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》將急性肺栓塞分為“高危、中危（中高危、中低危）、低?！保瑢?duì)評(píng)估患者疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后具有重大作用。但該評(píng)估分層方法復(fù)雜，需要結(jié)合心臟彩超、心臟生物學(xué)標(biāo)志物等檢查結(jié)果，在某些基層醫(yī)院臨床工作中難以順利開展。研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥[16-17]是影響急性肺栓塞患者預(yù)后的重要因素。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與急性肺栓塞預(yù)后相關(guān)[18-19]。

營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力低下往往預(yù)示患者預(yù)后不佳。PNI 是評(píng)估手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及進(jìn)行預(yù)后判斷的指標(biāo)[20]。PNI 是由能夠反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的白蛋白含量和反映機(jī)體免疫功能的淋巴細(xì)胞總數(shù)計(jì)算得出。PNI 早期用于胃腸道圍手術(shù)期患者的免疫營(yíng)養(yǎng)狀況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，現(xiàn)已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)該指數(shù)與腫瘤、手術(shù)、急性心力衰竭等疾病預(yù)后密切相關(guān)[21-23]。

與以往研究相似[3]，年齡是急性肺栓塞預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中發(fā)現(xiàn)存活組和死亡組的淋巴細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、PNI 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明患者的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、PNI 與疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后相關(guān)。

本研究將紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、PNI 進(jìn)行多因素Logistics 回歸分析。Logistics回歸分析結(jié)果提示前白蛋白、PNI 的值分別為1.009 和1.246，均＞1，提示其為影響急性肺栓塞患者3 個(gè)月預(yù)后情況的影響因素，隨著前白蛋白及PNI 升高，急性肺栓塞患者3 個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)降低。上述結(jié)果表明急性肺栓塞患者3 個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)與前白蛋白及PNI 密切相關(guān)。

本研究根據(jù)患者3 個(gè)月存活情況的ROC 曲線對(duì)前白蛋白、PNI 及PNI 聯(lián)合前白蛋白進(jìn)行前瞻性預(yù)后分析。結(jié)果顯示，獨(dú)立前白蛋白的AUC 為0.780，當(dāng)約登指數(shù)最大為0.473 時(shí)，截?cái)嘀禐?76.5 mg/L，敏感性為63.92%，特異性為83.33%；獨(dú)立PNI 繪制的AUC 為0.835，與HAYIROGLU[24]的研究結(jié)果0.790 相近；當(dāng)約登指數(shù)最大為0.540 時(shí)，截?cái)嘀禐?1.05，敏感性為87.34%，特異性為66.67%；PNI 聯(lián)合前白蛋白的AUC 為0.857，大于獨(dú)立PNI 及獨(dú)立前白蛋白的曲線下面積，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示PNI 與前白蛋白聯(lián)合不能進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果提示PNI 對(duì)急性肺栓塞患者的預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)作用，是評(píng)估急性肺栓塞預(yù)后的影響因素。當(dāng)PNI 值＞41.05 時(shí)，反映患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫狀態(tài)較好，肺栓塞預(yù)后可能較好，病死率較低。

本研究對(duì)患者隨訪3 個(gè)月，病死率為23.3%，存活率為76.7%，與KEMPNY 等[25]等通過1997年—2015年英國(guó)肺栓塞回顧性研究，發(fā)現(xiàn)首次急性肺栓塞發(fā)作后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月生存率分別為85.0%（95% CI：84.9，85.1），76.9%（95% CI：76.8，77.1）和72.4%（95% CI：72.3，72.5）的報(bào)道結(jié)果基本一致?？紤]其全因病死率高與肺動(dòng)脈栓塞病死率高峰期發(fā)生在初始治療前6 個(gè)月內(nèi)，同時(shí)與我國(guó)多數(shù)患者未接受治療或未正規(guī)治療有關(guān)。

綜上所述，PNI 可能是急性肺栓塞患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。但本研究尚存在一些不足，如本研究是一個(gè)回顧性研究，未對(duì)納入患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，樣本量較少，患者出院后的白蛋白水平未被記錄，同時(shí)白蛋白水平不是肺栓塞患者的隨訪指標(biāo)等。因此有必要在后續(xù)的研究中增加樣本含量、收集并隨訪患者出院后的白蛋白水平，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層以驗(yàn)證此預(yù)測(cè)工具對(duì)不同分層患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值等。以期未來可應(yīng)用簡(jiǎn)單易得的PNI 值加強(qiáng)對(duì)肺栓塞患者的危險(xiǎn)分層及病情評(píng)估，并指導(dǎo)急性肺栓塞臨床治療。