CDIO教育模式對護(hù)士胰島素注射皮下脂肪增生識別技能的效果研究

黃云， 王洪， 葉安娜， 于健， 朱敏， 徐晶晶

胰島素治療是臨床上治療糖尿病的有效方法之一，國內(nèi)92%的胰島素使用患者應(yīng)用胰島素注射筆[1-2]。錯誤的胰島素注射方法會導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，其中皮下脂肪增生最多見。皮下脂肪增生(Lipohypertrophy，LH)為胰島素注射局部脂肪細(xì)胞增大和脂肪組織腫脹和(或)硬結(jié)[3]。在脂肪增生處注射胰島素，會使胰島素吸收不穩(wěn)定，胰島素峰值水平降低，血糖控制效果下降。因此臨床應(yīng)早期正確地診斷脂肪增生。目前臨床篩查脂肪增生的方法主要為視診+觸診，2021年《胰島素注射相關(guān)皮下脂肪增生防治中國專家共識》[3]規(guī)范了具體操作步驟及注意事項(xiàng)，但在實(shí)踐過程中由于信息傳遞、培訓(xùn)不足、醫(yī)護(hù)本身能力差異等原因，導(dǎo)致臨床篩查不到位、診斷結(jié)果誤差現(xiàn)象普遍存在。醫(yī)護(hù)人員對脂肪增生的重視度輕，知識相對缺乏，大多數(shù)未能正確掌握胰島素注射皮下脂肪增生識別技能，常規(guī)注射胰島素時(shí)未能避開脂肪增生部位，會使胰島素注射量、注射次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等增加。CDIO模式是基于能力為教育目標(biāo)的經(jīng)典教育模式，分為構(gòu)思(Conceive)、設(shè)計(jì)(Design)、實(shí)現(xiàn)(Implement)、運(yùn)作(Operate)4個(gè)步驟，此教育模式提倡關(guān)注實(shí)踐，在團(tuán)隊(duì)合作中，通過自我實(shí)踐尋求真相[4]。本研究將CDIO模式應(yīng)用于提高護(hù)士胰島素注射部位皮下脂肪增生的識別能力(及時(shí)發(fā)現(xiàn)率和正確識別率)中，取得了一定的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020年南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2個(gè)病區(qū)共60名護(hù)士為研究對象，均為女性，年齡23～42歲；學(xué)歷：本科46名，大專14名；職稱：主管護(hù)師15名，護(hù)師32名，護(hù)士13名；工作年限：20年以上5名，10～20年24名，5～10年21名，5年以下10名。其中內(nèi)分泌科一病區(qū)30名護(hù)士為對照組，二病區(qū)護(hù)士30名為觀察組。兩組護(hù)士在年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 培訓(xùn)方法

對照組護(hù)士采用傳統(tǒng)集中授課為主的教育方法，培訓(xùn)教師PPT講解相關(guān)理論知識，觀看操作視頻等。觀察組護(hù)士采用CDIO教育模式，具體如下。

1.2.1 組建教學(xué)團(tuán)隊(duì) 按能力嚴(yán)格選拔3名培訓(xùn)教師，其中副主任護(hù)師1名(護(hù)士長)，主管護(hù)師2名(糖尿病專職?？谱o(hù)士)。3名教師均經(jīng)過統(tǒng)一正規(guī)的LH培訓(xùn)并掌握相關(guān)理論知識及實(shí)踐技能。開始前，組織教學(xué)團(tuán)隊(duì)成員學(xué)習(xí)CDIO教學(xué)模式理念、教學(xué)過程及課程設(shè)計(jì)。

1.2.2 制定教學(xué)方案 教學(xué)團(tuán)隊(duì)參考CDIO模式大綱的解讀等文獻(xiàn)[5]，列出培訓(xùn)目標(biāo)和大綱，構(gòu)思并設(shè)計(jì)護(hù)理創(chuàng)新培訓(xùn)課程，培訓(xùn)時(shí)間共3個(gè)月。前1個(gè)月為理論培訓(xùn)，內(nèi)容包括胰島素注射部位脂肪增生的現(xiàn)狀和危害、如何發(fā)現(xiàn)胰島素注射部位脂肪增生、如何正確識別胰島素注射部位脂肪增生。后2個(gè)月為實(shí)踐培訓(xùn)，在培訓(xùn)教師帶領(lǐng)下，進(jìn)行臨床實(shí)踐觀察(表1)。

表1 觀察組CDIO教育模式教學(xué)計(jì)劃表

1.2.3 教學(xué)方案的實(shí)施 ①項(xiàng)目構(gòu)思：根據(jù)皮下脂肪增生查檢具體內(nèi)容、方法和難點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際情況，制定胰島素注射皮下脂肪增生及時(shí)發(fā)現(xiàn)率和正確識別率的培訓(xùn)方法和計(jì)劃。選擇實(shí)踐性、綜合性、吸引性強(qiáng)的皮下脂肪增生臨床案例進(jìn)行示范性教學(xué)，搜索相關(guān)資料，尋求解決問題的理論依據(jù)；注重挖掘被培訓(xùn)者的主動性及評判性思維。②項(xiàng)目設(shè)計(jì)：前1個(gè)月為理論培訓(xùn)，培訓(xùn)教師通過多媒體課件，采用案例教學(xué)法、小組討論法等，傳授胰島素注射部位脂肪增生相關(guān)知識，提高學(xué)員知識目標(biāo)、素質(zhì)目標(biāo)和能力目標(biāo)：掌握皮下脂肪增生相關(guān)概念、病理生理、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、超聲影像學(xué)表現(xiàn)(必要時(shí))；能通過問診、視診、觸診、超聲檢查(必要時(shí))進(jìn)行LH識別與診斷；熟悉LH預(yù)防及干預(yù)技術(shù)。后2個(gè)月為實(shí)踐培訓(xùn)，培訓(xùn)教師組織帶領(lǐng)護(hù)士在臨床實(shí)境中接診患者：通過查檢表每日實(shí)踐小結(jié)，由培訓(xùn)教師判定正確率，遇特殊案例或結(jié)果有誤的情形，引導(dǎo)學(xué)員自行查閱資料，尋找到理論答案。教學(xué)組長采用引導(dǎo)教學(xué)法，切不可直接告知答案；學(xué)員通過自己反思后重新構(gòu)建LH識別流程，規(guī)避已有錯誤。啟發(fā)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題，引導(dǎo)護(hù)士思考并最終正確識別。③項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)：護(hù)士在培訓(xùn)教師的指導(dǎo)下，通過頭腦風(fēng)暴，分析胰島素注射部位脂肪增生及時(shí)發(fā)現(xiàn)率和正確識別率低的原因，制定了胰島素注射部位臨床檢查簡表床尾單。入院評估責(zé)任護(hù)士視診、觸診快速識別胰島素注射部位皮膚脂肪增生情況：針眼、硬結(jié)、皮膚增厚、突出皮膚表面、大小等；培訓(xùn)教師(復(fù)檢者)根據(jù)入院評估者評估情況進(jìn)行二次審核，脂肪增生判斷是否及時(shí)且正確，并記錄(必要時(shí)床邊B超評估脂肪增生的類別鑒別診斷)。④項(xiàng)目運(yùn)作：培訓(xùn)后收集胰島素注射部位脂肪增生及時(shí)發(fā)現(xiàn)率(及時(shí)發(fā)現(xiàn)率=入院24 h內(nèi)胰島素注射部位評估存在脂肪增生的患者數(shù)/入院24 h內(nèi)胰島素注射治療>1個(gè)月的所有患者數(shù)×100%)和正確識別率(正確識別率=復(fù)檢胰島素注射皮下脂肪增生陽性患者數(shù)/入院24 h內(nèi)胰島素注射部位評估存在脂肪增生的患者數(shù)×100%)，進(jìn)行前后對比。每月反饋監(jiān)測數(shù)據(jù)指標(biāo)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)率和正確識別率指標(biāo)波動尤其是下降時(shí)及時(shí)查找分析原因并優(yōu)化：對光照角度選擇、患者體位選擇、捏觸手法選擇等不易掌握的難點(diǎn)，通過明細(xì)步驟、視頻演示，理論聯(lián)系實(shí)際，讓護(hù)士知其然并知其所以然地應(yīng)用篩查技術(shù)，保證項(xiàng)目質(zhì)量；針對人力資源變動、輪轉(zhuǎn)年輕護(hù)士管組時(shí)正確率下降情況，及時(shí)加強(qiáng)理論及操作培訓(xùn)，實(shí)施?？谱o(hù)士1對1帶教；對正確率提高明顯的護(hù)士給予適當(dāng)獎勵，提高護(hù)士對新技術(shù)的接受度及積極性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士對胰島素注射皮下脂肪增生及時(shí)發(fā)現(xiàn)率比較

觀察組護(hù)士對胰島素注射皮下脂肪增生及時(shí)發(fā)現(xiàn)率為86.8%，對照組護(hù)士為27.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=93.364，P<0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)士對胰島素注射皮下脂肪增生及時(shí)發(fā)現(xiàn)率比較

2.2 兩組護(hù)士對胰島素注射皮下脂肪增生正確識別率比較

觀察組護(hù)士對胰島素注射部位皮下脂肪增生正確識別率為23.1%，對照組護(hù)士為10.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.668，P<0.05)，見表3。

表3 兩組護(hù)士對胰島素注射皮下脂肪增生正確識別率比較

3 討論

3.1 胰島素注射皮下脂肪增生篩查技能亟需專業(yè)培訓(xùn)

皮下脂肪增生是近幾年胰島素注射并發(fā)癥的研究熱點(diǎn)，越來越受到專業(yè)人士的重視；但大多數(shù)研究集中在診斷標(biāo)準(zhǔn)及影響因素方面，僅有少部分國外報(bào)道采用標(biāo)準(zhǔn)法培訓(xùn)護(hù)士該項(xiàng)技能[6]。2021年版《胰島素注射相關(guān)皮下脂肪增生防治中國專家共識》首次明確提出LH護(hù)理的相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)及任務(wù)，但國內(nèi)無相關(guān)借鑒經(jīng)驗(yàn)，護(hù)士該項(xiàng)專業(yè)技能亟需提高。

3.2 CDIO模式教育可有效提高護(hù)士胰島素注射部位皮下脂肪增生識別技能

2016年對全國糖尿病胰島素注射患者普查結(jié)果比表明，許多糖尿病患者不清楚胰島素注射的正確方式，注射時(shí)不記得部位輪換，總在同一部位進(jìn)行多次注射，從而出現(xiàn)皮下脂肪增生[7-8]?；颊呖赡軙?yàn)槠は轮驹錾课惶弁锤袦p弱，從而繼續(xù)在同一部位注射，使得皮下脂肪增生現(xiàn)象變得更加嚴(yán)重。護(hù)士是患者教育的第一人，針對LH護(hù)理這一相對新的技術(shù)理應(yīng)首先理解并規(guī)范自身行為，知其然并知其所以然掌握后，才能正確落實(shí)并教育傳遞給患者。護(hù)理是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，對護(hù)士的要求不僅要掌握理論知識，更重要的是解決問題的能力，CDIO教學(xué)模式徹底打破了傳統(tǒng)的以教師“教”、學(xué)生“學(xué)”的教學(xué)模式，而是以教師為引導(dǎo)，學(xué)生為主導(dǎo)，學(xué)生和教師根據(jù)課本、臨床經(jīng)驗(yàn)自發(fā)構(gòu)思全新的教學(xué)思路，設(shè)計(jì)全新的教學(xué)模塊，并在實(shí)施和運(yùn)作中不斷改良的一種全新的教學(xué)模式。以LH觸診培訓(xùn)為例，對于一些早期的、扁平相對柔軟不易被察覺的LH，責(zé)任護(hù)士通過理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作仍無法準(zhǔn)確感受到LH。CDIO模式鼓勵臨床護(hù)士自行查閱文獻(xiàn)資料結(jié)合臨床實(shí)踐，找到解決問題的方法：使用超聲凝膠或臨床用水溶性潤滑劑輕涂待檢部位，更易觸及；但臨床有時(shí)無法及時(shí)獲得超聲凝膠等，查閱資料分析凝膠成分及作用，發(fā)現(xiàn)潤膚霜或洗手液也可替代，對臨床或患者居家應(yīng)用更可及。當(dāng)然，本項(xiàng)目結(jié)果表明CDOI模式對提高護(hù)士的意識(及時(shí)篩查)有很好的促進(jìn)效果；但正確率的判斷觀察組護(hù)士也僅達(dá)到23.1%，與本項(xiàng)目觀察時(shí)間短，護(hù)士實(shí)踐機(jī)會相對少，對結(jié)果全面判斷掌握仍未全面有關(guān)。提示今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量同時(shí)延長培訓(xùn)觀察時(shí)間，給護(hù)士足夠的實(shí)踐及反思才能最終大幅度提高正確率。

綜上所述，將CDIO模式引入護(hù)士在胰島素注射皮下脂肪增生查檢這一相對新而難的技能培訓(xùn)中，為護(hù)士提供了新的思路和方法。通過激發(fā)護(hù)士評判性思維和團(tuán)隊(duì)合作意識，從而提高護(hù)士對胰島素注射皮下脂肪增生的及時(shí)發(fā)現(xiàn)率和正確識別率。后續(xù)可推廣至范圍更廣的非內(nèi)分泌科護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)甚至胰島素注射患者的健康教育中。