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    稱重法和升級容積法并用對產(chǎn)后出血量的估算調(diào)查

    2022-04-04 07:09:06崔萍張榮麗曹曉
    安徽醫(yī)藥 2022年4期
    關(guān)鍵詞:容積校正出血量

    崔萍,張榮麗,曹曉

    產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是指自然分娩中娩出胎兒后24 h內(nèi)出血量超500 mL[1]。產(chǎn)后2 h 內(nèi)是產(chǎn)后出血發(fā)生的重要時間段,臨床上在此時間段使用的估算方法主要包含稱重法、面積法、容積法、休克指數(shù)法、休克指數(shù)法[2]。準(zhǔn)確估算產(chǎn)后2 h 內(nèi)的出血量對于預(yù)估及處理產(chǎn)后出血尤為重要,可以降低產(chǎn)后出血致死率。由于順產(chǎn)分娩環(huán)境影響,臨床上產(chǎn)后出血的估計存在明顯誤差及滯后性,而早發(fā)現(xiàn)早觀測才能實現(xiàn)早期處理的目標(biāo),因此精準(zhǔn)及時地估計出血量,是早期預(yù)警診斷的必要基礎(chǔ),是臨床針對性處理的扎實根基,是提高搶救成功率的必由之路[3-4]。

    本研究以Budny 公式校正出血量,通過聯(lián)合升級容積法和稱重法的臨床估算出血量的比較,來比較聯(lián)合升級容積法和稱重法與傳統(tǒng)容積法對產(chǎn)后出血量估算的應(yīng)用差異,以便于進(jìn)一步展開升級容積法的臨床推廣。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2018 年1—7 月和2019 年1—7 月在上海市第一婦嬰保健院浦東分院陰道分娩的產(chǎn)婦324例、404例。兩組產(chǎn)婦一般資料(含年齡、孕周、孕產(chǎn)次等)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),可以進(jìn)行組間比較。兩組的校正出血量相比P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可以進(jìn)行組間比較。詳見表1。病人或其近親屬知情同意,本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求[5]。

    表1 陰道分娩的產(chǎn)婦728例一般資料比較

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)育齡≥20周歲;(2)足月分娩,單胎,頭位;(3)產(chǎn)前檢查無嚴(yán)重合并癥。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)嚴(yán)重合并癥;(2)凝血功能障礙;(3)資料收集不全者。

    1.4 研究方法

    1.4.1 以積血盤為容器采用容積法計量 接產(chǎn)時娩出胎兒后等待羊水流盡,將消毒積血盤墊于產(chǎn)婦臀下,使陰道流出的血液直接流入積血盤內(nèi),積血盤自帶刻度(最大刻度為500 mL),積滿一盤后,需倒掉重新墊于臀下。計算收集的血液總量作為產(chǎn)時主要出血量。

    1.4.2 聯(lián)合升級容積法和稱重法(簡稱聯(lián)合法)估算出血量 上臺接生前,所有的產(chǎn)包敷料均先稱重,接產(chǎn)時娩出胎兒后且等待羊水流盡,將消毒積血盤墊于產(chǎn)婦臀下,積血盤直接連接吸引器,確保吸引器可以及時吸取積血盤內(nèi)的血液(升級容積法以便直觀準(zhǔn)確觀察產(chǎn)后出血量)。縫合完畢后,將所有操作臺上沾有血跡的敷料統(tǒng)一稱重,求出敷料含血量。敷料含血量(mL)=[產(chǎn)后敷料重量(g)-產(chǎn)前敷料重量(g)]÷1.05。產(chǎn)后2 h 陰道出血量(mL)=吸引器內(nèi)出血量(mL)+敷料內(nèi)含血量(mL)。產(chǎn)后2~24 h 產(chǎn)婦著紙尿褲或衛(wèi)生巾,由病房護(hù)士對紙尿褲或衛(wèi)生巾進(jìn)行稱重,依照容積(mL)=重量÷1.05計算。

    1.4.3 評價指標(biāo) ①基于Budny 公式校正的出血量評估誤差。兩組自然分娩產(chǎn)婦分別于產(chǎn)前(臨產(chǎn)前1~3 d 內(nèi))、產(chǎn)后1 d 抽取肘部靜脈血2 mL,并測量記錄血常規(guī)主要指標(biāo)(含紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血細(xì)胞比容),血液樣本均于采集后盡快送檢化驗。在胎兒娩出后24 h 內(nèi)的累計出血量,采用Budny公式[6]計算,即胎兒娩出后24 h內(nèi)的累計出血量(mL)=血容量(mL)×[產(chǎn)前1 d的Hb水平(g/L)-胎兒娩出后24 h 時的Hb 水平(g/L)]/產(chǎn)前1 d 的Hb 水平(g/L)+輸血量(mL)。成年女性血容量,采用Nadler 公式[7]計算:血容量=66 mL/kg×體質(zhì)量(kg)。出血量評估誤差計量為校正后的產(chǎn)后出血量與測得的實際出血量之間的差值。②產(chǎn)后出血情況。將產(chǎn)后出血產(chǎn)婦分為一般產(chǎn)后出血組和嚴(yán)重產(chǎn)后出血組。一般的產(chǎn)后出血定義為產(chǎn)后24 h 內(nèi)出血500~1 000 mL(含500,不含1 000),嚴(yán)重產(chǎn)后出血定義為產(chǎn)后24 h 內(nèi)出血≥1 000 mL。對一般組和嚴(yán)重產(chǎn)婦發(fā)生例數(shù)進(jìn)行記錄分析。③低估出血值組間產(chǎn)后出血差異情況。容積法、聯(lián)合法兩組與Budny 公式校正出血量的差值(僅比較低估部分)相比較差值以400 mL為界限,比較兩組差值具體差異情況。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法將容積法、聯(lián)合升級容積法和稱重法估算出血量的結(jié)果錄入,應(yīng)用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,計量資料以表示,組間比較采用單因素方差分析或獨立樣本t檢驗,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比分析,組間比較使χ2檢驗處理。非正態(tài)分布的計量資料和等級資料使用Mann-Whitney檢驗進(jìn)行分析。

    2 結(jié)果

    2.1 容積法、聯(lián)合法與Budny 公式校正出血量比較本研究結(jié)果顯示聯(lián)合法組中位數(shù)與Budny法校正法組中位數(shù)相比顯著高估約78 mL(P<0.05),容積法組中位數(shù)與Budny 法校正法組中位數(shù)相比,顯著低估約13 mL(P<0.05)。見表2。

    表2 陰道分娩的產(chǎn)婦728例容積法和聯(lián)合法估量產(chǎn)后出血量比較/[mL,M(P25,P75)]

    2.2 容積法、聯(lián)合法兩組的一般產(chǎn)后出血和嚴(yán)重產(chǎn)后出血相比較容積法和聯(lián)合法兩種方法測量得出的一般產(chǎn)后出血發(fā)生率(500~1 000 mL)和嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率(≥1 000 mL)不同,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。容積法和聯(lián)合法對一般產(chǎn)后出血和嚴(yán)重產(chǎn)后出血(≥1 000 mL)的測量效果的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

    表3 容積法和聯(lián)合法對一般產(chǎn)后出血和嚴(yán)重產(chǎn)后出血測量效果的比較/例(%)

    2.3 容積法、聯(lián)合法兩組與Budny公式校正出血量的差值(僅比較低估部分)比較差值以400 mL 為界限,結(jié)果見表4。本研究顯示,聯(lián)合法與容積法相比,低估率降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。容積法低估出血量的部分占51%,而聯(lián)合法低估出血量的部分僅占38%。由此可見,聯(lián)合法估算產(chǎn)后出血量低估誤差率更低。對于低估值≥400 mL 的,聯(lián)合法占4%明顯低于容積法的25%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表4 兩種方法與公式法差值(低估組)比較

    3 討論

    3.1 運用聯(lián)合法評估產(chǎn)后出血量和Budny 公式校正出血量相比較,存在高估可能;運用容積法與Budny 公式校正出血量相比較,存在低估可能本研究結(jié)果顯示聯(lián)合法與公式校正出血量相比,為高估;容積法與Budny 公式校正出血量相比,為低估。兩種方法均存在一定差異,但聯(lián)合法有效避免了低估出血量,延遲救治時機(jī)的現(xiàn)況。有研究表明運用目測法評估產(chǎn)后出血量存在較大誤差,不能僅僅依靠目測法來估算產(chǎn)后出血量,否則會導(dǎo)致產(chǎn)后出血的估算與實際嚴(yán)重不符[8-10]。而容積法的低估,則與使用面積法等排除混雜其他液體量(錯誤估量)有關(guān)[11]。研究發(fā)現(xiàn),對比于運用面積法估算產(chǎn)后出血量,運用稱重法測量產(chǎn)后出血量更能精準(zhǔn)及時估算出血,有利于搶救工作開展[12]。休克指數(shù)法將出血與休克相關(guān)聯(lián),預(yù)測及判斷預(yù)后具有一定臨床應(yīng)用價值,可與其他方法聯(lián)合應(yīng)用,提高檢測效果[13-14]。隨著出血量的上升,血液濃縮情況加重,造成產(chǎn)后2 h 血紅蛋白變化與實際出血量不相符合,而產(chǎn)后24 h 血紅蛋白變化與出血量基本相符合[15-16]。這一理論解釋了造成高估的原因,可能與產(chǎn)婦自身產(chǎn)前后血容量變化和液體輸入量有關(guān),尤其是大量出血者。使用升級容積法,吸引器及時吸出積血盤內(nèi)的血液,能更快、更準(zhǔn)確地評估產(chǎn)后出血量,有利于出血情況的即時救治,降低深度惡化的可能。再加以稱重法來評估產(chǎn)臺上的出血量,進(jìn)一步加強(qiáng)了對出血量評估的精確性。因此,認(rèn)為聯(lián)合法與公式法相比雖然具有一定高估可能,但可以更早、更及時地預(yù)警產(chǎn)后出血,提早產(chǎn)后出血的處理時機(jī)。

    3.2 聯(lián)合法與容積法估算產(chǎn)后出血量相比較,產(chǎn)后出血檢出率相對較高,一定程度上可以降低嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率運用聯(lián)合法估算產(chǎn)后出血量較于容積法而言,降低了嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率,而一般產(chǎn)后出血發(fā)生率有所升高。本研究顯示運用聯(lián)合法估算產(chǎn)后出血量,產(chǎn)婦的一般產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于容積法組,這可能與運用聯(lián)合法估算出血量使出血量測量的準(zhǔn)確性提高有較大關(guān)系。使用吸引器吸引評估出血量,更加客觀和直觀,便于準(zhǔn)確及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血,并給予快速處理,以避免出血進(jìn)一步加重。容積法使用時方便快速,但存在收集不全和滲漏情況造成低估;稱重法準(zhǔn)確、簡單,但存在判斷延時性,并且由于血液和羊水很難區(qū)分開,導(dǎo)致稱重法很難精確估算出血量。產(chǎn)后出血往往來勢兇猛,單單依據(jù)出血量進(jìn)行診斷過于局限,聯(lián)合出血的速度和性狀進(jìn)一步明確判斷更為可行[17]。對于產(chǎn)后出血估計不足及未及時發(fā)現(xiàn)低血容量現(xiàn)象,往往會造成治療機(jī)會的延誤,因此快速準(zhǔn)確地估算出血量尤為重要。本研究聯(lián)合法通過將傳統(tǒng)的容積法進(jìn)行升級,并聯(lián)合稱重法使用,從而能更準(zhǔn)確及時地估算出血量,保障產(chǎn)婦生命安全。

    3.3 聯(lián)合法估算產(chǎn)后出血量低估誤差率更低,有助于提高產(chǎn)后出血的預(yù)測和處理應(yīng)對能力本研究顯示,聯(lián)合法與容積法相比,產(chǎn)后出血低估率降低,且聯(lián)合法估算產(chǎn)后出血量低估誤差率更低,因此說明聯(lián)合法估算出血量的準(zhǔn)確度更高。容積法的使用中,在墊入積血盆前、血液收集過程中、傾倒盆內(nèi)血液時可能造成部分陰道流血未計入出血量,且出血較快較多時血液易從積血盆外緣溢出,縫合傷口時盆內(nèi)積血也可能被蘸至一次性紗布等。聯(lián)合法使用吸引器及時吸取積血盤內(nèi)的血液,并通過稱重法將外漏和紗布上的出血量計算在內(nèi),有效遺漏出血的情況[18]。聯(lián)合法估計出血量比較接近實際出血量,這將有助于產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員及時快速準(zhǔn)確評估產(chǎn)后出血量,有助于及時采取措施,減少產(chǎn)后出血量,減少并發(fā)癥的發(fā)生,保障產(chǎn)婦生命安全。

    4 小結(jié)

    由于國內(nèi)各醫(yī)院硬件和軟件設(shè)施的不同,且臨床上實際用來評估產(chǎn)后出血的方法和用具不同,會導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生率各家醫(yī)院之間有很大的差異。容積法估算產(chǎn)后出血量,運用范圍較廣,是目前很多醫(yī)院采取的估算產(chǎn)后出血量的方法,但是其估算值普遍偏低。進(jìn)一步地提高出血量估計的精確度,對于降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率和病死率具有非常重要的意義[19-20]。聯(lián)合升級容積法和稱重法評估產(chǎn)后出血量與實際出血量較為一致,提升了產(chǎn)后出血的檢出率,有效降低了產(chǎn)后出血的低估率和嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生率,并且能更迅速、更準(zhǔn)確估算出產(chǎn)后出血量。吸引器成本適中,稱重法操作方便可行,因此聯(lián)合容積法和稱重法適用于大多醫(yī)院,值得臨床推廣使用。

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