“雞尾酒”療法與自體血回輸在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的臨床療效分析

萬家興 宋雪(通信作者) 王福育 馬秋潔 李萍

102618中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京

100010首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院北京市中醫(yī)研究所，北京

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是一種骨性關(guān)節(jié)炎的新型手術(shù)方式，采取人工關(guān)節(jié)假體置換原有患病膝關(guān)節(jié)方法治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。TKA 在全世界范圍得到了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用[1]。“雞尾酒”療法，是在關(guān)節(jié)手術(shù)區(qū)域直接進(jìn)行混合藥物關(guān)節(jié)周圍注射，是較為理想的TKA 手術(shù)鎮(zhèn)痛方式?！半u尾酒”療法在直視下注射，藥量較小，多種藥物混合配方，操作簡(jiǎn)單，作用局部，可以避免呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。自體血回輸是指術(shù)前采集患者自身血液保存或術(shù)中收集患者手術(shù)或創(chuàng)傷的失血，再經(jīng)過濾、分離、清洗、濃縮回輸給患者[3]。本文比較了“雞尾酒”療法和自體血回輸應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換的治療效果，現(xiàn)作回顧性分析報(bào)告如下。

資料與方法

選取2012年2月-2020年12月進(jìn)行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的120 例患者，隨機(jī)分為雞尾酒組(60 例)和自體血組(60 例)。雞尾酒組男13 例，女47 例，平均年齡(67.65±5.76)歲，平均身高(1.64±0.04)m，平均體重(63.31±3.45)kg，平均病程(7.88±2.67)年；自體血組男14 例，女46例，平均年齡(69.92±7.11)歲，平均身高(1.64±0.03)m，平均體重(63.33±3.61)kg，平均病程(7.78±2.91)年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎行初次單側(cè)TKA 的患者；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)＜Ⅲ級(jí)；③對(duì)治療及試驗(yàn)方案知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的膝關(guān)節(jié)炎性關(guān)節(jié)炎患者，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎膝關(guān)節(jié)病變、血友病性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎等；②膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，原發(fā)或繼發(fā)性骨軟骨性疾患。

方法：患者入院后給予健康教育，指導(dǎo)患者功能鍛煉，完善化驗(yàn)檢查和影像學(xué)輔助檢查，積極治療內(nèi)科合并癥，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前記錄內(nèi)容包括患者年齡、性別、身高、體重。在術(shù)前和術(shù)后第5天行血常規(guī)檢查，記錄患者的紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)、血細(xì)胞比容(HCT)。

所有患者手術(shù)操作由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)骨科同一組醫(yī)師完成，均使用骨水泥型膝關(guān)節(jié)假體。麻醉方式采用硬膜外麻醉，均采用髕骨內(nèi)側(cè)切口入路，術(shù)中使用止血帶。雞尾酒組在關(guān)閉膝關(guān)節(jié)囊之前向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，藥物為氨甲環(huán)酸、腎上腺素和羅哌卡因的混合液；自體血組患者術(shù)后放置自體血引流管；雞尾酒組術(shù)后放置引流袋；指導(dǎo)患者進(jìn)行相同的功能鍛煉。囑患者術(shù)后早期活動(dòng)，鼓勵(lì)患者在術(shù)后1周使用助行器下床行走、活動(dòng)。

觀察指標(biāo)：①觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、止血帶使用時(shí)間。②觀察兩組患者手術(shù)前后RBC、HGB、HCT。③觀察兩組患者術(shù)中失血量、顯性失血量、隱性失血量、總失血量、輸血人數(shù)、輸血率。④疼痛程度評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，滿分10 分，分值越高，疼痛越劇烈。0 分為無疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。記錄術(shù)前及術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h靜息時(shí)的VAS評(píng)分。

出血量觀察方法[4]：a.術(shù)中失血量：從手術(shù)開始到患肢包扎結(jié)束，紗布增加的質(zhì)量加上吸引器瓶中的液體量，再減去術(shù)中使用的沖洗液量；b.顯性失血量：患者手術(shù)切口紗布?jí)|增加的質(zhì)量；c.總失血量：結(jié)合患者的性別、身高、體重，通過Nadler公式計(jì)算患者的血液總量?？偸а?血液總量×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)；d.隱性失血量=總失血量-顯性失血量+異體輸血量。對(duì)于存在以下問題患者，給予輸血處理：①HGB＜70 g/L 者，進(jìn)行同源性輸血；②HGB 70～100 g/L 者，依據(jù)具體情況決定輸血與否。觀察人員不參與結(jié)果評(píng)價(jià)且不知道患者的分組情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本文數(shù)據(jù)采用SAS 6.12軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、止血帶使用時(shí)間比較：雞尾酒組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、止血帶使用時(shí)間與自體血組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、止血帶使用時(shí)間比較(±s，min)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、止血帶使用時(shí)間比較(±s，min)

手術(shù)時(shí)間麻醉時(shí)間止血帶時(shí)間雞尾酒組100.15±32.80 37.63±4.93105.15±32.80自體血組104.08±37.3136.8±3.29109.08±37.31 t 0.613 31.0800.613 3 P 0.540 90.2790.540 9

兩組患者手術(shù)前后RBC、HGB、HCT 比較：雞尾酒組患者與自體血組患者手術(shù)前的RBC、HGB、HCT 組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后RBC、HGB、HCT 組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后RBC、HGB、HCT比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后RBC、HGB、HCT比較(±s)

術(shù)前術(shù)后RBC(×1012)HGB(g/L)HCT(%)RBC(×1012)HGB(g/L)HCT(%)雞尾酒組4.32±0.38132.72±11.4239.85±3.373.50±0.49107.82±14.0432.28±4.14自體血組4.32±0.55128.28±16.9138.52±5.403.25±0.4899.98±14.9730.17±4.55 t 0.424 01.683 01.612 92.693 22.956 62.656 0 P 0.966 30.095 40.109 90.008 00.038 00.009 0

兩組患者術(shù)中失血量、顯性失血量、隱性失血量、總失血量比較：雞尾酒組患者術(shù)中失血量低于自體血組，顯性失血量明顯低于自體血組，隱性失血量明顯低于自體血組，總失血量低于自體血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中失血量、顯性失血量、隱性失血量、總失血量比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)中失血量、顯性失血量、隱性失血量、總失血量比較(±s)

術(shù)中失血量(mL)顯性失血量(mL)隱性失血量(mL)總失血量(mL)雞尾酒組128.33±49.03169.33±48.9552.16±8.25234.83±81.99自體血組236.33±87.89287.50±86.0959.00±11.00460.50±281.04 t 8.312 19.242 13.848 95.970 8 P 0.000 10.000 10.000 20.000 1

兩組患者各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS 評(píng)分比較：術(shù)前兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。雞尾酒組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h VAS 評(píng)分明顯低于自體血回輸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?！半u尾酒”療法術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于自體血回輸?shù)闹委煼椒āＲ姳?。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較(±s)

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較(±s)

術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h雞尾酒組4.17±1.376.12±1.296.07±1.075.90±1.026.26±0.924.10±1.32自體血組4.18±1.366.65±1.017.95±1.108.88±0.078.52±0.776.03±1.15 t 0.067 02.526 09.518 020.150 014.540 08.540 0 P 0.946 70.013 00.000 10.000 10.000 10.001 0

雞尾酒組術(shù)后的有2 例輸血，輸血率為3.33%；自體血組術(shù)后的有13 例輸血，輸血率為21.67%，雞尾酒組明顯低于自體血組。

討論

TKA 手術(shù)可有效糾正患者關(guān)節(jié)畸形，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，已逐漸得到臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)可[5]，并成為治療膝關(guān)節(jié)晚期病變的理想方法。但同時(shí)也要關(guān)注到，需要關(guān)節(jié)置換的多為中老年患者，這類患者群具有膝關(guān)節(jié)退行性改變明顯，造血功能差和合并基礎(chǔ)疾病的特點(diǎn)。面對(duì)TKA手術(shù)創(chuàng)傷大、所需截骨量較多的問題，中老年患者在TKA術(shù)后常出現(xiàn)出血量大，引發(fā)感染及膝關(guān)節(jié)腫脹，影響預(yù)后[6]。所以，研究出適合的止血和緩解疼痛的方法，是開展TKA手術(shù)的重要內(nèi)容之一。

“雞尾酒”療法成為目前術(shù)中鎮(zhèn)痛的新趨勢(shì)[7]，由腎上腺素、止痛藥及穩(wěn)定斑塊和預(yù)防血栓藥物組成，有時(shí)還同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素。腎上腺素可以降低麻醉藥物的毒副作用。糖皮質(zhì)激素可以降低術(shù)后患者炎癥，抑制傷口纖維化，降低術(shù)后并發(fā)癥等。

本文研究結(jié)果表明：“雞尾酒”療法能降低患者的術(shù)后出血量、術(shù)后輸血率，降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛，有助于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，提高患者術(shù)后自覺體驗(yàn)，并且不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良并發(fā)癥。“雞尾酒”療法是減少TKA術(shù)中、術(shù)后失血和減輕術(shù)后疼痛的重要方法，但因?yàn)橄リP(guān)節(jié)局部注射混合鎮(zhèn)痛藥物的種類及劑量還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多是根據(jù)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)來決定，所以藥物最佳劑量和濃度有待于進(jìn)一步研究。