華靜,彭永保,孫楊,周群
江西省婦幼保健院,江西 南昌 330006
術(shù)后惡心嘔吐(PONV)作為婦科腹腔鏡手術(shù)全身麻醉術(shù)后常見并發(fā)癥之一,其發(fā)生率可高達(dá)20%~50%[1],而腹腔鏡全子宮切除手術(shù)因其手術(shù)時(shí)間較普通婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),PONV 發(fā)生率更高,嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)、煩躁不安、傷口撕裂、切口疝形成、返流誤吸,可使得患者住院的時(shí)間延長(zhǎng),增加醫(yī)療費(fèi)用[2]。昂丹司瓊是一種強(qiáng)效、高選擇性的5-HT3 受體拮抗劑[3],具有止吐作用,在體內(nèi)的清除半衰期為3.5~4.5 h,主要是阻斷中樞后區(qū)和外周小腸壁內(nèi)神經(jīng)叢的5-HT3 受體介導(dǎo)的嘔吐反應(yīng)[4],從而抑制嘔吐反射的發(fā)生。中醫(yī)理論認(rèn)為嘔吐是由于胃失和氣、胃氣上逆所致,內(nèi)關(guān)穴作為目前公認(rèn)的用于治療PONV 的中醫(yī)穴位,已經(jīng)有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)穴位刺激有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和止吐的作用[5]。同時(shí),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)超聲作用于生物組織可產(chǎn)生一定的熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)和觸變效應(yīng),通過超聲針灸內(nèi)關(guān)穴發(fā)揮止吐作用,有效延續(xù)昂丹司瓊在清除半衰期之后的止吐效果,達(dá)到更長(zhǎng)時(shí)間抑制惡心嘔吐的作用。因此本研究采用靜脈注射昂丹司瓊聯(lián)合超聲針灸內(nèi)關(guān)穴的方法,研究二者對(duì)腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的影響及對(duì)血漿胃泌素(GAS)濃度的影響。
選擇2022 年1 月至3 月江西省婦幼保健院收治的80 例擬行腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):年齡范圍40~60 歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)范圍19~36 kg/m2,ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):既往合并有心、肝、腎等重要臟器疾病、有暈動(dòng)癥病史患者及不愿意合作患者。退出標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥3 h;術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹;違背用藥方案。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組40 例,對(duì)照組40 例。兩組患者一般資料比較,年齡、身高、體重及手術(shù)時(shí)長(zhǎng),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過患者或近親屬同意,了解并簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。
所有患者手術(shù)前均禁食12 h,完善術(shù)前準(zhǔn)備后入手術(shù)室,常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SPO2),無創(chuàng)血壓(NIBP),心率(HR),心電圖(ECG)。研究組于全身麻醉誘導(dǎo)前半小時(shí),于右側(cè)前臂腕部正中位置,腕橫紋上2 寸處,橈側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌之間取內(nèi)關(guān)穴[4]行超聲針灸,所有患者由同一名醫(yī)師操作完成,并于全身麻醉結(jié)束前半小時(shí)靜脈注射鹽酸昂丹司瓊注射液4 mg(齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10970065,規(guī)格:2 mL∶4 mg)。對(duì)照組僅于全身麻醉結(jié)束前半小時(shí)靜脈注射生理鹽水4 mL(江西科倫藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10983065,規(guī)格:500 mL∶4.5 g)。兩組患者麻醉誘導(dǎo),依次給予咪達(dá)唑侖注射液0.03 mg/kg,枸櫞酸舒芬太尼注射液0.6 μg/kg,丙泊酚乳狀注射液2 mg/kg,苯磺順阿曲庫銨注射液0.2 mg/kg,全身麻醉氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,調(diào)整呼吸參數(shù),使呼末二氧化碳分壓維持在35~50 之間,并持續(xù)泵注丙泊酚乳狀注射液和注射用鹽酸瑞芬太尼,間斷追加舒芬太尼和苯磺酸順式阿曲庫銨,術(shù)中當(dāng)收縮壓小于90 mm Hg 或下降大于或等于基礎(chǔ)值的20%時(shí)認(rèn)為出現(xiàn)低血壓,加快輸液并靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液6 mg,當(dāng)心率低于50 次/分時(shí)認(rèn)為出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩,靜脈注射硫酸阿托品注射液0.4 mg,術(shù)中常規(guī)行麻醉深度監(jiān)測(cè),維持BIS值40~60 之間。術(shù)后送麻醉恢復(fù)室蘇醒并拔除氣管導(dǎo)管。所有患者都配置同樣藥品劑量的靜脈鎮(zhèn)痛泵,舒芬太尼1 μg/kg+酮咯酸氨丁三醇注射液3 mg/kg+氯化鈉注射液進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。
在未行針灸麻醉前半小時(shí)(T1)、手術(shù)結(jié)束即刻(T2)、術(shù)后12 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集靜脈血液樣本,立即在4 ℃下3 000 r/min進(jìn)行離心15 min,分離血漿樣品,分離的血漿樣品采用ELISA 法測(cè)定血漿GAS 濃度。同時(shí)分別記錄兩組患者術(shù)后2 h、2~6 h、6~12 h 及12~24 h 發(fā)生惡心嘔吐的情況。觀察住院期間兩組患者切口恢復(fù)情況,對(duì)發(fā)生了切口崩裂、切口感染、切口愈合不良等情況均要做詳細(xì)記錄。
兩組患者的身高、體重、年齡和手術(shù)時(shí)長(zhǎng),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者一般資料比較()
表1 兩組患者一般資料比較()
比較兩組患者不同時(shí)刻的GAS 濃度。組內(nèi)比較,與同組T1 時(shí)刻比較,兩組T2、T3、T4 時(shí)刻的血漿GAS 濃度顯著增加(P<0.05);組間比較中,與對(duì)照組相同時(shí)刻比較,研究組T2、T3 時(shí)刻的血漿GAS 濃度更低(P<0.05),其余時(shí)刻兩組GAS 濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組患者不同時(shí)刻血漿GAS水平的組間比較() pg/mL
表2 兩組患者不同時(shí)刻血漿GAS水平的組間比較() pg/mL
注:同組之間,T2與T1比較,t=-52.487,P<0.05;T3與T1比較,t=-34.632,P<0.05;T4與T1比較,t=-23.449,P<0.05。
研究組在術(shù)后2 h、2~6 h 發(fā)生PONV 率較對(duì)照組顯著降低(P<0.05),其余時(shí)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。兩組患者在住院期間切口恢復(fù)良好,均無切口崩裂、切口感染、切口愈合不良的情況發(fā)生。
表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PONV發(fā)生情況的比較[例(%)]
腹腔鏡全子宮切除手術(shù)的手術(shù)時(shí)間比普通婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),需要長(zhǎng)時(shí)間的CO2氣腹,手術(shù)操作可導(dǎo)致更多的牽拉反應(yīng),也因此更容易發(fā)生PONV。腹腔鏡全子宮切除手術(shù)需要建立CO2氣腹,使胃腸道血管受壓,刺激胃腸道嗜鉻細(xì)胞大量釋放5-HT3 及胃腸道黏膜下5-HT3 受體激活迷走神經(jīng)傳入支,觸發(fā)嘔吐反射[6]。同時(shí),CO2氣腹可激活胃腸道的機(jī)械感受器,而CO2氣腹又引起酸中毒和高碳酸血癥,從而激活胃腸道的化學(xué)感受器,二者作用共同導(dǎo)致了血漿GAS 的釋放,血漿GAS 可刺激胃酸分泌,誘發(fā)胃電節(jié)律異常,進(jìn)而引發(fā)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)[7]。
昂丹司瓊作為高選擇性5-HT3 受體拮抗劑,在大腦中主要作用于腦內(nèi)5-HT3 受體密集區(qū)孤束核、后極區(qū)及化學(xué)催吐區(qū)[8],控制惡心嘔吐的發(fā)生;同時(shí)該藥物可阻斷迷走傳入神經(jīng)向消化道5-HT3 受體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)化學(xué)感受器傳遞嘔吐刺激,進(jìn)而阻斷了因5-HT3 受體激動(dòng)所致的迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的嘔吐反射。另一方面,昂丹司瓊可以抑制因迷走神經(jīng)興奮所引發(fā)的在第四腦室右支區(qū)5-HT3 的大量釋放,二者聯(lián)合作用,起到中樞和外周雙重止吐的作用[9]。中醫(yī)認(rèn)為內(nèi)關(guān)穴是目前用于治療PONV 的標(biāo)準(zhǔn)穴位,內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng),具有調(diào)節(jié)三焦平衡,養(yǎng)心、通絡(luò)、止痛及調(diào)理胃腸道的功效,可用于治療惡心嘔吐,緩解胃酸脹氣[10-11]。超聲針灸內(nèi)關(guān)穴可促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng),減少胃內(nèi)氣體反流,進(jìn)而保護(hù)了胃腸道黏膜,同時(shí)又可提高去甲腎上腺素能纖維的活性,并且通過直接作用于延髓的化學(xué)嘔吐中樞,促進(jìn)β-內(nèi)啡肽、神經(jīng)介質(zhì)的釋放,刺激膈下迷走神經(jīng),下調(diào)神經(jīng)興奮性,減輕膈肌痙攣,從而可起到止嘔的作用[12-14]。
本研究采用靜脈注射昂丹司瓊聯(lián)合超聲針灸內(nèi)關(guān)穴的方法,既發(fā)揮了昂丹司瓊的強(qiáng)效止吐作用,又延長(zhǎng)了其作用時(shí)間。已知昂丹司瓊的清除半衰期為3.5~4.5 h,本次研究?jī)山M患者在全身麻醉CO2氣腹后,其血漿GAS 水平均顯著增高,但在手術(shù)結(jié)束即刻及術(shù)后12 h 內(nèi)研究組的血漿GAS 水平顯著低于對(duì)照組,這提示靜脈注射昂丹司瓊聯(lián)合超聲針灸內(nèi)關(guān)穴可顯著抑制GAS 過度釋放,同時(shí)研究組在術(shù)后6 h 內(nèi)的PONV 發(fā)生率更低。
綜上所述,靜脈注射昂丹司瓊聯(lián)合超聲針灸內(nèi)關(guān)穴可顯著減少腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者術(shù)后PONV 的發(fā)生,減少GAS 過度釋放。昂丹司瓊作為止吐的經(jīng)典用藥具有不可替代的作用,同時(shí)聯(lián)合超聲針灸內(nèi)關(guān)穴可以顯著延長(zhǎng)其作用時(shí)間,療效確切,安全經(jīng)濟(jì),值得推廣應(yīng)用。