透明帽輔助下套扎切除小胃腸道間質(zhì)瘤的應(yīng)用效果

樂有林 左海軍 廖素環(huán) 劉美紅

東莞市東華醫(yī)院消化內(nèi)科(東莞 523110)

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST) 是一種起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，具有隱匿性、高發(fā)性，可見于胃腸道的任何部位。其中以胃間質(zhì)瘤較為多見，約占GIST發(fā)病總數(shù)的40%～70%[1]。既往認(rèn)為小間質(zhì)瘤少見轉(zhuǎn)移，然而一項納入378例小 GIST 患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)約 11.4% 的患者在首次被診斷時即伴隨著局部進(jìn)展甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。隨著瘤體體積的增大，惡變的風(fēng)險也增加，無形中增加了治療成本及風(fēng)險[3]。因此，早期診斷、盡早治療在胃間質(zhì)瘤的診治、預(yù)后中起著重要的作用。近年來，隨著大眾健康意識的提高以及胃鏡檢查的廣泛開展，小間質(zhì)瘤的發(fā)現(xiàn)率也在大幅增加。但目前對于胃小間質(zhì)瘤的保守和內(nèi)鏡切除治療方式仍存在爭議。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)及中國臨床腫瘤學(xué)協(xié)會的最新指南對于直徑<2 cm 的GIST的處理尚無統(tǒng)一意見。其中歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會推薦，凡是間質(zhì)瘤即使最大直徑<2 cm,仍建議手術(shù)切除[4]。而美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)提出當(dāng)間質(zhì)瘤最大直徑<2 cm,并沒有伴隨高危因素時，可通過超聲內(nèi)鏡進(jìn)行隨訪[5]。小胃腸間質(zhì)瘤診療中國專家共識(2020年版)指出胃來源的胃腸道間質(zhì)瘤可酌情開展內(nèi)鏡下切除[6]。在切除方式上，內(nèi)鏡挖除術(shù)及黏膜剝離術(shù)對切除向胃腔內(nèi)生長明顯的較大間質(zhì)瘤具有明顯的優(yōu)勢，但在小間質(zhì)瘤上操作較為困難，對內(nèi)鏡操作技術(shù)要求較高且費用高昂。既往我科內(nèi)鏡中心采用尼龍繩結(jié)扎術(shù)直接治療較小的黏膜下病變，發(fā)現(xiàn)難以取到理想的術(shù)后病理及難以把握結(jié)扎的松緊度。隨著內(nèi)鏡縫合技術(shù)的發(fā)展，近5年來，我院采用內(nèi)鏡透明帽輔助下尼龍繩套扎切除胃小間質(zhì)瘤，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2017年2月—2020年2月在我院行透明帽輔助下小GIST套扎切除術(shù)151例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。術(shù)前均經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查明確腫瘤起源于胃固有肌層，平均直徑1.1 cm(0.5～18 cm)。術(shù)后均經(jīng)標(biāo)本組織病理及免疫組化確診為極低或低危險度胃腸道間質(zhì)瘤。其中,男69例，女82例；年齡22～65歲，平均(48.6±10.3)歲。

1.2 手術(shù)器材

Fujinon SU- 70000超聲內(nèi)鏡主機(jī)、EG- 530UR型超聲內(nèi)鏡、奧林巴斯290主機(jī)及治療鏡、奧林巴斯透明帽及尼龍繩、奧林巴斯針狀刀、奧林巴斯0FP- 2注水系統(tǒng)及二氧化碳泵、安瑞電圈套器、微創(chuàng)可旋轉(zhuǎn)止血夾、樂奧結(jié)扎裝置LOOP- 30及40。

1.3 治療方法

常規(guī)行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜下病變后，先采用脫氣水法行超聲內(nèi)鏡檢查以明確病灶起源、大小及性質(zhì)(圖1)，其中胃固有肌層低回聲結(jié)節(jié)來源直徑在0.5～1.8 cm黏膜下病變的則在超聲內(nèi)鏡指引下行套扎切除術(shù)。

圖1 采用脫氣水法行超聲內(nèi)鏡檢查

圖2 使用針狀刀劃開表面黏膜以充分暴露出瘤體

具體過程為：給予患者心電監(jiān)護(hù)，并開通靜脈通道，術(shù)前予咪達(dá)唑侖及哌替啶靜脈注射以達(dá)到深度鎮(zhèn)靜的效果。在胃鏡頂端安裝透明帽，插胃鏡至病變位置，對于直徑在0.5～1.0 cm SMT先用針狀刀于隆起病變最高處電凝標(biāo)記，使用外徑12.9 mm透明帽負(fù)壓吸引觀察到全視野發(fā)紅后結(jié)扎，圈套器沿尼龍繩根部電凝切除。對于未穿孔或者穿孔較小者則使用鈦夾直接夾閉創(chuàng)面，較大者則先予鈦夾夾閉穿孔，后聯(lián)合尼龍繩荷包縫合。對于超聲胃鏡提示瘤體直徑為1.0～1.5 cm的黏膜下瘤體一般先用針狀刀延隆起最高處“十”字劃開表面黏膜以露出瘤體，使用外徑17.2 mm透明帽負(fù)壓吸引。全視野占滿透明帽后對瘤體結(jié)扎，使用圈套器電凝切除。對于穿孔創(chuàng)面則使用鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合，未穿孔創(chuàng)面則使用鈦夾夾閉。對超聲胃鏡提示瘤體直徑為1.5～1.8 cm的黏膜下瘤體一般先用針狀刀劃開表面黏膜以充分暴露出瘤體(圖2)，使用外徑為19.2 mm透明帽負(fù)壓充分吸引后使用奧林巴斯尼龍繩結(jié)扎(圖3)，在瘤體周圍應(yīng)用鈦夾固定尼龍繩(圖4)，圈套器電凝切除后收緊尼龍繩荷包縫合(圖5)。切除后均使用圈套器圈套瘤體送病理檢查(圖6)；出血者術(shù)中予熱活檢鉗或圈套器電凝止血；殘留者則再次負(fù)壓吸引套扎切除；穿孔直徑較大且腹脹者使用10 mL注射器于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍水平處穿刺放氣。若術(shù)中穿孔，術(shù)后禁食、靜脈營養(yǎng)、抑酸、預(yù)防抗生素使用2天，無腹痛后流質(zhì)進(jìn)食，PPI改為口服后出院。術(shù)中無穿孔者則禁食1天，第2天進(jìn)食流質(zhì)后，第3天口服PPI帶藥出院。

圖3 使用透明帽負(fù)壓充分吸引

圖5 圈套器電凝切除后收緊尼龍繩荷包縫合

圖6 使用圈套器圈套瘤體送病理檢查

2 結(jié) 果

151例胃腸道間質(zhì)瘤患者中，瘤體位于胃底91例，胃體53例，胃竇7例，均采用透明帽輔助下完整切除病變。150例切除后肉眼及病理所見包膜完整無殘留，1例分2次套扎后才完全切除無殘留。術(shù)中活動性出血3例，均使用圈套器電凝止血成功，未發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血；術(shù)中主動穿孔105例，穿孔直徑最大約1 cm，其中56例患者使用鈦夾直接夾閉創(chuàng)面，49例患者使用鈦夾夾閉穿孔創(chuàng)面后再荷包縫合整個創(chuàng)面，并有1例患者發(fā)生再次穿孔，行急診內(nèi)鏡下荷包縫合修補(bǔ)。無1例術(shù)中及術(shù)后轉(zhuǎn)外科治療；發(fā)生氣胸及縱隔氣腫3例，均保守治療；局限性腹膜炎3例，發(fā)熱4例，其中1例考慮再次穿孔行內(nèi)鏡下修補(bǔ)，應(yīng)用抗生素、 抑酸等治療后好轉(zhuǎn)。手術(shù)時間為21～45 min，平均(28.3±7.6)min。住院時間為3～7天，平均住院時間為(4.3 ±1.9)天。病理結(jié)果顯示極低危險度胃腸道間質(zhì)瘤132例，低危險度胃腸道間質(zhì)瘤19例。術(shù)后1年隨訪復(fù)查胃鏡均無復(fù)發(fā)征象。術(shù)后25.5個月(12～48個月)隨訪，均未見病變殘留和復(fù)發(fā)。

3 討 論

間質(zhì)瘤起源于胃腸道間質(zhì)細(xì)胞，是一種最常見的消化道固有肌層腫瘤，最常發(fā)生在胃部。多數(shù)情況下，GIST并無癥狀，或僅表現(xiàn)為消化道出血及腹痛等非特異性癥狀。既往受到內(nèi)鏡技術(shù)及對間質(zhì)瘤認(rèn)識水平的限制，胃間質(zhì)瘤的切除主要通過腹腔鏡及開腹手術(shù)局部胃切除的方式。但隨著胃鏡尤其是超聲胃鏡的普及以及分子生物學(xué)、免疫學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)界對間質(zhì)瘤的認(rèn)識越來越深入，其發(fā)現(xiàn)的數(shù)量明顯增加。盡管大多數(shù)小GIST或微小GIST病例在臨床上呈良性或惰性經(jīng)過，但確有極少數(shù)病例顯示侵襲性行為，尤其是核分裂象計數(shù)>5/50 HPF 或>10/50 HPF者[2]。一項納入1 165例患者的Meta分析顯示，與腹腔鏡治療相比，內(nèi)鏡下治療GIST在完全切除率、并發(fā)癥率及復(fù)發(fā)率上并無差異，且內(nèi)鏡下治療具有操作時間短、術(shù)中出血少、住院時間短及費用低的優(yōu)勢[7]。

內(nèi)鏡治療黏膜下腫物方法包括套扎術(shù)、挖除術(shù)、黏膜剝離術(shù)及全層切除術(shù)，各有優(yōu)缺點。其中挖除術(shù)及黏膜剝離術(shù)對切除向胃腔內(nèi)生長明顯的較大間質(zhì)瘤具有明顯的優(yōu)勢，但在小間質(zhì)瘤上操作較為困難，對內(nèi)鏡操作技術(shù)要求較高且費用高昂；除此以外，全層切除術(shù)具有較高的腔外出血及腹腔感染風(fēng)險[8- 9]。既往我科內(nèi)鏡中心采用尼龍繩結(jié)扎術(shù)直接治療較小的黏膜下病變，發(fā)現(xiàn)存在較大的不足：結(jié)扎后即使使用針刀劃開表面黏膜仍難取到理想的病理組織；結(jié)扎的松緊度難以把握，結(jié)扎太松導(dǎo)致瘤體未脫落，結(jié)扎過緊導(dǎo)致遲發(fā)性穿孔，尤其是針對胃底部位大網(wǎng)膜難以包裹，一旦發(fā)生遲發(fā)型穿孔后且患者已進(jìn)食，則常需外科手術(shù)治療。隨著內(nèi)鏡縫合技術(shù)的發(fā)展，結(jié)扎后完整切除病變再封閉創(chuàng)面逐漸成為現(xiàn)實。

本研究對151例胃小間質(zhì)瘤行內(nèi)鏡下套扎切除，根據(jù)瘤體大小選擇不同直徑的透明帽。在保持完整切除的前提下降低穿孔發(fā)生率及穿孔直徑。在實際操作中，注意清洗干凈胃腔內(nèi)胃液，并根據(jù)超聲胃鏡的檢查結(jié)果準(zhǔn)備合適的透明帽及大小圈尼龍繩。對于腔內(nèi)生長明顯及超聲提示可能偏大的，先用針刀“十字”劃開表面黏膜層，必要時剝離黏膜下層以暴露瘤體，便于完整套扎；對瘤體較小或腔內(nèi)生長不明顯的，則使用針刀電凝標(biāo)記瘤體表面，避免瘤體未進(jìn)入透明帽內(nèi)，套扎時應(yīng)吸氣減少胃腔內(nèi)氣體，負(fù)壓吸引瘤體至滿視野變紅，收緊尼龍繩。由于瘤體往往質(zhì)地較硬，覆有包膜，即使未完全吸入透明帽，一般收緊尼龍繩后整個瘤體將滑入尼龍繩上方，保證結(jié)扎、切除完整；同時圈套器放置于尼龍繩根部以助于完整電凝切除，對于瘤體直徑大于1.5 cm者則先在瘤體切除前使用鈦夾固定荷包的尼龍繩，以減少圈套器電凝切除后操作時間，減少氣體及液體進(jìn)入腹腔。直徑較小的穿孔則可使用鈦夾直接夾閉。納入本研究的151例患者，瘤體套扎后皆完全切除。術(shù)前使用超聲內(nèi)鏡評估瘤體生長方式、大小以及選擇合適的透明帽都至關(guān)重要。此外，對于胃竇及胃體等直徑與透明帽相接近的瘤體應(yīng)先使用圈套器剝離小部分瘤體，以保證完整、充分切除。本研究中，150例術(shù)后標(biāo)本及病理均提示完整切除，術(shù)后1年復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病例。1例瘤體開始套扎切除部分瘤體情況，可能與吸引、剝離不充分及胃腔氣體過多引起套扎不全有關(guān)。針對此種情況，應(yīng)吸氣待胃腔縮小，胃壁張力減少后再次使用電動負(fù)壓吸引器吸引套扎切除，該病例術(shù)后密切隨訪24月無復(fù)發(fā)征象。本研究中132例患者隨訪半年無明顯復(fù)發(fā)，101例患者術(shù)后1年復(fù)查胃鏡未見明顯復(fù)發(fā)，78例患者隨訪2年無復(fù)發(fā)，49例患者隨訪3年無復(fù)發(fā)，21例患者隨訪4年無復(fù)發(fā)，考慮瘤體位于黏膜下，瘤體生長較慢，仍需長期隨訪[9]。

透明帽輔助下套扎切除小GIST操作簡單，操作時間短，費用便宜，套扎、電凝切除、鈦夾固定及荷包縫合技術(shù)等均為內(nèi)鏡診療的基礎(chǔ)操作，術(shù)中無需使用特殊器械。術(shù)中僅3例切除過程發(fā)生少許滲血，需圈套器電凝止血。術(shù)后無一例發(fā)生遲發(fā)性出血。在切除瘤體過程中，應(yīng)交替使用電切、電凝且電凝要充分。對于穿孔后漿膜面的血管，若未觀察到破裂出血，則避免主動電凝。本研究出血發(fā)生率明顯低于文獻(xiàn)報道中的內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)[10-11]；在主動穿孔的105例病例中，56例使用鈦夾直接夾閉創(chuàng)面，49例鈦夾夾閉穿孔創(chuàng)面后再荷包縫合整個創(chuàng)面，其中1例再次出現(xiàn)穿孔，行急診內(nèi)鏡下荷包縫合修補(bǔ)，無一例術(shù)中及術(shù)后轉(zhuǎn)外科；151例患者中僅3例發(fā)生局部性腹膜炎，4例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，低于文獻(xiàn)報道中的內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)[9]。其中腹膜炎可能與操作過程中少許液體進(jìn)入腹腔導(dǎo)致感染，經(jīng)保守治療24小時后腹痛明顯緩解；僅1例小GIST患者因麻醉藥物的鎮(zhèn)靜作用引起術(shù)后頻繁劇烈嘔吐后再次出現(xiàn)腹膜炎，考慮創(chuàng)面裂開再次行荷包縫合。其余未發(fā)生無腹膜炎患者術(shù)后未訴特殊不適；一般術(shù)后僅需禁食24小時，72小時后出院，體現(xiàn)微創(chuàng)的效果。

綜上所述，隨著內(nèi)鏡尤其是超聲內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)界對間質(zhì)瘤的認(rèn)識不斷加深，小GIST的診斷率逐年提高。本研究中透明帽輔助下套扎切除小GIST臨床效果較好，且簡單、安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、易于接受，但本研究病例較少，隨訪時間偏短，仍需進(jìn)一步大樣本、長周期隨訪的研究。