血清和透出液sICAM-1、PCT、CA125與腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎的關(guān)系及預(yù)測價值

劉盼盼，張東成，趙霞，仲思，郭馨，秦麗麗，胡曄

（遼寧省人民醫(yī)院 腎病學(xué)科，遼寧 沈陽110000）

腹膜透析是維持急性、慢性腎衰竭患者生命的主要腎臟替代治療方法之一，長期持續(xù)性腹膜透析可導(dǎo)致患者的免疫功能降低，易引發(fā)腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎[1-2]。腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生不但增加了患者的住院次數(shù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且容易導(dǎo)致腹膜功能喪失、殘余腎功能降低，嚴(yán)重者甚至危及生命[3-4]。由于維持性腹膜透析患者的感染并不像普通人群那樣存在明顯的炎癥指標(biāo)改變，有的甚至與常規(guī)指標(biāo)表現(xiàn)相反，故腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎的診斷難度較高[5]。因此預(yù)測腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎的生物標(biāo)志物非常重要，其能幫助臨床醫(yī)師及早做出正確的診療決策。 可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（soluble intracellular adhesion molecule-1, sICAM-1）、降鈣素原（Procalcitonin, PCT）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125, CA125）均為臨床常見的感染相關(guān)因子，有報道指出腹膜感染中上述因子表達(dá)升高[6-7]?；诖?，本研究擬分析血清和透出液sICAM-1、PCT、CA125 與腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎的關(guān)系及臨床預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取遼寧省人民醫(yī)院腎病學(xué)科2017年1月—2019年6月疑似腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎患者119 例為研究對象，根據(jù)臨床診斷結(jié)果分為研究組（有細(xì)菌性腹膜炎）66 例與對照組（無細(xì)菌性腹膜炎）53 例。腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年國際腹膜透析學(xué)會腹膜透析相關(guān)感染指南[8]：①腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透出液白細(xì)胞計數(shù)＞100×106/L，中性粒細(xì)胞百分比＞50%；③透出液病原學(xué)檢測檢出病原菌。具備其中1 項為疑似腹膜透析相關(guān)腹膜炎，具備2 項或3 項可診斷為腹膜透析相關(guān)腹膜炎，進(jìn)一步進(jìn)行透出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性或涂片檢查細(xì)菌陽性即可確診為細(xì)菌性腹膜炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均于該院行腹膜透析治療；②自主行為能力良好；③無溝通障礙；④無其他系統(tǒng)感染；⑤患者知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他病原體感染（如真菌、結(jié)核等）；②急慢性肺炎、心肌炎、胰腺炎等炎癥疾病及惡性腫瘤患者；③腹腔臟器穿孔引起的彌漫性腹膜炎患者；④近期采用抗生素治療；⑤血液系統(tǒng)疾病患者；⑥自身免疫性疾病患者；⑦有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝功能障礙；⑧正在接受其他醫(yī)學(xué)研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、透析時間、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、原發(fā)病、戶籍比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

入組當(dāng)天采集患者空腹肘靜脈血5 mL、腹膜透析透出液5 mL。血液標(biāo)本于室溫下靜置2 h 后離心，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，半徑10 cm，時間5 min，取上清液，置于-70℃冰箱冷凍待檢。透出液室溫下靜置10 h 以上，取上清液3 mL 置于-70℃冰箱冷凍待檢。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清和透出液CA125 水平[試劑盒購自北京科美生物技術(shù)有限公司，批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013 第3402076號，規(guī)格：96 測試/盒]，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清和透出液sICAM-1 水平[試劑盒購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011 第3401011 號，規(guī)格：96 人份/盒]，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清和透出液PCT水平[試劑盒購自南京基蛋生物科技股份有限公司，醫(yī)療器械注冊證書編號：蘇械注準(zhǔn)20162401534]；以上檢測均采用酶標(biāo)儀[上海永創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司，型號：SM600，批準(zhǔn)文號：滬食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013 第2400984 號]進(jìn)行。

根據(jù)腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎患者病原學(xué)檢測結(jié)果，合理選擇抗生素治療，治療2 周后評估感染控制情況。感染控制標(biāo)準(zhǔn)[9]：透出液病原學(xué)檢測無病原菌，白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常，臨床癥狀基本消失。

1.3 觀察指標(biāo)

①研究組患者病原菌分布情況；②兩組血清和透出液sICAM-1、PCT、CA125 水平；③腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生的危險因素；④血清和透出液sICAM-1、PCT、CA125 對腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)測價值；⑤研究組抗感染治療效果，治療后感染控制者與未控制者血清和透出液sICAM-1、PCT、CA125 水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗；通過二元Logistic回歸分析細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生的危險因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組患者病原菌分布

研究組患者病原菌檢出率為78.79%（52/66），共檢出63 株病原菌。革蘭陰性菌38 株，其中，大腸埃希菌19 株，肺炎克雷伯菌5 株，鮑曼不動桿菌4 株，銅綠假單胞菌4 株，奇異變形桿菌2 株，其他4 株；革蘭陽性菌25 株，其中，表皮葡萄球菌6 株，金黃色葡萄球菌5 株，凝固酶陰性葡萄球菌5 株，屎腸球菌3 株，糞腸球菌2 株，其他4 株。

2.2 兩組血清和透出液sICAM-1、PCT、CA125水平比較

兩組血清和透出液sICAM-1、PCT、CA125 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組高于對照組。見表2。

表2 兩組血清和透出液sICAM-1、PCT、CA125水平比較 （±s）

表2 兩組血清和透出液sICAM-1、PCT、CA125水平比較 （±s）

組別研究組n 66血清sICAM-1/（ng/mL）463.37±64.59 PCT/（ng/mL）4.58±1.02 CA125/（u/mL）27.10±7.25透出液sICAM-1/（ng/mL）5.84±1.29 PCT/（ng/mL）2.71±0.66 CA125/（u/mL）68.52±11.34對照組t 值P 值53 106.59±21.18 38.556 0.000 0.83±0.25 26.122 0.000 24.39±5.36 2.268 0.025 2.07±0.62 19.530 0.000 0.40±0.12 24.041 0.000 29.13±5.71 23.038 0.000

2.3 腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎危險因素的Logistic回歸分析

以是否存在細(xì)菌性腹膜炎為因變量（無=0，有=1），將一般資料及血清和透出液相關(guān)指標(biāo)中P＜0.1的因素為自變量，建立非條件Logistic 回歸模型，采用逐步后退法（α入=0.05，α出=0.10）分析腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎的危險因素。結(jié)果顯示，血清sICAM-1 水平[=1.123（95% CI：1.051，1.200）]、透出 液sICAM-1 水 平[=2.006（95% CI：1.352，2.975）]、血清PCT 水平[=2.134（95% CI 1.292，3.525）]、透出液PCT 水平[=3.025（95% CI：1.628，5.621）]及透出液CA125 水平[=1.227（95% CI：1.065，1.414）]是腹膜透析細(xì)菌性腹膜炎的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎危險因素的Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 血清sICAM-1、PCT 對腹膜透析細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)測價值

ROC 曲線顯示，血清sICAM-1 單獨預(yù)測的截斷值為＞327.66 ng/mL，曲線下面積（area under the curve, AUC）為0.750（95% CI：0.662，0.824），敏感性為63.64% （95%CI： 0.508， 0.749）、 特異性為79.25%（95%CI：0.655，0.887）；血清PCT 單獨預(yù)測的截斷值為＞2.78 ng/mL，AUC 為0.810（95%CI：0.728，0.876），敏感性為65.15%（95%CI：0.523，0.762）、特異性為86.79%（95%CI：0.741，0.941）；二者聯(lián)合預(yù)測的AUC 為0.898 （95%CI：0.829，0.946），敏感性為84.85%（95%CI：0.734，0.921）、特異性為84.91%（95%CI：0.719，0.928）。見表4和圖1。

圖1 血清sICAM-1、PCT預(yù)測腹膜透析細(xì)菌性腹膜炎的ROC曲線

表4 血清sICAM-1、PCT、CA125對腹膜透析細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)測價值

2.5 透出液sICAM-1、PCT、CA125對腹膜透析細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)測價值

ROC 曲線顯示，透出液sICAM-1 單獨預(yù)測的截斷 值 為＞4.17 ng/mL，AUC 為0.798（95% CI：0.714，0.866），敏感性為69.70%（95% CI：0.570，0.801）、特異性為77.36%（95% CI：0.635，0.873）；透出液PCT 單獨預(yù)測的截斷值為＞1.73 ng/mL，AUC 為0.819（95% CI：0.738，0.884），敏感性為69.70%（95%CI：0.570，0.801）、特異性為86.79%（95% CI：0.741，0.941）；透出液CA125 單獨預(yù)測的截斷值為＞38.73 u/mL，AUC 為0.794（95%CI：0.711，0.863），敏感性為81.82%（95% CI：0.700，0.899）、特異性為69.81%（95% CI：0.555，0.717）；聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.926（95% CI：0.863，0.966），敏感性為86.36%（95% CI：0.752，0.932）、特異性為88.68%（95% CI：0.763，0.953）。見表5和圖2。

表5 透出液sICAM-1、PCT、CA125對腹膜透析細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)測價值

圖2 透出液sICAM-1、PCT、CA125預(yù)測腹膜透析細(xì)菌性腹膜炎的ROC曲線

2.6 治療后感染控制與感染未控制患者血清和透出液sICAM-1、PCT、CA125水平比較

研究組治療后，感染控制與感染未控制患者血清和透出液sICAM-1、PCT 及透出液CA125 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），感染控制患者低；感染控制與感染未控制患者血清CA125 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 治療后感染控制者與感染未控制者血清和透出液sICAM-1、PCT、CA125水平比較 （±s）

表6 治療后感染控制者與感染未控制者血清和透出液sICAM-1、PCT、CA125水平比較 （±s）

組別感染控制患者n 54血清sICAM-1/（ng/mL）114.32±18.08 PCT/（ng/mL）0.87±0.21 CA125/（u/mL）25.02±7.28透出液sICAM-1/（ng/mL）2.85±0.69 PCT/（ng/mL）0.46±0.10 CA125/（u/mL）30.41±6.12感染未控制患者t 值P 值12 455.44±71.67 31.471 0.000 5.02±1.15 25.317 0.000 28.13±8.03 1.314 0.193 6.12±1.54 11.442 0.000 2.68±0.67 23.798 0.000 69.20±14.57 14.794 0.000

3 討論

腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎與患者免疫力降低、透析環(huán)境污染、透析無菌操作不嚴(yán)格等因素密切相關(guān)，是影響患者預(yù)后的主要因素[10-11]。積極探究腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生的生物標(biāo)志物，對疾病的預(yù)防和治療具有重要意義。

sICAM-1 屬于免疫球蛋白家族的主要成員，可在細(xì)胞間、細(xì)胞外基質(zhì)中發(fā)揮介導(dǎo)作用，同時能傳遞信號，在機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎患者的血清和透出液sICAM-1 水平明顯高于無細(xì)菌性腹膜炎的腹膜透析患者，提示sICAM-1 水平升高可能參與腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生。有研究[14-15]指出，sICAM-1 水平隨著感染性疾病的發(fā)生而明顯升高，感染消失后其水平快速恢復(fù)正常。腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生可刺激中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等大量釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，刺激上皮細(xì)胞sICAM-1 的基因表達(dá)，促使sICAM-1 合成、提高釋放量，最終引起血清和透出液sICAM-1 水平升高[16]。劉先秒等[16]通過對肝硬化合并腹水患者的研究發(fā)現(xiàn)，若患者并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎，其腹水及血清中sICAM-1 均會明顯升高，可通過對sICAM-1 水平的檢測鑒別患者是否并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎患者血清和透出液PCT 水平顯著升高，與錢春梅等[17]報道結(jié)果一致，提示PCT可能參與腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎形成。PCT 可能是一種次級炎癥因子，本身不直接參與膿毒血癥反應(yīng)，但可放大并加重膿毒血癥的病理過程，PCT 選擇性地對系統(tǒng)性細(xì)菌感染、相似菌感染及原蟲感染有反應(yīng)[18]，在自身免疫、過敏及病毒感染時PCT 水平不會發(fā)生明顯變化[19-20]。楊秉融等[21]報道指出，PCT 是嚴(yán)重細(xì)菌性炎癥和真菌感染的特異性指標(biāo)，可直接反映炎癥反應(yīng)劇烈程度，在感染診斷方面具有一定價值。此外，吳永貴等[22]研究發(fā)現(xiàn)，CA125 在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者腹透液中的水平明顯升高。本研究結(jié)果中，腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎患者血清和透出液中CA125 呈高水平，與上述研究結(jié)果相近。CA125 常被應(yīng)用于婦科腫瘤的輔助診斷中[23]，但其不具有特異性，在結(jié)核性胸膜炎等疾病發(fā)生時水平升高[24]。已有研究證實，CA125 分子量較大，難以透過腹膜屏障，但當(dāng)腹膜發(fā)生感染后腹膜屏障功能明顯降低，腹膜自身炎癥性的損傷也會引起腹膜間皮細(xì)胞發(fā)生損傷，引起CA125 的大量釋放，導(dǎo)致CA125 水平升高[25-26]。基于上述結(jié)果，本研究進(jìn)一步通過二元Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清和透出液sICAM-1、PCT 及透出液CA125 均是腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生的獨立危險因素，充分證實上述指標(biāo)的水平升高可增加腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生風(fēng)險。

目前，臨床關(guān)于腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎的研究主要集中在診斷、治療方面，少有研究探究生物標(biāo)志物對腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)測作用。本研究通過繪制血清sICAM-1、PCT 及透出液sICAM-1、PCT、CA125 預(yù)測腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎的ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，各指標(biāo)均具有較高的預(yù)測價值，尤其是各指標(biāo)聯(lián)合，可有效改善預(yù)測效能。通過持續(xù)檢測腹膜透析患者的血清sICAM-1、PCT 及透出液sICAM-1、PCT、CA125 水平，可以評估腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險，對風(fēng)險較高的患者通過預(yù)防性應(yīng)用抗生素，或?qū)⒂兄诮档推浒l(fā)生率。但這只是推測，其具體應(yīng)用還需通過大量臨床研究證實。本研究還發(fā)現(xiàn)，腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎經(jīng)抗感染治療后，感染控制與感染未控制患者的血清和透出液sICAM-1、PCT 及透出液CA125 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示上述指標(biāo)可能在評估腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎患者感染控制情況具有一定作用。

綜上所述，血清和透出液sICAM-1、PCT 及透出液CA125 水平的升高與腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生有關(guān)，檢測各指標(biāo)水平有助于臨床預(yù)測腹膜透析相關(guān)細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險，且可能有助于輔助臨床評估患者感染控制情況，具有較高臨床應(yīng)用價值。