心臟外科圍術(shù)期營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)治療策略研究進(jìn)展

陳明劍、陳亮綜述，王立清審校

營養(yǎng)不良是心臟外科患者術(shù)后不良預(yù)后的獨立危險因素[1]，它與重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）時間延長、機械通氣時間延長、并發(fā)癥和死亡率升高密切相關(guān)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前，心臟外科患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在10%～25%之間[3]，而在術(shù)后，心臟外科患者普遍存在營養(yǎng)治療不足或者延遲營養(yǎng)支持現(xiàn)象[4]。營養(yǎng)治療是心臟外科患者圍手術(shù)期治療的重要措施[5]。國內(nèi)外研究表明，積極的營養(yǎng)治療可以改善外科手術(shù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。因此，早期識別存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，并給予充足、合適的營養(yǎng)治療可能改善心臟外科患者的臨床預(yù)后。

1 心臟外科患者圍術(shù)期營養(yǎng)篩查

營養(yǎng)篩查的目的在于識別存在營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，因為這類患者被認(rèn)為最有可能從營養(yǎng)治療中獲益。由于疾病進(jìn)展、手術(shù)創(chuàng)傷和體外循環(huán)帶來的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)以及術(shù)后不充分的營養(yǎng)支持，心臟外科患者的營養(yǎng)狀況波動很大，因此營養(yǎng)篩查必須貫穿整個圍術(shù)期。

1.1 術(shù)前營養(yǎng)篩查

術(shù)前營養(yǎng)篩查不僅可以發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)風(fēng)險的患者，還可以預(yù)測患者的臨床預(yù)后，這對指導(dǎo)術(shù)前營養(yǎng)治療有重要意義。但目前針對心臟外科患者采用何種營養(yǎng)篩查方法尚未明確。

國際指南推薦使用營養(yǎng)狀況評分系統(tǒng)對外科手術(shù)患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查[6-7]，如營養(yǎng)篩查2002 評分（NRS2002）、微型營養(yǎng)評定簡表（MNA）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）、簡短營養(yǎng)評估問卷（SNAQ）和主觀全面評估（SGA）等。這些都是臨床常用的營養(yǎng)篩查工具，以體重下降量或體重指數(shù)（BMI）為核心參數(shù)，在腫瘤外科得到廣泛的應(yīng)用。Lomivorotov 等[8]評估了上述營養(yǎng)篩查工具在心臟外科患者中的效用，在一項隊列研究中SNAQ 和MUST 檢測營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的敏感度很高，分別為91.5%、97.9%，而NRS2002 的敏感度僅有38.3%。進(jìn)一步研究表明SNAQ、MUST 檢測到的營養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)（OR 分別為 1.8、1.9），MUST 檢測到的營養(yǎng)不良還與ICU 時間≥2 d相關(guān)（OR=1.5）[9]?？梢奡NAQ 和MUST 可敏感地識別術(shù)前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的心臟外科患者，對術(shù)后并發(fā)癥、ICU 住院時間也有一定預(yù)測價值。在MUST 的基礎(chǔ)上，Van Venrooij 等[10-11]提出了心臟手術(shù)特異性營養(yǎng)不良通用篩查工具（CSSM）和心臟外科特定營養(yǎng)不良篩查工具（CSSUST），后者的敏感度可達(dá)90%，但作者未研究其與臨床預(yù)后的關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)，以血清白蛋白、血淋巴細(xì)胞為重要參數(shù)的控制營養(yǎng)狀態(tài)評分（CONUT）[12]、老年人營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（GNRI）[13]以及預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）[14]（表1、表2）對術(shù)后死亡率和并發(fā)癥具有較高預(yù)測價值。Cho 等[15]回顧性分析比較了1 927 例接受心臟瓣膜手術(shù)的患者術(shù)前CONUT、PNI 和GNRI 與術(shù)后1 年死亡率之間的關(guān)系，結(jié)果顯示高CONUT（≥4）、低PNI（＜44.91）及低GNRI（＜98.32）確定的營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險與術(shù)后1 年死亡率顯著相關(guān)（HR 分別為1.43、0.89、0.93），且隨著營養(yǎng)不良程度或營養(yǎng)不良風(fēng)險增加，死亡率增加；多因素Cox 分析結(jié)果顯示三者都是術(shù)后1 年死亡率的獨立預(yù)測因子，但CONUT 具有最高預(yù)測能力，被認(rèn)為是術(shù)前營養(yǎng)篩查的重要方法。Lee 等[16]也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心臟外科患者的PNI ≤46.13時，機械通氣支持的中位持續(xù)時間與ICU 住院時間延長，術(shù)后早期死亡率和并發(fā)癥均顯著升高。

表1 控制營養(yǎng)狀態(tài)評分

表2 老年人營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)和預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)

1.2 術(shù)后營養(yǎng)篩查

由于心臟外科患者術(shù)后常規(guī)返ICU 進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，因此術(shù)后營養(yǎng)篩查常在ICU 進(jìn)行。重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險（NUTRIC）評分是指南推薦專門用于評估ICU患者營養(yǎng)需求的評分系統(tǒng)[17]。Heyland 等[18]首先提出并驗證了NUTRIC 評分（表3），隨著NUTRIC 評分增加，機械通氣時間與死亡率相應(yīng)地增加，最重要的是，在ICU 住院超過3 d 的患者亞組中，高NUTRIC 評分的患者可以從積極營養(yǎng)支持治療中獲益。Rahman 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，NUTRIC 評分每增加1 分，患者術(shù)后28 d 的死亡率就增加1.4 倍，對于NUTRIC 評分為6～9 的患者，熱量增加25%，死亡風(fēng)險降低18%，這提示營養(yǎng)支持治療可能改善患者預(yù)后。這些研究表明對ICU 患者，高NUTRIC 評分者營養(yǎng)風(fēng)險高，并且容易從營養(yǎng)支持治療中獲益。盡管如此，NUTRIC 評分對心臟外科患者的適用性可能有限，因為它是由ICU 入院時評估的生理變量組成的，這些生理變量在心臟手術(shù)后最初24 h 內(nèi)變化很大。

表3 重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險（NUTRIC）評分

鑒于此，Ohkuma 等[20]開發(fā)了一種專門用來預(yù)測心臟外科手術(shù)后營養(yǎng)治療需求的評分系統(tǒng)，即約翰·霍普金斯醫(yī)院營養(yǎng)支持評分（JHHNS）（表4）。JHHNS 根據(jù)術(shù)后營養(yǎng)需求對患者進(jìn)行風(fēng)險分層，0～9 分為低度營養(yǎng)需求風(fēng)險，10～36 分為高度營養(yǎng)需求風(fēng)險，高度營養(yǎng)需求風(fēng)險組患者需要進(jìn)行營養(yǎng)治療干預(yù)，且死亡率更高，ICU 住院時間、機械通氣時間和術(shù)后住院時間更長。JHHNS 評分可以識別出心臟外科術(shù)后需要營養(yǎng)支持治療的患者，但營養(yǎng)治療對其臨床結(jié)局的影響尚待研究。

表4 JHHNS 評分

2 心臟外科圍術(shù)期常用營養(yǎng)支持策略

2.1 口服營養(yǎng)補充（ONS）

ONS 是指在日常膳食基礎(chǔ)上因特定醫(yī)療目的補充規(guī)定的食品，主要包括各種類型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。多國營養(yǎng)學(xué)會指南均推薦在術(shù)前如果普通飲食無法滿足熱量和蛋白質(zhì)需求，應(yīng)當(dāng)首選ONS 補充營養(yǎng)；術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食也是安全的，且對術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。研究表明術(shù)前口服一定量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以改善外科手術(shù)患者營養(yǎng)狀況、提高患者機體免疫力、保護(hù)腸黏膜屏障功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率及促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[21-22]。一些小規(guī)模臨床試驗發(fā)現(xiàn)[23-24]，對于具有高危感染風(fēng)險的老年心臟外科患者，術(shù)前口服一定量的免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可顯著提高術(shù)前免疫防御力、減少術(shù)后感染（4/23 vs.12/22，P=0.01）和保護(hù)腎臟功能，還可減少正性肌力藥物使用，縮短住院時間。ONS 是一種簡單、有效的營養(yǎng)治療策略，但指南推薦免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑需至少服用5～7 d 方可發(fā)揮效用[7]，故應(yīng)盡可能在門診指導(dǎo)患者開始使用ONS。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)是通過管飼方式向胃腸道輸注各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，適用于有一定消化道功能但無法經(jīng)口飲食的患者。研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)是危重患者的重要營養(yǎng)治療方式，腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道的穩(wěn)定性，減少感染并發(fā)癥，并縮短住院時間[25]。目前普遍認(rèn)為使用腸內(nèi)營養(yǎng)對于術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者不利，因其可能影響心輸出量，引起嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥如腸道缺血。但近年來許多研究表明，心臟外科患者術(shù)后早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)是安全有效的[26]。如Revelly 等[27]的研究表明對需血管活性藥物維持的患者術(shù)后第1 天即給予腸內(nèi)營養(yǎng)可觀察到心臟指數(shù)[（2.9±0.5）L/（min·m2）vs.（3.3±0.5）L/（min·m2）]和內(nèi)臟血流增加，這可能與腸內(nèi)營養(yǎng)增加收縮期心室容積有關(guān)。而Kesek 等[28]在73 例術(shù)后3 d 內(nèi)使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者中發(fā)現(xiàn)，最常見的胃腸道不良反應(yīng)為腹瀉（15 例）和嘔吐（12 例），只有1 例嚴(yán)重嘔吐病例，經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)，未發(fā)現(xiàn)腸道缺血病例。對于心臟手術(shù)后的胃腸道吸收功能，Berger 等[29-30]通過乙酰氨基酚吸收實驗表明即使存在血流動力學(xué)障礙，腸道吸收的機制仍可維持，通過腸內(nèi)營養(yǎng)也可以實現(xiàn)（70±35）%的推薦熱量攝入目標(biāo)，并且腸內(nèi)營養(yǎng)的使用可以減少血管活性藥物的使用。同樣的，F(xiàn)lordelís Lasierra 等[31]發(fā)現(xiàn)術(shù)后依賴兩種或多種血管活性藥物和（或）機械循環(huán)支持的心臟手術(shù)患者，在平均12.3 d 的時間內(nèi)，通過腸內(nèi)營養(yǎng)平均可輸送1 228.4 kcal/d 的熱量，15 例（40.4%）患者可達(dá)到熱量攝入目標(biāo)。

心臟外科患者由于胃腸道不耐受和容量限制等因素，常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)通常只能提供約60%甚至更少的推薦攝入熱量。CoCoS 試驗表明在心臟外科手術(shù)患者通過各種營養(yǎng)支持手段可糾正熱量不足，并降低擇期心臟手術(shù)患者的死亡率和并發(fā)癥，如在冠狀動脈旁路移植術(shù)和主動脈瓣手術(shù)中，試驗組女性患者的生存率明顯高于對照組（100% vs.83%，P=0.0015;97% vs.78%，P=0.0337）[32]?，F(xiàn)有研究表明，心臟外科患者術(shù)后早期使用高熱量腸內(nèi)營養(yǎng)可以增加熱量攝入，糾正熱量不足，并改善術(shù)后早期臨床結(jié)果。如Efremov 等[33]比較了心臟外科患者術(shù)后接受高熱量腸內(nèi)營養(yǎng)（1.3 kcal/ml）與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)（1.0 kcal/ml）熱量攝取的差異，結(jié)果觀察到高熱量腸內(nèi)營養(yǎng)組在術(shù)后第2 天、第5 天和第7 天熱量攝取較標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)組增加，其中在術(shù)后第5 天差別最大（1 950 kcal/d vs.1 000 kcal/d，P=0.0036）。Scheeffer等[34]研究了高熱量腸內(nèi)營養(yǎng)（1.0 kcal/ml）對59 例先天性心臟病患兒術(shù)后早期臨床結(jié)局的影響，對照組為標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)（0.67 kcal/ml）。術(shù)后30 d 隨訪發(fā)現(xiàn)兩組總體死亡率、胃腸道不良反應(yīng)、呼吸機使用時間無明顯差異，但高熱量腸內(nèi)營養(yǎng)組抗生素使用率較低（P=0.047），平均住院時間為14 d，而對照組為20 d，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.057）。因此對心臟外科患者而言，高熱量腸內(nèi)營養(yǎng)策略可能是一種有前途的腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用策略，但仍需進(jìn)一步大規(guī)模臨床研究，以明確其對短期及長期預(yù)后的臨床意義。

2.3 腸外營養(yǎng)

當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)被視為禁忌或者不能滿足熱量和蛋白質(zhì)營養(yǎng)需求時，必須考慮腸外營養(yǎng)，特別是在有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者中尤為重要。腸外營養(yǎng)可分為全量腸內(nèi)營養(yǎng)（TPN）和補充腸內(nèi)營養(yǎng)（SPN），TPN 即完全由腸外營養(yǎng)提供營養(yǎng)，而SPN則是在ONS 或腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上加用腸外營養(yǎng)。在臨床上，出于對胃腸道并發(fā)癥尤其是腸缺血風(fēng)險的擔(dān)憂[35-36]，心臟手術(shù)后早期更傾向于使用腸外營養(yǎng)而不是腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)可提供甘油三酯、游離脂肪酸、乙酰乙酸酯、氨基酸和葡萄糖等代謝底物[37]，從而有效改善營養(yǎng)代謝狀態(tài)，糾正熱量和蛋白質(zhì)攝入不足。腸外營養(yǎng)優(yōu)點在于可確保達(dá)到熱量和蛋白質(zhì)目標(biāo)，并避免腸內(nèi)營養(yǎng)的潛在并發(fā)癥。研究表明，ICU 患者早期進(jìn)行腸外營養(yǎng)與更少的機械通氣時間和更好的肌力恢復(fù)相關(guān)，且不良事件發(fā)生率未見升高[38-39]，但缺點是可能引起高血糖癥、肝酶升高和血流感染。

近年來，隨著規(guī)范血糖管理，靜脈置管技術(shù)的進(jìn)步以及新型腸外營養(yǎng)制劑的出現(xiàn)，腸外營養(yǎng)的安全性和有效性進(jìn)一步提高。其中，含魚油的脂肪乳劑受到廣泛關(guān)注。魚油富含ω-3 多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFA），可增加血小板和心房組織膜中的多不飽和脂肪酸濃度[40]，具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。研究表明，ω-3 PUFA 對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生有益的影響，可能降低心臟手術(shù)死亡率和圍手術(shù)期房顫的發(fā)生率[41-42]。但目前關(guān)于這一結(jié)論仍存在爭議，一篇Meta 分析認(rèn)為術(shù)前短期補充魚油不會顯著降低圍術(shù)期心房顫動發(fā)生率[43]。Christou 等[44]認(rèn)為這可能是因為大部分研究術(shù)前補充魚油時間不足，導(dǎo)致ω-3 PUFA不能充分插入心肌細(xì)胞膜，發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)。因此尚需要進(jìn)一步精心設(shè)計的研究來明確具體的魚油補充策略和時間，以使患者獲益。

2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)+SPN

腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)用既可以達(dá)到推薦熱量和蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)，又可以維持胃腸道功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，獲得最佳臨床治療效果。在一項包含心臟手術(shù)患者的隨機對照試驗中，Heidegger 等[45]發(fā)現(xiàn)對于使用腸內(nèi)營養(yǎng) 3 d 尚未達(dá)到60%熱量目標(biāo)的患者進(jìn)行SPN，在連續(xù)使用5 d 腸內(nèi)營養(yǎng)+SPN 后熱量目標(biāo)可達(dá)到103%，而繼續(xù)只使用腸內(nèi)營養(yǎng)者熱量目標(biāo)僅達(dá)到77%；在ICU 9～28 d，腸內(nèi)營養(yǎng)+SPN的院內(nèi)感染率明顯低于腸內(nèi)營養(yǎng)（27% vs.38%，P=0.0338）?？梢娔c內(nèi)營養(yǎng)與PN 聯(lián)用臨床獲益優(yōu)于單純腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)+SPN 可以更快達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)，同時減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

而國內(nèi)也有類似的研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)+SPN 治療可促進(jìn)重型顱腦損傷患者免疫功能恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，改善臨床預(yù)后[46]。因此對于有營養(yǎng)風(fēng)險患者，如果無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足機體熱量及蛋白質(zhì)需求時，應(yīng)當(dāng)盡快開始腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)+SPN 比單純腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)對這些患者更有益。一項納入了5項隨機對照研究的Meta 分析指出與單獨腸內(nèi)營養(yǎng)相比，SPN +腸內(nèi)營養(yǎng)降低了院內(nèi)感染（RR=0.733，P=0.032）和ICU 死亡率（RR=0.569，P=0.030）。SPN+腸內(nèi)營養(yǎng)與單純腸內(nèi)營養(yǎng)在住院時間、病死率、ICU 住院時間、機械通氣時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[47]?？傊?，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足危重成人患者的熱量需求時，SPN 可能是有益的，因為它有助于減少感染和ICU 死亡率，并增加熱量和蛋白質(zhì)攝入量，而對其他臨床結(jié)果沒有負(fù)面影響。盡管腸內(nèi)營養(yǎng)+SPN 是一種十分有前景的營養(yǎng)治療方式，但腸內(nèi)營養(yǎng)+SPN 的獲益尚未在心臟外科患者中得到驗證。因此，需要大型的臨床研究來為腸內(nèi)營養(yǎng)+SPN 在心臟外科患者圍手術(shù)期的應(yīng)用提供證據(jù)。

3 總結(jié)與展望

營養(yǎng)治療是心臟外科圍術(shù)期重要的治療措施，規(guī)范的營養(yǎng)篩查及合理的營養(yǎng)治療可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，并促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善臨床預(yù)后。目前尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持的專門用于評估心臟外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的方法，在未來應(yīng)當(dāng)積極研發(fā)新的營養(yǎng)篩查工具，并在心臟外科患者中進(jìn)行驗證，以識別出那些需要進(jìn)行營養(yǎng)支持治療并能從中獲益的人群。近年來，國內(nèi)外研究者正開始為心臟外科患者制定具體的營養(yǎng)治療方案和策略。其中，高熱量腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)+SPN 可能是有一定前景的營養(yǎng)治療策略。特別是腸內(nèi)營養(yǎng)+SPN，初步證據(jù)表明，腸內(nèi)營養(yǎng)+SPN 為ICU 住院時間長的心臟手術(shù)患者提供充足的熱量和蛋白質(zhì)，促進(jìn)心臟手術(shù)后的恢復(fù)和改善結(jié)果，但仍需進(jìn)一步大規(guī)模臨床研究驗證。最后在具體的臨床實踐中，需要充分認(rèn)識到營養(yǎng)治療的重要性和必要性，對每一個擇期心臟手術(shù)患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)化，以期改善患者的臨床預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突