直腸癌Hartmann術后放射性腸炎導致腸梗阻并小腸-直腸殘端內瘺1例報道*

高曰文，劉曉勇，陳璐璐，王延芹，趙同全，胡矩強

(濟寧醫(yī)學院附屬日照市人民醫(yī)院普通外科，山東 日照 276800)

Hartmann手術臨床常適用于因全身一般情況差，不能耐受Miles手術(腹-會陰聯(lián)合直腸癌根治術)，或者因急性梗阻不宜進行Dixon手術(經(jīng)腹直腸癌切除術,直腸低位前切除術)的直腸癌患者。放射性腸炎(RE)是經(jīng)放射治療后引起的小腸和結、直腸的放射損傷，具有病程較長、病情較重、治療比較困難的特點，病程常持續(xù)3 個月以上，RE引起的腸瘺是目前惡性腫瘤最嚴重致死性并發(fā)癥之一。

1 臨床資料

患者，男，66歲，在本院確診直腸腺癌并接受了Hartmann手術，術后病理為T3N2aM0ⅢB期，患者術后恢復順利出院。術后14 d開始行XELOX方案化療6次，直腸癌三維適形放療 5 000 cGy/25 F、200 cGy/F。放化療結束6個月后忽然出現(xiàn)腹部脹痛并經(jīng)肛門排便，大便呈稀狀，內可見食物殘渣，乙狀結腸造口處排便、排氣減少，復查CT顯示腸梗阻并小腸-直腸殘端內瘺(圖1)。

應用泛影葡胺經(jīng)肛門造影顯示小腸-直腸殘端內瘺。

該患者接受了全胃腸外營養(yǎng)和控制感染的保守治療，2周后癥狀無好轉。術中發(fā)現(xiàn)無明顯腫瘤復發(fā)跡象，部分回腸擴張水腫并呈暗紅色，血運差，粘連嚴重，仔細分離粘連，見部分回腸和直腸殘端粘連并形成一直徑約0.8 cm內瘺竇道，將粘連回腸自直腸殘端分離，切除血運差有瘺口的部分回腸，完成小腸端-端吻合術，并將直腸殘端曠置，術中放置2根外科引流管進行引流，患者術后10 d恢復順利出院，術后半年內間斷復查CT見直腸殘端瘺口完全閉合(圖2)。

應用泛影葡胺經(jīng)肛門造影顯示直腸殘端瘺口完全閉合。

2 討 論

直腸癌根治術有多種手術方式，而Hartmann手術適用于一般情況較差的直腸癌和左半結腸的急診手術，雖然隨著外科技術和器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術成為治療直腸癌的重要手段，但是放化療也是治療惡性腫瘤的一種重要方法。RE是放射線治療盆腔、腹腔等部位惡性腫瘤而產(chǎn)生的最常見并發(fā)癥。RE可累及小腸、結腸和直腸，RE的發(fā)病機制多與放射劑量的大小對腸道黏膜屏障及血管內皮的損傷、腸道菌群失調等相關。研究顯示，在接受放療的患者中約有20%的患者出現(xiàn)放射性腸損傷包括消化道出血、穿孔到腸纖維化、狹窄等一系列臨床癥狀[1]。急性RE一般發(fā)生在放療后3～6個月，研究顯示，急性RE主要原因是腸道黏膜上皮和血管內皮細胞受放射性損傷，表現(xiàn)為腸黏膜炎性反應，主要影響?zhàn)つ?，多表現(xiàn)為上皮細胞變性脫落，腸黏膜變薄、絨毛縮短，毛細血管擴張，腸壁黏膜充血水腫、局部或彌漫性潰瘍[2]。這些病理變化最終會導致腸管缺血，使小腸黏膜萎縮變薄，黏膜下層致密纖維化，漿膜纖維化增厚，小腸無規(guī)則粘連和萎縮狹窄，進而引起機體腸道的梗阻、穿孔等嚴重并發(fā)癥；對急性RE尚未發(fā)展至不可逆性纖維化，病變范圍亦未明確患者，應盡量避免手術治療。該患者經(jīng)保守治療發(fā)現(xiàn)仍間斷性腹部脹痛，并出現(xiàn)經(jīng)肛門直腸殘端排便，復查CT顯示小腸-直腸殘端內瘺。而腸瘺是腸壁或消化器官導管壁破裂，形成不正常的通道，腸內容物、消化液可從此通道外漏至腹腔或其他臟器，常伴有感染、體液喪失、內穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[3]。結合患者癥狀和檢查結果，考慮該患者是由于RE引起了小腸梗阻，進而腸管缺血、腸腔壓力增加導致小腸-直腸殘端內瘺。

臨床上對腸瘺的診斷率較低[4]，由于腸瘺患者的免疫力低下，常并發(fā)腹腔感染、膿毒癥、感染性休克、胃腸道大出血、急性呼吸窘迫綜合征等癥狀[5]，導致營養(yǎng)進一步損耗，機體內環(huán)境平衡失調。研究顯示，腹腔感染是腸瘺患者最常見的并發(fā)癥[6-7]。

目前，對腸瘺的治療通常是對不同類型和病理生理情況的腸瘺采取針對性治療，包括抗感染、減少腸液分泌、維持內環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等手段，提高患者的早期治愈率，并縮短療程[8]。該患者接受了全胃腸外營養(yǎng)和積極控制感染的保守治療，但2周后患者癥狀無好轉，由于腸瘺患者的免疫力低下，常并發(fā)腹腔感染、膿毒癥、感染性休克等癥狀，導致營養(yǎng)進一步損耗，機體內環(huán)境平衡失調，進而引起瘺管難以愈合。

腸瘺的處理一直是外科處理的難題之一，一般只有在內科保守治療無法自愈的前提下才會考慮用外科手術治療[9]，通過該病例發(fā)現(xiàn)，雖然放射性腸損傷患者臨床表現(xiàn)不同，但病變腸襻和周圍臟器的粘連并相對固定于盆腔，放療后盆腔纖維化，均會加重手術的困難，術中通過銳性分離粘連，降低了鄰近器官損傷，減少了出血量，縮短了手術時間，術后給予積極的控制感染，全面的營養(yǎng)支持，促進了直腸殘端的愈合，預防了小腸吻合口瘺。但有研究顯示，放射性腸損傷呈現(xiàn)長期、間歇性加重，可延遲至放療后20余年，后期仍然有再發(fā)腸吻合口瘺或其他部位瘺的可能[10-11]。

RE引起小腸梗阻導致小腸-直腸殘端內瘺是臨床罕見的并發(fā)癥，這類損傷顯著增加了患者手術次數(shù)和住院費用，可給患者身體、心理和經(jīng)濟帶來巨大負擔，因此避免放療引起的腸損傷，預防腸瘺仍是一個棘手的問題。