經(jīng)皮與開放兩種手術(shù)方式治療單節(jié)段胸腰椎骨折的療效對(duì)比

陳祥鎧，鄭豐裕

(1.北京市豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科，北京 100033；2.北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，北京 102209)

隨著交通和建筑工業(yè)的不斷發(fā)展，主要由車禍、高處墜落傷等高能量損傷導(dǎo)致的脊柱損傷有增多趨勢(shì)，其中以胸腰椎骨折為主，占脊柱創(chuàng)傷的35%～55%[1]。手術(shù)治療是恢復(fù)損傷脊柱生理系列的重要手段，生物力學(xué)上椎弓根螺釘能夠提高良好的脊柱三柱固定，為骨折的胸腰椎提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。對(duì)無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，常規(guī)開放的后正中入路自棘突與椎板骨膜下將椎旁肌剝離，具有創(chuàng)傷較大、出血多等弊端。隨著微創(chuàng)理念的提出及微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的廣泛應(yīng)用給予臨床工作者在手術(shù)方式上更多的選擇空間[2-5]。本文收集2013年6月至2019年6月在北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科住院的58例無神經(jīng)損傷單節(jié)段胸腰椎骨折患者的臨床資料，采取不同手術(shù)治療，比較治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 回顧性分析2013年6月至2019年6月北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科住院的行椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療的58例無神經(jīng)損傷的單節(jié)段胸腰椎骨折患者資料。根據(jù)手術(shù)方法不同，將患者分為經(jīng)皮組26例(閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定)和開放組32例(切開復(fù)位經(jīng)椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定)。兩組患者在性別、年齡、受傷原因、受傷椎體情況方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)單節(jié)段胸腰椎不穩(wěn)定性骨折；(2)無骨折塊侵犯椎管，或骨折侵犯椎管小于矢狀徑的1/4，且無明顯神經(jīng)癥狀；(3)無明顯骨質(zhì)疏松，非病理性骨折；(4)受傷1周以內(nèi)新鮮骨折；(5)臨床資料完整。

1.1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)胸腰椎骨折固定節(jié)段有手術(shù)史；(2)椎體腫瘤、結(jié)核、骨質(zhì)疏松等病理性骨折；(3)病歷資料不全；(4)傷前已有肢體功能障礙；(5)骨折侵犯椎管大于或等于矢狀徑的1/4，或有明顯神經(jīng)癥狀，需要行椎管減壓治療。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有手術(shù)由同一主刀醫(yī)生完成，患者采用氣管插管全身麻醉。麻醉平穩(wěn)后患者取俯臥位，分別于胸部及雙側(cè)髂部放置枕墊，使腹部懸空，胸腰椎被伸進(jìn)行體位復(fù)位，C形臂透視確定骨折部位并做標(biāo)記。

1.2.1.1經(jīng)皮組 在C形臂透視下用特殊金屬標(biāo)記尺，確定計(jì)劃置入椎弓根釘?shù)奈恢?，即進(jìn)行椎弓根體表投影定位，并標(biāo)記。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪無菌單，在C形臂透視引導(dǎo)下，將穿刺針由椎弓根投影外緣進(jìn)入椎弓根骨質(zhì)到達(dá)椎體后緣前方0.5～1.0 cm；C形臂透視確認(rèn)穿刺針與終板平行，針尖端在椎弓根投影內(nèi)。以穿刺針為中心各切長1.5 ～2.0 cm的縱向切口，逐層切開，鈍性分離多裂肌與最長肌間隙直達(dá)關(guān)節(jié)突，直至拔出內(nèi)芯，放入長導(dǎo)絲，取出穿刺針，沿長導(dǎo)絲依次放置擴(kuò)大管和保護(hù)套管，建立釘?shù)啦y(cè)量深度，沿導(dǎo)絲擰入相應(yīng)空心椎弓根釘，取出導(dǎo)絲，C形臂透視確認(rèn)椎弓根釘固定位置。相同方法置入其余椎弓根釘。安裝椎弓根釘連接桿，利用撐開器和椎弓根釘輔助糾正骨折短縮和后凸畸形，緊固所有螺帽，C形臂透視確定椎體骨折復(fù)位情況及椎弓根釘和連接桿固定位置，清點(diǎn)敷料，沖洗并縫合傷口。

1.2.1.2開放組 以傷椎為中心切長8～10 cm縱向切口，逐層切開，沿兩側(cè)椎板行骨膜下剝離，顯露傷椎及上下椎后方關(guān)節(jié)突，根據(jù)椎弓根釘進(jìn)針原則，分別對(duì)傷椎相鄰上下椎和傷椎置入定位針，C形臂透視確定進(jìn)針方向及合適深度，置入椎弓根釘；安裝椎弓根釘連接桿，利用撐開器和椎弓根釘糾正骨折短縮和后凸畸形，緊固所有螺帽，C形臂透視確定椎體骨折復(fù)位情況及椎弓根釘和連接桿固定位置，清點(diǎn)敷料，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合傷口。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者床上功能鍛煉，根據(jù)患者臨床情況，逐步指導(dǎo)患者在佩戴胸腰支具保護(hù)下離床下地進(jìn)行功能鍛煉；術(shù)后常規(guī)定期給傷口換藥，放置引流管者根據(jù)引流情況按期拔除引流管，術(shù)后2周左右傷口拆線。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 根據(jù)病歷資料和C形臂所儲(chǔ)存的術(shù)中透視資料，記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和C形臂透視的曝光次數(shù)；根據(jù)手術(shù)時(shí)間和置入椎弓根釘數(shù)量計(jì)算平均置入單枚椎弓根釘所需時(shí)間。

1.2.3.2功能相關(guān)指標(biāo) 記錄兩種術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月的數(shù)字視覺模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分[6]、日常生活能力Barthel指數(shù)[7]，以及術(shù)后首次離床下地功能鍛煉時(shí)間。

1.2.3.3影像學(xué)指標(biāo) 測(cè)量并記錄兩組患者胸腰段側(cè)位X線片上術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后3個(gè)月的傷椎后凸Cobb 角、傷椎前緣高度比值。傷椎前緣高度比=傷椎前緣高度/傷椎上下椎前緣高度平均值×100%。

1.2.3.4不良事件 記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的傷口感染、斷釘、內(nèi)固定松動(dòng)、血栓等不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 經(jīng)皮組患者的手術(shù)時(shí)間和單枚椎弓根釘置釘時(shí)間要長于開放組，術(shù)中出血量要少于開放組，術(shù)中C形臂曝光次數(shù)要高于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者手術(shù)前、后功能相關(guān)指標(biāo)比較 組內(nèi)比較，兩組患者術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月的VAS疼痛評(píng)分均低于術(shù)前，生活能力Barthel指數(shù)均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，經(jīng)皮組術(shù)后首次下地功能鍛煉時(shí)間短于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)前VAS疼痛評(píng)分、日常生活能力Barthel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)皮組術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月VAS疼痛評(píng)分均低于開放組，術(shù)后2周日常生活能力Barthel指數(shù)高于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組日常生活能力Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前、后功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組患者手術(shù)前、后影像學(xué)指標(biāo)比較 組內(nèi)比較，兩組術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月的傷椎前緣高度比均高于術(shù)前，傷椎后凸Cobb角均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 組間比較，兩組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3月的傷椎前緣高度比、傷椎后凸cobb角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前、后影像學(xué)指標(biāo)比較

2.4不良事件 經(jīng)皮組在術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)1例手術(shù)切口遲發(fā)性感染，其第3個(gè)月相關(guān)數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計(jì)。經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)取出全部?jī)?nèi)固物、負(fù)壓引流管引流(術(shù)后第4天拔除)，術(shù)后抗感染治療2周，術(shù)后2周傷口甲級(jí)愈合拆線；同時(shí)佩戴胸腰支具外固定保護(hù)，在持續(xù)半年隨訪中患者功能恢復(fù)良好，無再次感染、無腰痛等不良表現(xiàn)。兩組均未出現(xiàn)斷釘、內(nèi)固定松動(dòng)、血栓等其他不良事件。

2.5典型病例 患者，女，32歲，主因“高處墜落傷后腰部疼痛伴活動(dòng)受限5 h”入院。患者入院時(shí)主要查體：L1棘突壓痛、叩痛陽性，四肢肌力、肌張力正常，肢體皮膚感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出。診斷為：腰椎骨折(L1)，入院后第3天在手術(shù)室全身麻醉下行腰椎骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后椎體高度恢復(fù)良好，手術(shù)效果滿意。手術(shù)前、后影像學(xué)資料見圖1。

A.術(shù)前X線片，示L1椎體楔形變；B～C.術(shù)前CT示L1骨折不穩(wěn)定，椎管內(nèi)少量骨折塊占位；D.術(shù)前MRI示骨折處后縱韌帶仍保持完整；E～F.術(shù)中C形臂透視顯示內(nèi)固定位置良好，椎體高度恢復(fù)滿意；G.術(shù)后X線片顯示L1椎體高度恢復(fù)良好；H.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片示內(nèi)固定位置良好，L1椎體高度保持良好。

3 討 論

3.1經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì) 腰胸椎骨折是臨床骨科常見創(chuàng)傷，多為間接暴力所致[8]。對(duì)于無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)是目前主要的治療方式，目的在于使患者脊柱恢復(fù)正常序列，維持脊柱穩(wěn)定，預(yù)防畸形發(fā)展，防止慢性疼痛和遲發(fā)性神經(jīng)損害[9]，使患者能早期活動(dòng)，改善患者的生活質(zhì)量，為早期康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造積極因素。傳統(tǒng)開放手術(shù)通常選擇后正中入路方式，需要充分剝離腰背筋膜、肌肉、韌帶等軟組織，損傷關(guān)節(jié)囊，增加創(chuàng)傷和出血的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)術(shù)中剝離過程中造成椎旁肌去神經(jīng)化和萎縮容易導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)后慢性頑固性腰痛和腰部僵硬等問題[10]；另一方面，由于術(shù)中肌肉牽拉進(jìn)一步增加椎旁肌壓力，使得椎旁肌肉血供不足，會(huì)直接導(dǎo)致肌肉活性下降，影響患者術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛發(fā)生，會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的負(fù)面影響[11-12]。

經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)在提供良好脊柱固定的基礎(chǔ)上，在手術(shù)過程中采用肌間隙入路鈍性分離，能最大限度地減少對(duì)脊柱后柱穩(wěn)定性的破壞，減少椎旁肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊組織的損傷，在減少術(shù)中出血的同時(shí)，更好地保護(hù)脊柱的軟組織平衡，減少對(duì)胸腰段脊柱活動(dòng)的影響和鄰節(jié)段的退變。在本研究中，經(jīng)皮組在減少術(shù)中出血量和術(shù)后VAS疼痛評(píng)分，提高日常生活能力Barthel指數(shù)上均表現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì)。同時(shí)有研究表明，與傳統(tǒng)后路開放椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)相比，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的特點(diǎn)[13]。

3.2存在的問題 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折具有良好的療效，但值得注意的是微創(chuàng)手術(shù)需要頻繁地進(jìn)行X線透視，以確保手術(shù)安全[14]，在一定程度上增加X線透視的曝光次數(shù)和手術(shù)操作時(shí)間。PASCAL 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，開放組患者的平均輻射暴露時(shí)間遠(yuǎn)低于經(jīng)皮組；經(jīng)皮組患者接受的有效輻射劑量為開放組的3倍余。本研究中，經(jīng)皮組手術(shù)時(shí)間和C臂透視曝光次數(shù)均高于開放組。因此，作者認(rèn)為經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)在減少X線透視曝光次數(shù)的手術(shù)流程優(yōu)化上仍有較大空間。

侵犯椎管的嚴(yán)重胸腰椎骨折手術(shù)治療上往往需要良好的復(fù)位，骨折復(fù)位不佳時(shí)會(huì)導(dǎo)致椎管狹窄而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，影響患者術(shù)后功能康復(fù)。相對(duì)于開放手術(shù)，常規(guī)微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)顯露范圍有限，無法直視下暴露椎板進(jìn)行椎管減壓和探查。因此，對(duì)于以下情況仍應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇開放手術(shù)治療[16-17]：(1)椎管內(nèi)有骨折塊壓迫脊神經(jīng)且有明確神經(jīng)癥狀，需要進(jìn)行椎管減壓探查；(2)骨折侵犯椎管大于或等于矢狀的徑1/4，術(shù)中復(fù)位骨折塊無法回彈復(fù)位導(dǎo)致椎管狹窄；(3)骨折脫位、后柱結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，過伸復(fù)位后可能加重或?qū)е录股窠?jīng)損傷。

胸腰椎骨折椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后椎體高度丟失是臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)普遍問題。在本研究中，兩組患者術(shù)后傷椎高度均有不同程度的丟失。在如何有效減少術(shù)后椎體高度丟失的手術(shù)方式選擇上仍存在一定的爭(zhēng)議。韓松等[18]通過研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月椎體高度丟失率與傷椎是否置釘無關(guān)。劉上樓等[19]認(rèn)為經(jīng)傷椎單側(cè)植骨置釘對(duì)減少椎體高度丟失的遠(yuǎn)期療效有一定優(yōu)勢(shì)。

脊柱內(nèi)固定術(shù)后的遲發(fā)性感染是脊柱外科不容忽視的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道發(fā)病率為 0.2%～6.7%[20]。因傷口內(nèi)常有內(nèi)置物，感染不易控制，處理不當(dāng)可引起內(nèi)固定失敗、脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)功能損害甚至危及患者生命[21]。而遲發(fā)性感染的病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，脊柱椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)遲發(fā)性感染發(fā)生原因?yàn)槭中g(shù)過程中帶入細(xì)菌或接種細(xì)菌所致，因個(gè)人體質(zhì)差異、內(nèi)固定器械及其材質(zhì)的不同而不同[21]。治療上通常為徹底清創(chuàng)、引流，廣譜抗生素應(yīng)用，根據(jù)情況決定是否取出內(nèi)固定物[22]。在本研究中，經(jīng)皮組出現(xiàn)1例術(shù)后2個(gè)月手術(shù)切口遲發(fā)性感染，感染部位為右側(cè)下位椎體椎弓根釘?shù)纻?，表現(xiàn)為局部傷口化膿破潰，無明顯疼痛表現(xiàn)，無發(fā)熱等全身癥狀，經(jīng)穿刺液培養(yǎng)為表皮葡萄球菌感染。經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)取出全部?jī)?nèi)固物、負(fù)壓引流管引流(術(shù)后第4天拔除)，術(shù)后抗生素應(yīng)用2周，術(shù)后2周傷口甲級(jí)愈合拆線；同時(shí)佩戴胸腰支具外固定保護(hù)，在持續(xù)半年隨訪中患者功能恢復(fù)良好，無再次感染，無腰痛等不良表現(xiàn)。

閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但在減少術(shù)中X線曝光次數(shù)、優(yōu)化手術(shù)流程上仍有發(fā)展空間，值得臨床推廣并研究。因本研究為回顧性研究，樣本量較少，確切的臨床療效對(duì)比仍需多中心、大樣本量和長時(shí)間的隨訪來驗(yàn)證。