食管癌個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法

張懿　陳峰

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食管癌個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法

張懿陳峰

目的建立多因素的食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。方法對(duì)收集的18篇文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析,合并OR值,采用健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的方法,依照Rothman-Keller模型,建立危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)表。結(jié)果建立了有關(guān)文化水平、家族史病史、吸煙飲酒、飲食習(xí)慣以及情緒的危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)表,以此用來(lái)預(yù)測(cè)個(gè)體將來(lái)的食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論該模型可以應(yīng)用于食管癌一級(jí)預(yù)防,促進(jìn)群眾養(yǎng)成良好的生活方式。

食管癌; 健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià); 個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

食管癌在世界范圍常見(jiàn)癌癥中發(fā)病率位列第八,其致死率位列第六[1]。食管癌的發(fā)病原因至今不明,一般認(rèn)為其發(fā)病與食物粗糙、飲食過(guò)快、飲酒、吸煙、精神作用、遺傳以及食管炎等因素關(guān)系密切。本文對(duì)國(guó)內(nèi)近年來(lái)有關(guān)食管癌發(fā)病因素的研究進(jìn)行綜合分析,借鑒健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的方法,利用分析的結(jié)果進(jìn)行建模,實(shí)現(xiàn)對(duì)食管癌個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。

1　材料與方法

1.1資料來(lái)源聯(lián)合檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)以及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù),輔以文獻(xiàn)追溯等方法收集2000年1月至2015年6月已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。中文搜索關(guān)鍵詞為:“食管癌”,英文搜索關(guān)鍵詞為:“esophageal” 和“cancer”。參考Lichtenstein的標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)重復(fù)報(bào)告、以及數(shù)據(jù)描述不詳?shù)奈墨I(xiàn)予以剔除。在68篇文獻(xiàn)中最終選取文獻(xiàn)18篇[3-20](9篇國(guó)外雜志發(fā)表,9篇國(guó)內(nèi)發(fā)表),總計(jì)23個(gè)獨(dú)立試驗(yàn)。見(jiàn)表1。

表1　18篇納入文獻(xiàn)基本信息

1.2數(shù)據(jù)分析每篇文獻(xiàn)每個(gè)研究感興趣的風(fēng)險(xiǎn)因素并不完全相同,對(duì)同一因素的研究探討會(huì)因?yàn)椴煌芯康姆诸?lèi)方法不同導(dǎo)致結(jié)果不能合并,因此剔除研究獨(dú)有且不具有廣泛意義的因素以及因?yàn)檠芯織l件差異導(dǎo)致分類(lèi)不同無(wú)法合并的因素。

對(duì)于每一個(gè)保留的因素,對(duì)其研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果,對(duì)同質(zhì)資料采用固定效應(yīng)模型合并OR,對(duì)異質(zhì)資料采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并OR。固定效應(yīng)模型采用M-H法(Mantel and Haenszel method, M-H method)[21],隨機(jī)效應(yīng)模型采用D-L法(DerSimonian and Laird method, D-L method)[22]。

1.3個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)(health risk factors appraisal, HRA)是20世紀(jì)60年代由美國(guó)的臨床醫(yī)生創(chuàng)立并逐漸發(fā)展起來(lái)。20世紀(jì)70年代中期,產(chǎn)生了危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)的概念,用來(lái)定量化表示危險(xiǎn)因素的分析結(jié)果。常規(guī)評(píng)價(jià)個(gè)體危險(xiǎn)因素一般由5個(gè)方面入手:行為生活方式、環(huán)境、生物遺傳、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、其他(病史、家族史、生育史等)?，F(xiàn)今國(guó)內(nèi)有關(guān)食管癌的研究大多沒(méi)有考慮到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),而自然環(huán)境在不同的地區(qū)間可比性并不強(qiáng),生物遺傳因素難以利用到個(gè)體的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)中,所以本文著重從生活方式以及病史、家族史等因素入手建模。

通過(guò)meta分析的方法,可以得到一個(gè)食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素的合并OR值表。在此基礎(chǔ)上,建立危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)表,作為食管癌的個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)按以下步驟計(jì)算:

(1)計(jì)算基準(zhǔn)發(fā)病比例。在不知道人群歸因危險(xiǎn)度(population attributable risk, PAR)的情況下,采用Rothman和Keller提出的計(jì)算公式替代:

其中Pi為危險(xiǎn)因素在某個(gè)水平下的個(gè)體占人群的比例,RRi為危險(xiǎn)因素在該水平下的相對(duì)危險(xiǎn)度。食管癌的發(fā)病率<5%,因此可以直接用OR值代替RR值。上式等價(jià)于1-PAR%。

(2)計(jì)算組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)=基準(zhǔn)發(fā)病比例×RR。對(duì)于每個(gè)個(gè)體,可能有多項(xiàng)因素暴露,需要計(jì)算組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。

其中S是組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù),mi是≥1的各項(xiàng)危險(xiǎn)分?jǐn)?shù),nj是<1的各項(xiàng)危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。

(3)計(jì)算發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。該個(gè)體的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為:發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)=人群總發(fā)病率×組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。

2　結(jié)果

2.1食管癌與各項(xiàng)研究因素的meta分析通過(guò)meta分析的方法,可以得到一個(gè)食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素的合并OR表。有些因素涉及的文獻(xiàn)研究并不多,這里把涉及到的研究≤5個(gè)的因素認(rèn)為是不可靠因素。在不可靠因素中,如果異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果同質(zhì)性極好的因素予以保留,其余剔除。見(jiàn)表2。

表2　食管癌與各項(xiàng)研究因素meta分析結(jié)果

2.2受教育程度在線(xiàn)搜索第6次人口普查數(shù)據(jù)第一部分表4-1,>6歲人口受教育情況(僅考慮無(wú)文化水平)計(jì)算得下表。見(jiàn)表3。

因?yàn)槿巳旱哪挲g越大,總體的發(fā)病率越高,而危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)的本質(zhì)是個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)和總體風(fēng)險(xiǎn)的比值,所以危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)反而是隨著年齡的增大而降低的。

2.3食管癌家族史和消化道疾病史由于食管癌發(fā)病率并不高,所以有家族史的人占人群比例很低,因此基準(zhǔn)發(fā)病比例近似看作為1,危險(xiǎn)得分為1.77。在線(xiàn)搜索《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》表9-6-4得知2008年中國(guó)人群消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率為2.45%,基準(zhǔn)發(fā)病比例為0.87,危險(xiǎn)得分為6.29。然而,僅有3篇文獻(xiàn)涉及了消化系統(tǒng)疾病的研究觀察,該結(jié)果是否可信有待更進(jìn)一步的研究。

2.4吸煙與飲酒在中國(guó)吸煙、飲酒人群廣泛,難以普查。多數(shù)調(diào)查研究以抽樣的形式估計(jì)中國(guó)的吸煙人群比例。參照文獻(xiàn)《中國(guó)人群 2002 年吸煙和被動(dòng)吸煙的現(xiàn)狀調(diào)查》[23],男性吸煙率為66.0%,女性為3.08%,以此計(jì)算危險(xiǎn)得分。參照文獻(xiàn)《中國(guó)居民飲酒行為現(xiàn)況》[24],男性飲酒率為39.6%,女性飲酒率為4.5%,以此計(jì)算危險(xiǎn)得分。見(jiàn)表4。

表4　吸煙飲酒危險(xiǎn)得分

2.5飲食飲食結(jié)構(gòu)、習(xí)慣與食管癌發(fā)病可能是有相關(guān)性的。比如蛋白質(zhì)攝入量和家庭的經(jīng)濟(jì)水平以及飲食質(zhì)量相關(guān)很大,這影響到食管癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。熱食、快食雖然沒(méi)有理論上的依據(jù),但大多數(shù)研究顯示這與食管癌等消化道疾病有高度的相關(guān)性。但是飲食因素難以規(guī)范研究,加上飲食在人群中的結(jié)構(gòu)難以調(diào)查,無(wú)法很好地綜合多項(xiàng)研究結(jié)果來(lái)構(gòu)建模型。本文僅僅選取危險(xiǎn)因素:不規(guī)律飲食為1.91、不食果蔬為1.77、腌制食品為2.11和燙食為2.58;保護(hù)因素:食用大蒜為0.54,基準(zhǔn)發(fā)病比例默認(rèn)為1。

2.6情緒在醫(yī)學(xué)上認(rèn)為人的情緒不好和腫瘤是有一定相關(guān)性的,因?yàn)槿巳呵榫w結(jié)構(gòu)不可調(diào)查,這里默認(rèn)基準(zhǔn)發(fā)病比例為1,計(jì)算危險(xiǎn)得分為1.60。

2.7個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估例如1名65歲男性,沒(méi)有文化,喝酒吸煙,飲食規(guī)律,果蔬常吃,早飯會(huì)吃腌菜, 喜吃大蒜、燙食,性格開(kāi)朗,無(wú)食管癌家族史，有既往消化道病史,他的各項(xiàng)因素的危險(xiǎn)得分分別為:1.39,1.16,1.28,2.11,2.58,0.54,6.29。組合危險(xiǎn)得分為:

S=(1.39-1)+(1.16-1)+(1.28-1)+(2.11-1)+(2.58-1)+(6.29-1)+0.54=9.35

這說(shuō)明該男性相比于同齡人(60～69歲人群),食管癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為9.35倍。

3　討論

在過(guò)去的30多年中,meta 分析作為一種匯總多個(gè)研究結(jié)果而進(jìn)行總體效應(yīng)評(píng)價(jià)的科學(xué)研究方法, 已廣泛應(yīng)用于社會(huì)和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中。僅僅單獨(dú)一篇有關(guān)食管癌的文獻(xiàn)研究,其研究結(jié)果難以成為一個(gè)普遍的結(jié)論。而通過(guò)meta分析的方法,可以加強(qiáng)佐證,凸顯危險(xiǎn)因素的作用,讓結(jié)論更有說(shuō)服力[22]。

本文通過(guò)查閱近年來(lái)國(guó)內(nèi)外雜志上發(fā)表的中國(guó)地區(qū)的食管癌發(fā)病因素研究,采用meta分析的方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行合并,借鑒健康危險(xiǎn)評(píng)估的方法,使用由Rothman和Keller提出的基準(zhǔn)發(fā)病比例公式,建立了適合地區(qū)特色食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,可用于不同地區(qū)的個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。食管癌的發(fā)病原因至今不明,一般認(rèn)為其發(fā)病與食物粗糙、飲食過(guò)快、飲酒、吸煙、精神作用、遺傳以及食管炎等因素關(guān)系密切。本文共選定了8個(gè)危險(xiǎn)因素,另外一些危險(xiǎn)因素因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)的資料未能納入研究?，F(xiàn)階段仍然需要大量高質(zhì)量的食管癌研究來(lái)改進(jìn)、完善模型。

本文在納入文獻(xiàn)時(shí)要求研究的對(duì)照組必須調(diào)整(配對(duì)或匹配)過(guò)年齡和性別因素。入選研究的病例組平均年齡都>60歲,可以說(shuō)主要研究對(duì)象為老齡化人群。這是因?yàn)槟挲g的增長(zhǎng)和惡性腫瘤發(fā)病相關(guān)性極大,絕大多數(shù)惡性腫瘤的高發(fā)期都是在高齡階段。因此,本文納入文獻(xiàn)時(shí)要求對(duì)照組必須調(diào)整過(guò)年齡,這樣才能更好地觀察年齡以外的暴露因素對(duì)食管癌的影響。由于國(guó)內(nèi)高齡男女之間生活習(xí)慣差異極大,包括飲酒、吸煙以及生活規(guī)律,這在一定程度上影響了中國(guó)男性和女性的食管癌發(fā)病率,所以本文納入研究時(shí)要求對(duì)照組必須調(diào)整過(guò)性別,其中有2篇文獻(xiàn)[5,13]把男女人群分開(kāi)進(jìn)行分析,本文將其作為2個(gè)人群視作2個(gè)獨(dú)立試驗(yàn)。因此本模型的生活因素沒(méi)有區(qū)分性別,而正是因?yàn)槭占奈墨I(xiàn)研究樣本本身就是以老齡化人群為主,所以模型的大部分因素并沒(méi)有按年齡進(jìn)行危險(xiǎn)得分的區(qū)別計(jì)算。這并不影響模型對(duì)相關(guān)因素的預(yù)測(cè)性。

HRA的概念最早誕生于20世紀(jì)40年代。在公共衛(wèi)生、人壽保險(xiǎn)等多方面社會(huì)應(yīng)用需求的情況下,量化風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)用以估計(jì)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)成為重要課題。自20世紀(jì)70年代健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的定量化方法建立以來(lái),該方法在預(yù)防醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用。在疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)及預(yù)防方面,可以在單一危險(xiǎn)因素與發(fā)病率的基礎(chǔ)上,將這些單一因素與發(fā)病率的關(guān)系以相對(duì)危險(xiǎn)性來(lái)表示其強(qiáng)度,得到的各相關(guān)因素的加權(quán)分?jǐn)?shù)即為患病的危險(xiǎn)性。由于這種方案簡(jiǎn)單實(shí)用,不需要大量的數(shù)據(jù)分析, 是健康管理發(fā)展早期的主要危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)方法。本文建立在多因素的基礎(chǔ)上,由于缺少公開(kāi)數(shù)據(jù),只能對(duì)食管癌相關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)果,即OR值及其可信區(qū)間進(jìn)行進(jìn)一步分析利用,采用組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)的方法,忽略危險(xiǎn)因素之間的相加交互作用,保守估計(jì)個(gè)體的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

腫瘤和不良的生活方式高度相關(guān)。本文的個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型屬于腫瘤的第一級(jí)預(yù)防,并不是為了預(yù)測(cè)一個(gè)人未來(lái)是否發(fā)病,而是旨在提醒群眾改變不良的生活方式,以預(yù)防腫瘤。本文的結(jié)果可以用軟件的形式實(shí)現(xiàn),普及應(yīng)用于社區(qū)預(yù)防保健和健康管理教育機(jī)構(gòu)的網(wǎng)頁(yè)上,面向群眾以提醒大家采用更為健康的生活方式,加強(qiáng)對(duì)食管癌的預(yù)防。本文采用的方法也可以廣泛應(yīng)用于各類(lèi)慢性病的危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)中,促進(jìn)群眾的生活方式健康化,尤其對(duì)有食管癌家族史、病史的病人敲響警鐘,改正不良的生活行為習(xí)慣,有意識(shí)地改善自身客觀因素,以達(dá)到預(yù)防食管癌的目的。

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A risk appraisal model of esophageal carcinoma for individual

ZHANGYi,CHENFeng.

DepartmentofBiostatistics,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

ObjectiveTo build a multivariate risk appraisal model of esophageal carcinoma for individuals.MethodsA synthesis of 18 studies was carried out, and theORvalues were integrated. According to Rothman-Keller model, risk score table was established using the health risk factors.ResultsA risk score table was established, including education level, cancer family history, digestive diseases history, alcohol, tobacco, diet habits and emotion to predict individual incidence of esophageal carcinoma.ConclusionsThis model can be used for the primary prevention of esophageal carcinoma, which could promote people to develop healthy lifestyle.

esophageal carcinoma; health risk factors appraisal; risk of individual incidence

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)生物統(tǒng)計(jì)學(xué)系

陳峰, Email: fengchen@njmu.edu.cn

R 735.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.05.024

2016-01-11)