許筠教授治療特發(fā)性膜性腎病臨證經(jīng)驗

陳新 白志剛 高佳佳 許筠

【摘 要】 總結(jié)許筠教授運用自擬方“升清降濁湯”治療特發(fā)性膜性腎病臨床經(jīng)驗，導(dǎo)師認(rèn)為本病病機為“脾不升清、胃不降濁、氣虛失運”，臨證采用“升清降濁、益氣化瘀法”治療特發(fā)性膜性腎病，臨床療效滿意。本文從病因病機、治則治法、典型病案進行闡釋，為臨床遣方用藥提供參考。

【關(guān)鍵詞】 特發(fā)性膜性腎病;升清降濁湯;臨床經(jīng)驗;許筠

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）02-0086-03

Professor Xu Juns Clinical Experience in Treating Idiopathic Membranous Nephropathy

CHEN Xin1 BAI Zhigang1 GAO Jiajia1 XU Jun2△

1. Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China;

2.Lanzhou First Peoples Hospital，Lanzhou 730000，China

Abstract：Summarizing the clinical experience of Professor Xu Jun using the self-made prescription “Shengqing Jiangzhuo Decoction” in the treatment of idiopathic membranous nephropathy， the tutor believes that the pathogenesis of this disease is “the spleen does not promote clearness， the stomach does not reduce turbidity， and the lack of qi deficiency” ， The clinical treatment of idiopathic membranous nephropathy with “the method of promoting clearing and reducing turbidity， replenishing qi and removing blood stasis”， the clinical effect is satisfactory. This article explains the etiology， pathogenesis， treatment principles and typical medical records， and provides references for clinical prescriptions and medications.

Key words：Idiopathic Membranous Nephropathy; Shengqing Jiangzhuo Decoction; Clinical Experience; Xu Jun

特發(fā)性膜性腎?。↖diopathic membranous nephropathy，IMN）是一種以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的一組腎小球疾病[1]。本病可見于各年齡段人群，以中老年男性患者居多。臨床表現(xiàn)多以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫、高血壓為主;目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上常用激素聯(lián)合免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物改善免疫介導(dǎo)的腎損害，配合使用ACEI、ARB類藥物控制血壓，減少尿蛋白，保護腎功能，同時使用抗凝藥物預(yù)防血栓形成，但激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑毒副作用較大，部分患者臨床療效欠佳，而中醫(yī)藥在減輕藥物副作用，改善機體臨床癥狀效果顯著，可起到“減毒增效”之功，現(xiàn)已被廣泛運用于臨床。中醫(yī)并無“膜性腎病”的病名記載，根據(jù)其水腫、大量蛋白尿臨床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“腎勞”“腎風(fēng)”等范疇。

許筠，甘肅省名中醫(yī)，全國第二批名老中醫(yī)藥專家劉寶厚學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、教授，其擅長中西醫(yī)結(jié)合防治腎臟疾病，精于中醫(yī)養(yǎng)生。遍閱經(jīng)典，潛精積思，博采眾方，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病防治工作30年余，臨床經(jīng)驗豐富，筆者有幸侍診，獲益匪淺?，F(xiàn)將導(dǎo)師應(yīng)用中醫(yī)藥治療此病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

本病病因主要有三方面，首先飲食不節(jié)最為主要，西北之地高原寒冷，大部分居民喜食肥甘厚味之品，久而久之中焦痰濕生成，阻滯中焦氣機，影響脾升精微，胃降污濁;郭海等[2]認(rèn)為精微物質(zhì)包括先天與后天之精、形體精微（臟腑、器官、骨骼、肌肉、組織、細(xì)胞、分子等）、人體內(nèi)的精微物質(zhì)（從外界攝取的和自身產(chǎn)生的精微物質(zhì)）。許筠教授認(rèn)為蛋白質(zhì)則是最重要的精微物質(zhì)之一，當(dāng)脾氣不能上升時，大量蛋白下泄，形成蛋白尿;當(dāng)胃氣無力降濁時，體內(nèi)痰濕、瘀血等積聚，長期以往惡性循環(huán)，不斷加重疾病進展;其次勞逸失調(diào)也是原因之一，隨著社會不斷發(fā)展，生活水平的提高，人民處于衣食無憂，安逸狀態(tài);《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》記載“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷”。過逸會導(dǎo)致體重增加，人體氣機運化不暢，氣血痰濕瘀滯，阻滯中焦經(jīng)絡(luò)通道，使精微物質(zhì)不得輸布，身體虛弱，新陳代謝減緩，體內(nèi)毒素漸而堆積，最終處于虛實夾雜病理狀態(tài);最后是脾腎虧損、先天缺陷、稟賦不足，“稟賦素怯則元精不足，或異于常態(tài)，導(dǎo)致腎精衰少，腎中水火陰陽失衡，暗藏腎風(fēng)之始因”[3]。腎生理特性司封藏主行水，腎虛則水失所主而妄行，水濕外淫肌膚，內(nèi)排臟腑而出現(xiàn)面肢水腫，胸腹腔積液;腎虛則精微失藏而外泄， 又可導(dǎo)致蛋白尿。

2 臨證經(jīng)驗

許筠教授認(rèn)為氣虛無以推血運行，則血必有瘀。瘀血形成之后又成為新的致病因素而阻滯經(jīng)絡(luò)，阻礙氣化，從而形成瘀、濕互結(jié)之病理。治法方面許筠教授強調(diào)以“升清降濁、益氣化瘀通絡(luò)”貫穿始終。因此自擬“升清降濁湯”，主要藥物為：黃芪30 g，炒白術(shù)20 g，升麻12 g，柴胡12 g，炙甘草10 g，陳皮12 g，焦山楂10 g，當(dāng)歸20 g，川芎20 g，莪術(shù)10 g，三棱10 g，水蛭10 g，地龍10 g，酒大黃10 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g，澤蘭12 g，牛蒡子12 g，石斛12 g。黃芪補中益氣、提升中氣、行滯通絡(luò)、利水消腫，藥理研究[4]證實其可以減少尿蛋白，調(diào)節(jié)水鈉排泄，保護腎組織，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，減輕高凝狀態(tài)。白術(shù)、陳皮、焦山楂燥濕健脾，祛除中焦穢濁之氣，焦山楂還可降血脂。當(dāng)歸、川芎為對藥，二者古稱為“佛手散”，伍用既可活血補血又可行氣活血，現(xiàn)代藥理[5]研究證實川芎不僅可活血，亦可降蛋白尿。升麻、柴胡升散陽明、少陽之清氣，疏利三焦，使之協(xié)同增效;從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度考慮柴胡有抗感染，以及抑制蛋白尿， 降低血膽固醇作用[6]，金仲達[7]認(rèn)為升發(fā)少陽的治法在治療腎病綜合征方面有較好效果。炙甘草不僅顧護中焦脾胃，調(diào)和諸藥，還有類激素作用，可協(xié)助臨床減少激素的用量，減輕激素及免疫抑制劑產(chǎn)生的副作用，減毒增效。莪術(shù)、三棱二者善于破血破氣，許筠教授認(rèn)為“氣行則血行，血行則瘀消，瘀祛則新生”，另與澤蘭、水蛭、地龍伍用可增強利濕通淋、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之功。根據(jù)中醫(yī)學(xué)取象比類的方法，水蛭、地龍外形迂曲，形似腎小球血管網(wǎng)，首先引諸藥入腎;其次水蛭可使尿微量白蛋白及總膽固醇含量降低，增加血漿白蛋白含量，使腎臟病理損傷減輕、緩解FSGS的進展[8];另外水蛭破血力量較強，減少免疫復(fù)合物沉積，減緩腎小球系膜細(xì)胞增殖及腎小球硬化進程，改善腎功能[9]。許筠教授強調(diào)經(jīng)過炮制的酒大黃攻積力量稍有減弱，而偏于逐瘀祛濕通經(jīng)絡(luò)，使瘀血、痰濕等穢濁之邪有出路;薛滋平等[10]實驗數(shù)據(jù)證實：酒大黃治療腎病有較好效果，可明顯使微量尿蛋白、腎重、AST、ALT、BUN、CRE實驗指標(biāo)下降，可能與其活血化瘀的功效有關(guān)。經(jīng)黃酒炮制的大黃降中有升，升降相因[11]。因久病多虛，先天與后天精血匱乏，遂合用女貞子、旱蓮草滋肝補腎，益精養(yǎng)血。許筠教授認(rèn)為“久病多郁，郁而易化熱”，這種“郁火”循腎經(jīng)上炎于咽喉，因此腎病患者常常咽喉紅腫，遂用石斛、牛蒡子一方面解毒利咽，另一方面益陰潤肺，體現(xiàn)“滋陰亦可除熱，清熱可以存陰”。除臨床用藥外，許筠教授認(rèn)為養(yǎng)生調(diào)攝亦不可忽視，在臨床上常告誡患者：①不可濫用藥物，避免藥毒傷腎，更不可隨意停藥，造成病情復(fù)發(fā);②調(diào)整飲食，多進食優(yōu)質(zhì)蛋白，禁食發(fā)物，水腫及高血壓的患者要限制鈉鹽的攝入，以免加重腎臟病變;③調(diào)暢情志，保持心態(tài)平和，避免精神受刺激等誘發(fā)及加重病情;④適當(dāng)鍛煉，增強體質(zhì)，避免勞累，勞倦過度損傷脾腎等臟腑之氣。綜合干預(yù)從而提高緩解率和減少復(fù)發(fā)率，使病情穩(wěn)定。

3 驗案舉隅

白某，男，54歲，2020年7月19日初診。因“雙下肢反復(fù)水腫2月余”就診。患者2020年1月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，尿中泡沫增多，患者未予重視，遂未予系統(tǒng)治療。2月中旬，患者雙下肢水腫加重，遂就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，檢查示尿蛋白升高，經(jīng)治療效果不佳。后就診于蘭州某三甲醫(yī)院，查：尿常規(guī)示尿蛋白（3+），潛血（1+），24小時尿蛋白定量5.1 g，生化全項：總蛋白56.7 g/L，白蛋白27.1 g/L，肌酐、尿素氮無異常，總膽固醇7.86 mmol/L，后行腎穿刺活檢術(shù)，診斷為Ⅰ期特發(fā)性膜性腎病。遂予激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案治療，臨床療效欠佳。為求中西醫(yī)結(jié)合治療，2020年7月19日來許筠教授處就診，刻下癥見：雙下肢水腫，活動后加重， 咽部暗紅，扁桃體Ⅰ度腫大，口淡無味，口中黏膩，疲倦乏力，偶有腰痛，泡沫尿，大便稀溏，納食差，夜寐欠佳，盜汗，舌黯紅、苔厚膩，脈細(xì)緩。目前口服藥物：雙嘧達莫片50 mg，3次/d;阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/d。查：血壓128/82 mmHg，血常規(guī)：（-）。尿常規(guī)：尿蛋白（3+）。24 h尿蛋白定量4.2 g/d。生化全項：總蛋白57.4 g/L，白蛋白29.3 g/L，總膽固醇7.08 mmol/L。

西醫(yī)診斷：Ⅰ期膜性腎病;中醫(yī)診斷：水腫病。證型：脾胃失常，痰淤阻絡(luò)。治法：升清降濁，化瘀通絡(luò)。

中藥處方：生黃芪60 g，炒白術(shù)20 g，升麻12 g，柴胡12 g，炙甘草10 g，陳皮12 g，焦山楂10 g，當(dāng)歸20 g，川芎20 g，莪術(shù)10 g，三棱10 g，水蛭10 g，地龍10 g，酒大黃10 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g，澤蘭12 g，牛蒡子12 g，石斛12 g。共十四劑，每付200 mL，每日1劑（早晚分服）?？诜魉帲弘p嘧達莫片50 mg（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，批號：H13021310，規(guī)格：25 mg/片），3次/d;阿托伐他汀鈣片20 mg（輝瑞制藥有限公司，批號：J20171062，規(guī)格：20 mg/片），1次/d。

2020年8月3日二診：患者雙下肢水腫減輕，尿中泡沫減少，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，舌黯紅、苔薄膩，脈細(xì)緩，查尿常規(guī)示尿蛋白（2+）。24 h尿蛋白定量3.5 g，肝功：總蛋白60.3 g/L，白蛋白32.2 g/L，總膽固醇6.68 mmol/L?？诜兴幒笾T癥狀好轉(zhuǎn)，上方去連翹、石斛，加茯苓15 g、澤瀉12 g以健脾利水滲濕，繼續(xù)服用14劑，每日1劑，水煎服。繼續(xù)口服西藥：雙嘧達莫片25 mg，3次/d;阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/d。

2020年8月18日三診：患者精神佳，雙下肢水腫消失，尿中泡沫明顯減少，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，舌黯紅、苔薄膩，脈細(xì)緩。查尿常規(guī)示尿蛋白（1+），24 h尿蛋白定量0.48 g，肝功：總蛋白62.6 g/L，白蛋白40.4 g/L，總膽固醇5.54 mmol/L。治療：停用雙嘧達莫片，繼續(xù)服用阿托伐他汀鈣片，定期監(jiān)測肝功;中藥在二診處方基礎(chǔ)上將黃芪改為30 g，去水蛭、地龍，加菟絲子、仙靈脾以平補肝腎陰陽，繼續(xù)服用十四付。后繼續(xù)堅持中西醫(yī)結(jié)合治療，至2020年12月24日復(fù)查24 h尿蛋白定量為0.29 g/d?，F(xiàn)患者定期門診復(fù)查，未見復(fù)發(fā)。

按語：許筠教授認(rèn)為“升清”在中醫(yī)方面指氣、血、津、液等精微物質(zhì)，“降濁”可認(rèn)為是痰、瘀等各種濁邪，遂根據(jù)本案患者癥狀及舌脈，辨證為脾胃失常，痰淤阻絡(luò)，治療當(dāng)以“升清降濁湯”辨證加減，以達升清降濁，化瘀通絡(luò)之功。本方重點調(diào)暢脾胃，脾胃居于中焦，氣機升降之樞紐，全方用藥調(diào)暢脾胃，使機體達“陰平陽秘”的狀態(tài)，另外本病患者處于高凝、高脂狀態(tài)，遂予雙嘧達莫片以抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片以降脂，結(jié)合本病病理生理特點，中西并重，臨床療效甚佳。

4 小結(jié)

本病單用激素聯(lián)合免疫抑制劑等治療，存在臨床療效欠佳、副作用較大、易于復(fù)發(fā)等諸多問題。故許筠教授認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療本病優(yōu)勢互補，在治療過程中強調(diào)病證結(jié)合，注重個體差異、因人施藥，從整體把握患者病情程度、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。除基礎(chǔ)用藥外，應(yīng)重視患者養(yǎng)生調(diào)攝，避免疾病復(fù)發(fā)、加重，正所謂“虛邪賊風(fēng)，避之有時，恬淡虛無，真氣從之”。

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（收稿日期：2021-06-01 編輯：黃麗君）