肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前CT影像學(xué)Logistic回歸模型建立及其臨床預(yù)判價(jià)值

賈麗娜 賈勝利 沈丹平

肺腺癌為臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，早期予以積極診療對(duì)促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸具有重要臨床意義[1，2]?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺腺癌病灶組織的主要轉(zhuǎn)移途徑，常會(huì)影響治療方案選擇[3]。CT是術(shù)前評(píng)估縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要手段，但其判定標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議?；诖?，本研究對(duì)手術(shù)治療的120例Ⅰ～Ⅲ期肺腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，歸納總結(jié)肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，并建立肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前CT影像學(xué)Logistic回歸預(yù)測(cè)模型，旨在為其早期預(yù)測(cè)及指導(dǎo)臨床治療方案選擇提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.資料收集：回顧性分析2019年1月～2020年12月在筆者醫(yī)院接受手術(shù)治療的120例肺腺癌患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2018版)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期[4，5]；②術(shù)中至少清掃3組以上縱隔淋巴結(jié)，且能明確腫瘤位置、大小，胸膜侵犯情況；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心臟、腦、肺等疾病及其他部位惡性腫瘤者；②CT圖像質(zhì)量差無(wú)法評(píng)估者。其中男性66例，女性54例；患者年齡為28～76歲，平均年齡為53.37±10.45歲，<60歲者55例，≥60歲者65例；全肺切除+縱隔淋巴結(jié)清掃/采樣48例，肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃/采樣72例。

2.研究方法：均于術(shù)前行飛利浦公司64排螺旋CT胸部掃描，螺距0.625mm，重建層厚3mm，間隔3mm，掃描條件120kV，100～120mA，增強(qiáng)CT選用相同掃描條件，造影劑選用碘克沙醇80～100ml，注藥后30s、70s進(jìn)行能譜增強(qiáng)掃描。肺窗觀察，窗寬1200～1400Hu，窗位-700～-600Hu，縱隔窗350～400Hu，窗位40～50Hu。記錄CT影像表現(xiàn)，保證閱片結(jié)果準(zhǔn)確性。同時(shí)通過(guò)工作站軟件測(cè)量腫瘤實(shí)性成分比例(consolidation tumor ratio，CTR)、淋巴結(jié)短徑、最大橫截面積等。分析術(shù)前臨床N分期(cN)與術(shù)后病理N分期(pN)一致性，肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，以及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前CT影像學(xué)危險(xiǎn)因素。以術(shù)后病理作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前CT評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)最大短徑>10mm，淋巴結(jié)伴有中央低密度壞死灶或邊緣環(huán)狀強(qiáng)化；或有3個(gè)以上淋巴結(jié)成簇聚集，短徑>8mm；或淋巴結(jié)包膜侵犯與周圍脂肪間隙分界不清。具備其中1項(xiàng)即診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6，7]。

結(jié) 果

1.術(shù)前臨床N分期與術(shù)后病理N分期一致性：術(shù)前臨床N分期與術(shù)后病理N分期一致性一般(Kappa=0.413，P=0.000，表1)。

表1 肺腺癌術(shù)前臨床N分期與術(shù)后病理N分期一致性

2.肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律：120例肺腺癌患者共清除淋巴結(jié)816組，術(shù)后病理證實(shí)，79例(65.83%)患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中55例(45.83%)有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)N分期占比由高到低依次為N1+N2期37.50%(45/120)，N0期34.17%(41/120)，N1期20.00%(24/120)及N2期8.33%(10/120)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常發(fā)生在第10組、4組及7組，占比依次為58.33%(70/120)、40.00%(48/120)及36.67%(44/120)。典型病例見(jiàn)圖1。第1組、2組、3組、5組、6組、8組、9組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比分別為8.33%(10/120)、15.83%(19/120)、2.50%(3/120)、18.33%(22/120)、21.67%(26/120)、9.17%(11/120)、5.00%(6/120)。

圖1 肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移典型病例CT表現(xiàn)A.肺腺癌第4組淋巴結(jié)(右下段氣管旁淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移，伴右側(cè)胸積液;B.肺腺癌第7組淋巴結(jié)(隆突下淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移;C.右肺中葉腺癌伴第10組淋巴結(jié)(右側(cè)肺門淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移;D.肺腺癌右側(cè)肺門(第10組淋巴結(jié))及隆突下淋巴結(jié)(第7組淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移

3.縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)前CT影像學(xué)資料關(guān)系：縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者胸膜凹陷征、分葉征、空洞征、毛刺征所占比例，以及CTR、淋巴結(jié)最大短徑、最大橫截面積等均明顯高于無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者(P<0.05,表2)。

表2 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)前CT影像學(xué)資料關(guān)系

4.縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前CT影像學(xué)危險(xiǎn)因素分析：以有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量(0=無(wú)，1=有)，納入上述縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)前CT影像學(xué)資料關(guān)系分析結(jié)果中P<0.1的因素作為協(xié)變量，建立縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前CT影像學(xué)危險(xiǎn)因素Logistic回歸模型，進(jìn)入模型標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.1，為盡可能避免多重共線性問(wèn)題，采用Logistic向前逐步回歸法，最終得到回歸方程為L(zhǎng)ogit(P)=-15.694+0.791×CTR轉(zhuǎn)化+0.302×淋巴結(jié)最大短徑+0.043×淋巴結(jié)最大橫截面積+0.089×淋巴結(jié)最大橫截面動(dòng)脈期增強(qiáng)CT值。縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前CT影像學(xué)危險(xiǎn)因素的分析結(jié)果，詳見(jiàn)表3。

表3 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前CT影像學(xué)危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

*CTR轉(zhuǎn)化為原始變量CTR×10，即CTR每增加0.1個(gè)單位，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加約120.6%

5.縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前CT影像學(xué)聯(lián)合預(yù)測(cè)因子生成及ROC曲線分析：由上述Logistic回歸模型擬合成新的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子PRE_1。多重共線性診斷結(jié)果顯示，各協(xié)變量容忍度均>0.1、VIF均<10、條件索引均<30，且未見(jiàn)同一特征值下多個(gè)協(xié)變量方差比例>50%，表明協(xié)變量間不存在共線性。而擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Hosmer-Lemeshowχ2=1.114，P=0.997，提示PRE_1模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，預(yù)測(cè)模型擬合度良好，有很好的校準(zhǔn)能力。術(shù)前CT影像學(xué)協(xié)變量對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)效能參數(shù)見(jiàn)表4，ROC曲線見(jiàn)圖2。

表4 術(shù)前CT影像學(xué)協(xié)變量對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)效能參數(shù)

圖2 術(shù)前CT影像學(xué)協(xié)變量預(yù)測(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

討 論

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肺腺癌發(fā)生率逐年升高，且有年輕化趨勢(shì)[8，9]。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估肺腺癌淋巴結(jié)分期對(duì)腫瘤進(jìn)展、預(yù)后評(píng)估及臨床治療方案的制定均具有重要臨床意義[10]。CT平掃是肺腺癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估的主要手段，但對(duì)軟組織間評(píng)估能力較差，且漏診或誤診較高，如較小的淋巴結(jié)可能是隱匿性轉(zhuǎn)移，而較大的淋巴結(jié)也可能是肉芽腫性疾病或?qū)儆诜磻?yīng)性增生。CT平掃聯(lián)合能譜增強(qiáng)掃描不僅能解決單純橫斷面影像信息不足的缺點(diǎn)，還能通過(guò)不同物質(zhì)衰減圖像及淋巴結(jié)密度等量化信息對(duì)腫瘤及淋巴結(jié)進(jìn)行定性、定量評(píng)估，但目前尚缺乏針對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移系統(tǒng)的CT影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11～13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)N分期占比由高到低依次為N1+N2期、N0期、N1期及N2期，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常發(fā)生在第10組、4組及7組，提示肺腺癌肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在多站轉(zhuǎn)移、逐站轉(zhuǎn)移及部分呈跳躍性轉(zhuǎn)移的特征，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分組規(guī)律與李勝華等的研究結(jié)果一致[14]。而本研究中跳躍肺門直接轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)發(fā)生率為8.33%(10/120)，低于李勝華等的研究結(jié)果(17.9%)，與納入研究肺腺癌患者TNM分期的差異有關(guān)。

CTR為在CT橫斷面肺窗條件下肺結(jié)節(jié)病灶內(nèi)的實(shí)性成分最大徑與肺結(jié)節(jié)最大徑的比值，是評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)性質(zhì)的指標(biāo)，已有研究發(fā)現(xiàn)，CT影像中的肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodules，GGN)與肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，純GGN(CTR=0)及以GGN為主的結(jié)節(jié)(0

ROC曲線結(jié)果顯示，淋巴結(jié)最大短徑、最大橫截面積的預(yù)測(cè)效能較低(AUC<0.7)，CTR、淋巴結(jié)動(dòng)脈期增強(qiáng)CT值的預(yù)測(cè)效能較好(AUC>0.75)，但后者敏感度較低(61.8%)。為提高預(yù)測(cè)效能，本研究進(jìn)一步繪制術(shù)前CT影像學(xué)各危險(xiǎn)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的ROC曲線，結(jié)果顯示AUC、約登指數(shù)、敏感度、準(zhǔn)確度均較單變量預(yù)測(cè)明顯提升，且預(yù)測(cè)模型擬合度很高(P=0.997)，表明本研究的術(shù)前CT影像學(xué)預(yù)測(cè)模型對(duì)肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有很好的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，肺腺癌患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，存在多站轉(zhuǎn)移、逐站轉(zhuǎn)移及部分呈跳躍性轉(zhuǎn)移的特征。建立肺腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前CT影像學(xué)Logistic回歸預(yù)測(cè)模型有助于提高術(shù)前診斷價(jià)值，并指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。但由于本研究為回顧性分析，且樣本量相對(duì)較少，納入樣本可能存在一定的偏倚，因此，仍需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的前瞻性研究對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行分析及修正。