醫(yī)聯(lián)體總藥師制度促進基層醫(yī)療機構合理用藥的實踐與探索

皇甫天然 何炳洪 鄧艷輝 韋美丹 鄭曉霞 馮煥村 吳麗瑤 盧偉濤 陳文瑛

中圖分類號 R951 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2022）06-0753-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.06.18

摘 要 目的 探索建立適合我國國情的醫(yī)聯(lián)體總藥師制度。方法 在廣州市天河區(qū)衛(wèi)生健康局領導下，依托區(qū)域藥學專科聯(lián)盟建立醫(yī)聯(lián)體總藥師制度，由總藥師負責統(tǒng)籌策劃醫(yī)聯(lián)體內藥學服務工作;設立藥學服務聯(lián)合協(xié)作管理辦公室，組織醫(yī)聯(lián)體內藥師培訓，建立區(qū)域性審方中心，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的處方審核，開展“互聯(lián)網(wǎng)+”居家藥學服務，面向社區(qū)、學校、企事業(yè)單位等開展科普宣教。結果 經(jīng)系統(tǒng)性培訓和考核，已在醫(yī)聯(lián)體內成功組建3個藥師隊伍，為社區(qū)居民提供審方、科普宣教以及家庭藥師服務;區(qū)域性審方中心成功攔截的不合理處方占比為17.17%，減少不合理用藥金額累計656萬元;審方系統(tǒng)的干預使得社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診處方合格率≥95%，合格率平均提高了6%;科普宣教部舉辦了35次科普及義診活動，其中71.20%的居民認為該活動提高了其對藥物的認知水平;藥師團隊為111例患者提供了居家藥學服務，患者對藥師干預的接納度為91.89%。結論 在“新醫(yī)改”形勢下，推行醫(yī)聯(lián)體總藥師制度切實可行;此舉可有效提高醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構的藥事管理和藥學服務能力以及合理用藥水平，降低不合理用藥支出，減輕醫(yī)療負擔。

關鍵詞 醫(yī)聯(lián)體總藥師;基層醫(yī)療機構;藥學專科聯(lián)盟;合理用藥;區(qū)域性審方中心

Practice and exploration of improving the rational use of drugs in primary medical institutions by the general pharmacist system of the medical consortium

HUANGFU Tianran1，HE Binghong1，DENG Yanhui1，WEI Meidan1，ZHENG Xiaoxia2，F(xiàn)ENG Huancun1，? ? ? ?WU Liyao1，LU Weitao1，CHEN Wenying1（1. Dept. of Pharmacy， the Third Affiliated Hospital of Southern Medical University， Guangzhou 510630， China; 2. Dept. of Pharmacy， Guangzhou Eighth People’s Hospital， Guangzhou 510060， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE To explore and establish a general pharmacist system suitable for China’s national conditions， and to improve the rational use of drugs in primary medical institutions. METHODS Under the leadership of Tianhe District Health Bureau of Guangzhou， relying on the regional pharmaceutical specialty alliance， general pharmacist system of medical consortium was established， and the general pharmacist was responsible for the overall planning of pharmaceutical care in the medical consortium. The joint management office of pharmaceutical care was established， and the training of the pharmacists in the medical consortium was organized. A regional audit center was established to realize the prescription review of 13 community health service centers in the medical consortium. “Internet plus” home pharmaceutical care was carried out， and science popularization education was provided for communities， schools， enterprises and institutions. RESULTS After systematic training and assessment， three pharmacist teams had been successfully established in the medical consortium to provide prescription review， science popularization and education and family pharmacist services for community residents; the regional audit center successfully intercepted 17.17% of unreasonable prescriptions， reducing the amount of unreasonable drug use by a total of 6.56 million yuan. After the intervention of prescription review system， the qualified rate of outpatient prescriptions in community health service centers was≥95%， and the qualified rate increased by an average of 6%. The department of pharmaceutical science popularization and education held 35 science popularization and free clinic activities， of which 71.20% of the residents believed that the activities had improved their understanding of drugs. In addition， 111 cases patients serviced by home pharmaceutical care were carried out successfully by pharmacist team， and the patients’ acceptance of pharmacist intervention was 91.89%. CONCLUSIONS Under the new medical reform， it is feasible to implement a regional general pharmacist system within the medical consortium， which improves the pharmaceutical administration and pharmaceutical care capabilities of medical institutions in the medical consortium， as well as the level of rational drug use， and reduces the medical burden.

KEYWORDS? ?general pharmacist system of medical consortium; primary medical institution; pharmaceutical specialty alliance; rational drug use; regional audit center

隨著分級診療模式的逐步形成，更多的患者回歸社區(qū)接受治療，但目前我國基層醫(yī)療機構普遍存在人才隊伍不足、技術力量薄弱、合理用藥率偏低等現(xiàn)象[1-3]，加之基層醫(yī)療機構臨床藥學工作開展的深度和廣度不夠、藥學隊伍建設緩慢、藥事管理人才缺乏，導致患者依從性差、藥品不良反應發(fā)生率高[4]。醫(yī)聯(lián)體的成立雖有利于促進藥學服務的下沉，但醫(yī)聯(lián)體各組成單位之間缺乏溝通，缺少藥學服務統(tǒng)籌規(guī)劃和實際執(zhí)行者，醫(yī)聯(lián)體工作推進存在一定難度。2018年11月，廣東省衛(wèi)生健康委正式頒布了《關于加強醫(yī)療機構藥事管理和藥品控費推動藥學服務高質量發(fā)展的通知》，鼓勵有條件的醫(yī)聯(lián)體實行總藥師制度。廣州市天河區(qū)積極響應省衛(wèi)生健康委的號召，于2019年7月在天河區(qū)衛(wèi)生健康局的領導下建立了醫(yī)聯(lián)體總藥師制度，并依托藥學?？坡?lián)盟，構建了區(qū)級閉環(huán)式區(qū)域合理用藥體系，為社區(qū)患者提供全程化藥學服務。筆者擬在本文中予以報道，旨在為有條件的地區(qū)醫(yī)聯(lián)體實施總藥師制度提供參考。

1 醫(yī)聯(lián)體總藥師制度的實踐

1.1 總藥師制度的建立

1.1.1 組建藥學專科聯(lián)盟，聘任醫(yī)聯(lián)體總藥師 2018年7月19日，在區(qū)級衛(wèi)生健康局的領導下，在醫(yī)聯(lián)體的基礎上，成功組建了由3家區(qū)級醫(yī)院和13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成的天河區(qū)藥學?？坡?lián)盟。2019年7月，天河區(qū)衛(wèi)生健康局成立了天河區(qū)藥學?？坡?lián)盟工作領導小組，由區(qū)衛(wèi)生健康局局長擔任組長，區(qū)衛(wèi)生健康局分管副局長擔任副組長，區(qū)衛(wèi)生健康局醫(yī)政醫(yī)管科科長、信息科科長、區(qū)級醫(yī)院分管副院長等同為小組成員，同時聘任南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（以下簡稱“南醫(yī)三院”）藥學部主任為天河區(qū)總藥師，在區(qū)衛(wèi)生健康局的領導下統(tǒng)籌推進醫(yī)聯(lián)體內藥學相關工作的開展。

1.1.2 設定總藥師工作職責 作為醫(yī)聯(lián)體內藥學工作的引導者，在區(qū)衛(wèi)生健康局明確醫(yī)聯(lián)體內藥學服務能力提升戰(zhàn)略規(guī)劃的基礎上，總藥師負責制訂和落實醫(yī)聯(lián)體藥學工作年度實施方案;負責醫(yī)聯(lián)體內藥學服務聯(lián)合協(xié)作管理辦公室的組織、協(xié)調和日常管理工作;負責落實相關藥物政策，統(tǒng)籌推進醫(yī)聯(lián)體內藥事管理工作;負責醫(yī)聯(lián)體內合理用藥監(jiān)管工作;負責制訂藥學學科建設發(fā)展規(guī)劃及藥學人才培訓計劃;負責拓展藥學服務范圍，嘗試開展社區(qū)居家藥學服務、藥學門診、遠程處方審核等藥學服務新模式。總之，設置總藥師旨在協(xié)助區(qū)衛(wèi)生健康局建立垂直化、專業(yè)化、規(guī)范化的藥學服務體系，實現(xiàn)藥政一體化。

1.1.3 設立藥學服務聯(lián)合協(xié)作管理辦公室 天河區(qū)藥學專科聯(lián)盟工作領導小組下設藥學服務聯(lián)合協(xié)作管理辦公室，由總藥師負責統(tǒng)籌整體工作，成員包括醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機構內具初級及以上專業(yè)技術職稱任職資格的藥學專業(yè)人員。該辦公室下設6個部門，包括專業(yè)知識技能培訓部、藥事管理部、合理用藥監(jiān)管部、區(qū)域性審方中心、家庭藥師服務部和科普宣教部（圖1）?？偹帋熦撠煿芾磙k公室的日常運作，各部門工作范疇分別為：（1）專業(yè)知識技能培訓部負責通過“線上+線下”的方式對各醫(yī)療機構醫(yī)務人員開展藥學相關培訓課程，提高醫(yī)務人員合理用藥知識水平;（2）藥事管理部負責收集、反饋用藥信息及藥品質量問題;（3）合理用藥監(jiān)管部負責監(jiān)管醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)療機構合理用藥績效考核指標達標、處方點評以及藥品不良反應監(jiān)測等情況;（4）區(qū)域性審方中心負責通過互聯(lián)網(wǎng)對醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)療機構實行處方審核;（5）家庭藥師服務部通過家庭藥師簽約方式來為患者提供優(yōu)質的家庭藥學服務;（6）科普宣教部負責組建講師團隊，面向患者，深入社區(qū)、學校及企事業(yè)單位，開展合理用藥宣教，促進公益文化建設。

1.2 總藥師制度下藥學專科聯(lián)盟工作的開展

總藥師制訂藥學?？坡?lián)盟的年度工作方案并負責實施落實：2019年藥學?？坡?lián)盟致力于藥師隊伍的建設，持續(xù)推進藥師培訓工作;2020年的工作重點是實現(xiàn)天河區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的處方審核;2021年啟動了“互聯(lián)網(wǎng)+”天河區(qū)居家藥學項目，具體實施內容如下。

1.2.1 建立“線上+線下”培訓體系，分層分類開展藥師培訓 根據(jù)基層醫(yī)療機構不同崗位需求，專業(yè)知識技能培訓部對醫(yī)聯(lián)體內社區(qū)衛(wèi)生服務中心的藥師實行分層分類培訓，培訓對象和培訓內容包括：（1）針對社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任，通過舉辦基本合理用藥論壇，進行藥物管理及合理控費培訓;（2）針對調劑崗位藥師，2019年舉辦了為期3個月的“天河區(qū)藥學?？坡?lián)盟處方審核能力培訓班”，課程包括處方審核基本要素和質子泵抑制劑、高血壓用藥、慢性阻塞性肺疾病用藥等審方要點，共開展培訓21次，學員達97名;（3）針對臨床藥師，2019年開始每半年舉辦1次學術交流會，內容涉及合理用藥培訓、病例匯報等;（4）針對處方點評藥師，2019年開始每季度實行總藥師或相關負責人在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的現(xiàn)場點評帶教活動;（5）針對審方藥師和處方醫(yī)師，自2020年11月起，總藥師或相關負責人每月至各社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行審方培訓，以提高醫(yī)師、藥師對處方審核系統(tǒng)及審方過程的認知水平;（6）針對家庭藥師，2021年4月開始實行為期3個月共42個學時的家庭藥師理論和實踐規(guī)范化培訓;（7）2021年5月份開始搭建藥師網(wǎng)上學習平臺，通過手機、電腦等終端為藥師提供醫(yī)學內容查詢、題庫練習、模擬考試、知識分享、課程直播等服務。

1.2.2 建立區(qū)域性審方中心，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心處方審核 2019年6月，在實現(xiàn)天河區(qū)基層醫(yī)療機構醫(yī)院信息系統(tǒng)一體化的基礎上，區(qū)衛(wèi)生健康局建立了天河區(qū)區(qū)域性審方中心，總藥師所在醫(yī)療機構負責日常管理及處方審核工作。2020年6月，天河區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部實行處方審核，審方中心從藥物與藥物、藥物與診斷、藥物與病理/生理等多個維度維護審方規(guī)則庫，通過系統(tǒng)攔截、藥師審核等方式實現(xiàn)對患者安全用藥的事前監(jiān)控、事中干預及事后分析（圖2）。

1.2.3 全區(qū)推進居家藥學服務，提供“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)質藥學服務 2019-2020年，部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為試點，開始探索居家藥學服務，服務模式為藥師參與到醫(yī)聯(lián)體家庭醫(yī)師團隊中去，并針對糖尿病患者提供電話隨訪、重點患者實行上門用藥指導等服務。在此基礎上，自2021年4月份起，全區(qū)開始推進居家藥學服務，并成立居家藥學服務管理辦公室。該辦公室設于總藥師所在的醫(yī)療機構內，并由總藥師牽頭負責組建涵蓋區(qū)內所有級別醫(yī)療機構以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭藥師隊伍，制訂天河區(qū)居家藥學服務工作規(guī)范，統(tǒng)一服務流程、服務項目和工作表格，并協(xié)助技術工程師開發(fā)小程序（圖3），運用互聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)“線上+線下”家庭藥師服務，為患者提供網(wǎng)格化的家庭藥箱整理、用藥提醒、用藥咨詢、科普宣教、預約上門服務等遠程個性化藥學服務。

1.2.4 科普用藥知識，促進公益文化建設 天河區(qū)藥學服務聯(lián)合協(xié)作管理辦公室科普宣教部到社區(qū)、學校、企事業(yè)單位等機構廣泛宣傳普及疾病相關知識、藥物治療知識、合理用藥知識等，發(fā)放科普資料，積極向大眾宣傳藥學科普知識，樹立藥學專科聯(lián)盟品牌形象，促進公益文化建設，使更多人群獲益。

2 醫(yī)聯(lián)體總藥師制度實施成效

建立醫(yī)聯(lián)體總藥師制度，在總藥師的統(tǒng)籌推進下，采取各種舉措，有助于短期內快速提高基層醫(yī)療機構的藥學服務能力，逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內藥學服務和藥品供應同質化。

2.1 組建醫(yī)聯(lián)體內多個藥師隊伍

2019年至今，經(jīng)系統(tǒng)性培訓及考核，目前已在醫(yī)聯(lián)體內成功組建了3個藥師隊伍，包括：（1）審方藥師隊伍，由總藥師所在醫(yī)療機構的2名專職審方藥師和醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構的27名具初級及以上專業(yè)技術職稱的兼職審方藥師組成;（2）科普宣教隊伍，由具中級及以上專業(yè)技術職稱或具初級專業(yè)技術職稱且從事藥學工作5年以上的32名藥學專業(yè)人員組成;（3）家庭藥師隊伍，由具初級專業(yè)技術職稱且從事藥學工作1年以上的88名藥師組成。

2.2 審方中心順利運作，有助于降低處方不合格率

截至2021年10月31日，天河區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心已實行處方審核，數(shù)據(jù)顯示，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心問題處方量呈現(xiàn)波動下降的趨勢[5-6]。區(qū)域性審方中心共完成328 963張?zhí)幏降膶徍斯ぷ鳎渲凶詣訉彿?61 654張，人工審方67 309張。自動審方不通過直接退回醫(yī)師端的處方47 834張;人工審核直接通過與退回醫(yī)師端二次修改后人工再次審核通過的處方共58 657張，人工審核未能通過的不合理處方8 652張。成功攔截的不合理處方占比為17.17%[（47 834+8 652）/328 963]，減少不合理用藥金額累計656萬元。經(jīng)過審方系統(tǒng)干預，13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診處方合格率≥95%，合格率平均提高了6%。結果見圖4。

2.3 科普義診初具成效，有助于提高居民合理用藥意識

科普宣教部定期開展科普宣教活動，科普的具體內容包括家庭藥箱整理、中藥煎煮與服用、糖尿病/高血壓用藥、孕產(chǎn)婦/兒童用藥等。2019-2021年，天河區(qū)藥學服務聯(lián)合協(xié)作管理辦公室科普宣教部共開展了35場次科普及義診活動，參與人數(shù)不低于2 000人次。每次科普宣教后均向參與者發(fā)放調查問卷，至今共回收662份。分析結果顯示，90.25%的居民對講座及義診感到非常滿意，5.75%認為內容一般，4.00%認為不滿意;71.20%的居民認為講座及義診可提高其對藥物認知的水平，26.90%的居民則認為提高比較有限，1.90%的居民認為沒有幫助。上述結果表明，科普宣教部開展的科普義診活動產(chǎn)生了積極影響，得到了居民的普遍認可。

2.4 試點居家藥學服務，有助于提高患者合理用藥水平

2019-2020年，在總藥師的帶領下，藥師團隊共為111例患者提供了家庭藥師服務，在服務過程中共發(fā)現(xiàn)229個用藥相關問題，其中75例患者（67.57%）需要改進健康相關行為，43例患者（38.74%）用藥依從性差，23例患者（20.72%）忘記服藥，19例患者（17.12%）自行增減藥物或藥量，12例患者（10.81%）服藥觀念不正確等。家庭藥師團隊均對上述問題給予及時干預，患者的接納度為91.89%。

3 討論與展望

3.1 我國總藥師制度的開展形式

總藥師制度是“新醫(yī)改”中的一項創(chuàng)新性工作，有助于補齊醫(yī)院運行管理結構短板。2016年12月，國務院發(fā)布《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，從國家層面提出探索建立醫(yī)院總藥師制度[7];2020年2月，國家衛(wèi)生健康委等6部門發(fā)布《關于加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見》，鼓勵有條件的地區(qū)試點建立總藥師制度[8]。隨著“新醫(yī)改”工作的逐步推進，我國部分省份陸續(xù)開始探索推行總藥師制度，且形式多樣，如河南、福建、廣東等省份探索醫(yī)院總藥師制度，北京市醫(yī)院管理中心建立總藥師委員會，湖北省試點區(qū)域總藥師和縣域醫(yī)共體總藥師制度，深圳羅湖區(qū)嘗試醫(yī)療集團總藥師制度。上述舉措均有效延伸了藥學服務的內涵與功能，對推動藥學服務的高質量發(fā)展起到了促進作用[9-13]。

3.2 醫(yī)聯(lián)體總藥師制度的重要性

醫(yī)聯(lián)體建設是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要舉措，越來越多的地區(qū)選擇通過醫(yī)聯(lián)體模式來促進醫(yī)療服務的下沉，由三級醫(yī)院帶動區(qū)域內基層醫(yī)療機構實現(xiàn)跨越式發(fā)展。但是，醫(yī)聯(lián)體的運行更多側重于急慢分治、上下轉診等醫(yī)療服務行為[14]。若需實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內合理用藥水平的整體提升，建設規(guī)范化和標準化的藥學服務體系以及組建系統(tǒng)的藥師隊伍不可或缺，而此舉措迫切需要優(yōu)秀的藥學專業(yè)人員來牽頭引領、統(tǒng)一籌劃以及溝通協(xié)調。

3.3 醫(yī)聯(lián)體總藥師工作開展的難點和創(chuàng)新點

在區(qū)衛(wèi)生健康局領導下，廣州市天河區(qū)依托藥學?？坡?lián)盟實行醫(yī)聯(lián)體總藥師制度，聘任總藥師統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體內藥學服務體系的建設，構建醫(yī)聯(lián)體內合理用藥管理平臺。與醫(yī)院總藥師制度相比，醫(yī)聯(lián)體總藥師制度的難點在于醫(yī)聯(lián)體由多個醫(yī)療機構組成，各醫(yī)療機構之間存在藥學服務能力不均衡、臨床合理用藥水平差距大;與緊密型醫(yī)聯(lián)體總藥師制度（如縣域醫(yī)共體和醫(yī)療集團總藥師）相比，本松散型醫(yī)聯(lián)體總藥師制度的建設難度在于區(qū)內各醫(yī)療機構之間僅以技術作為連接紐帶，尚未形成人、財、物統(tǒng)籌管理;與北京市總藥師委員會相比，本醫(yī)聯(lián)體的制度難點在于醫(yī)聯(lián)體內僅有1名總藥師，但其需負責藥事管理、合理用藥、人員培訓等多個工作范疇。

為解決以上難點，天河區(qū)衛(wèi)生健康局成立了天河區(qū)藥學專科聯(lián)盟工作領導小組，各小組成員分工明確：區(qū)衛(wèi)生健康局局長負責明確醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機構藥學服務能力提升戰(zhàn)略規(guī)劃;總藥師負責制訂和落實年度實施方案，統(tǒng)籌推進醫(yī)聯(lián)體內藥事管理和合理用藥工作;區(qū)衛(wèi)生健康局醫(yī)政醫(yī)管科科長負責協(xié)調各醫(yī)療機構之間的分工合作，信息科科長負責信息化建設并實現(xiàn)各醫(yī)療機構信息系統(tǒng)一體化。同時，天河區(qū)設立了藥學服務聯(lián)合協(xié)作管理辦公室，由總藥師負責組織和日常運行，辦公室下設6個部門，分別負責知識技能培訓、藥事管理、合理用藥、區(qū)域性審方、家庭藥師服務和科普宣教，形成了醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)療機構橫向聯(lián)系機制，推動了醫(yī)聯(lián)體內各項藥學服務工作的開展。隨后，更是通過信息化建設順利搭建區(qū)域合理用藥平臺，在基層醫(yī)院信息系統(tǒng)一體化、患者健康檔案和用藥信息共享的基礎上，構建區(qū)域性審方中心，并通過推行“互聯(lián)網(wǎng)+”居家藥學服務，進一步提升藥學服務質量，推動藥學發(fā)展新生態(tài)[15]。

3.4 醫(yī)聯(lián)體總藥師制度運行模式切實可行

廣州市天河區(qū)成功建立了依托藥學?？坡?lián)盟的醫(yī)聯(lián)體總藥師運行機制，通過各種舉措整體提高醫(yī)聯(lián)體內藥事管理與合理用藥水平，實踐結果顯示此運行模式切實可行，可促進醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內藥學服務資源的聯(lián)動和整合，并可顯著提高基層醫(yī)療機構用藥合理率，減少不合理用藥費用，保障社區(qū)患者會用藥、用對藥。

隨著各地區(qū)醫(yī)聯(lián)體工作的推進，醫(yī)聯(lián)體總藥師制度適用范圍將會更加廣泛，天河區(qū)建立的醫(yī)聯(lián)體總藥師模式可作為今后藥學服務發(fā)展的參考，為我國分級診療的持續(xù)推進和發(fā)展提供實踐經(jīng)驗。今后，各地區(qū)可進一步嘗試對醫(yī)聯(lián)體總藥師運行模式實行規(guī)范化、標準化管理，明確總藥師定位及任職目標并建立合適的績效評價體系，以更有利于醫(yī)聯(lián)體總藥師制度的推行。

參考文獻

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（收稿日期：2021-09-26 修回日期：2022-01-24）

（編輯：劉明偉）