維持性血液透析病人健康素養(yǎng)與容量管理行為的相關(guān)性分析

王 芳，王 旭

研究顯示，46%～76%的維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人存在容量超負(fù)荷現(xiàn)象[1-2]。長期的容量超負(fù)荷與MHD病人的全因死亡率和心血管疾病病死率密切相關(guān)[3]。對(duì)MHD病人如何進(jìn)行有效的容量管理，成為亟待解決的臨床問題。MHD病人的容量管理行為包括限鹽限水、異常容量負(fù)荷的觀察和處理等。健康素養(yǎng)是個(gè)體獲取、理解和處理基本健康信息和服務(wù)，并運(yùn)用此做出正確決策，采取健康行為以促進(jìn)自身健康的能力[4]。研究顯示，與健康素養(yǎng)高的透析病人相比，低健康素養(yǎng)者死亡率更高[5]。MHD病人的健康素養(yǎng)與其治療依從性[6]、自我效能[7]、生活質(zhì)量[8-9]等密切相關(guān)，但少有研究關(guān)注其與容量管理行為的關(guān)系。本研究旨在調(diào)查MHD病人健康素養(yǎng)和容量管理行為現(xiàn)狀，并探討兩者的關(guān)系，為提高M(jìn)HD病人的容量管理行為水平提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用方便取樣法，選取2018年11月—2021年8月在某三級(jí)甲等醫(yī)院門診就診的MHD病人為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行血液透析治療；治療時(shí)間≥6個(gè)月；年齡≥18歲。排除同時(shí)行腹膜透析、重要臟器有嚴(yán)重并發(fā)癥、無基本閱讀理解能力及拒絕參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 該表由研究人員自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括MHD病人的社會(huì)人口學(xué)特征和血液透析相關(guān)資料，如性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。

1.2.2 血液透析健康素養(yǎng)量表 該量表由臺(tái)灣學(xué)者Shih等[10]構(gòu)建，經(jīng)田青等[11]進(jìn)行文化調(diào)適后，用于評(píng)估MHD病人的健康素養(yǎng)情況。該量表包括3個(gè)綜合測量共26個(gè)條目，分別為功能性健康素養(yǎng)(包括基本素養(yǎng)和基本健康知識(shí)維度)、互動(dòng)性健康素養(yǎng)(包括溝通素養(yǎng)和互動(dòng)素養(yǎng)維度)、批判性健康素養(yǎng)(包括高級(jí)健康知識(shí)、批判素養(yǎng)和病人安全維度)。每個(gè)條目分4個(gè)選項(xiàng)，答錯(cuò)無分，答對(duì)計(jì)1分，總分范圍0～26分，總分越高提示病人的健康素養(yǎng)越理想。當(dāng)健康素養(yǎng)總分<20分時(shí)，為健康素養(yǎng)水平有限；當(dāng)健康素養(yǎng)總分≥20分時(shí)，為健康素養(yǎng)充分。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.815[8]。

1.2.3 血液透析病人容量管理行為量表 該量表用于評(píng)估MHD病人的容量管理行為[12]。該量表分為血液透析相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥的監(jiān)測、飲食管理能力2個(gè)維度共9個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，0分為“從未做到”，1分為“偶爾做到”，2分為“經(jīng)常做到”，3分為“總是做到”，無反向計(jì)分條目。總分范圍為0～27分，得分越高提示MHD病人容量管理行為越好，最后得分=實(shí)際得分/滿分×100%。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.830[9]。

上述量表由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者當(dāng)場發(fā)放和回收。在填寫過程中，研究者檢查病人填寫有無漏項(xiàng)和解釋有歧義的條目，并予以及時(shí)完善。本研究共發(fā)放量表160份，收回有效量表150份，有效回收率93.75%。

2 結(jié)果

2.1 MHD病人一般資料 本研究共納入MHD病人150例。其中，男84例(56.00%)，女66例(44.00%)；年齡<60歲82例(54.67%)，年齡≥60歲68例(45.33%)；未婚6例(4.00%)，已婚123例(82.00%)，離異或喪偶21例(14.00%)；初中及以下80例(53.33%)，高中或中專51例(34.00%)，專科及以上19例(12.67%)；獨(dú)居21例(14.00%)，與子女同住129例(86.00%)；醫(yī)療保險(xiǎn)128例(85.33%)，農(nóng)村合作醫(yī)療19例(12.67%)，自費(fèi)3例(2.00%)；在職14例(9.33%)，不在職136例(90.67%)；透析齡<5年81例(54.00%)，5～10年40例(26.67%)，>10年29例(19.33%)；透析頻率每周2次31例(20.67%)，每周3次119例(79.33%)。

2.2 MHD病人健康素養(yǎng)和容量管理行為現(xiàn)狀 150例MHD病人健康素養(yǎng)得分為(21.57±4.47)分，功能性健康素養(yǎng)得分為(7.79±1.34)分，互動(dòng)性健康素養(yǎng)得分為(5.51±1.38)分、批判性健康素養(yǎng)得分為(7.15±1.59)分。在各條目均分中，批判性健康素養(yǎng)評(píng)分中的批判素養(yǎng)和病人安全條目得分最低，分別為(1.77±0.71)分和(1.42±0.46)分。150例MHD病人中，健康素養(yǎng)<20分的病人52例(34.67%)，≥20分的病人98例(65.33%)。150例MHD病人容量管理行為總分為(65.22±1.23)分，血液透析相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥的監(jiān)測、飲食管理能力維度得分分別為(67.32±16.61)分和(59.32±19.43)分。其中，條目均分排在前兩位的是“遵醫(yī)囑定期監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等相關(guān)檢查”和“遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療(降壓藥、促紅細(xì)胞生成素、左卡尼汀等)”。條目均分排在最后兩位的是“控制體重增長在干體重的3%～5%”和“少吃高鹽高鈉食物”；前者選擇“從不”或“偶爾”的病人占25.33%(38/150)，后者選擇“從不”或“偶爾”的病人占43.33%(65/150)。

2.3 MHD病人健康素養(yǎng)與容量管理行為的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MHD病人健康素養(yǎng)總分及各維度得分均與容量管理行為總分及各維度得分呈正相關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 MHD病人健康素養(yǎng)與容量管理行為的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 MHD病人健康素養(yǎng)特點(diǎn) 較之傳統(tǒng)的健康教育內(nèi)容，MHD病人的健康素養(yǎng)包含了互動(dòng)和批判兩個(gè)維度，其強(qiáng)調(diào)了病人決策并主動(dòng)參與疾病管理的理念。健康素養(yǎng)可提升慢性病病人的自我管理能力，從而改善健康結(jié)局[13]。本研究結(jié)果顯示，MHD病人健康素養(yǎng)得分為(21.57±4.47)分，與Shih等[10-11]的研究結(jié)果接近；另外，健康素養(yǎng)水平有限的病人占34.67%(52/150)，略高于Fraser等[14-15]的研究結(jié)果。在各條目中，基本素養(yǎng)條目均分最高，而批判素養(yǎng)和病人安全條目最低。原因可能與傳統(tǒng)的健康宣教多為“灌輸”式，忽視了病人主動(dòng)獲取健康信息的能力和提升批判性思維的能力，導(dǎo)致病人對(duì)居家血液透析自我護(hù)理的知識(shí)一知半解。即病人對(duì)每周規(guī)律血液透析、動(dòng)靜脈瘺的日常維護(hù)、監(jiān)測血壓等常規(guī)知識(shí)有一定的理解，但對(duì)如何正確測量血壓、干體重達(dá)標(biāo)、量化限鹽限水等具體細(xì)節(jié)知識(shí)存在誤區(qū)，甚至缺乏居家異常癥狀的識(shí)別能力和應(yīng)對(duì)方法。提示血液透析護(hù)士應(yīng)在病人掌握血液透析基礎(chǔ)知識(shí)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)血液透析相關(guān)批判性健康素養(yǎng)的培養(yǎng)，如采用動(dòng)機(jī)訪談提高病人的健康素養(yǎng)[16]，鼓勵(lì)病人及時(shí)溝通不清楚、存疑的透析問題，并強(qiáng)調(diào)主動(dòng)參與自我管理的重要性[9]。

3.2 MHD病人容量管理行為現(xiàn)狀 MHD病人的容量管理與延緩心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[17]。本組病人容量管理行為得分為(65.22±1.23)分，略低于石彬等[18]的研究結(jié)果，處于低水平。表現(xiàn)在：①“遵醫(yī)囑定期監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等相關(guān)檢查”和“遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療(降壓藥、促紅細(xì)胞生成素、左卡尼汀等)”兩個(gè)條目均分最高。這可能與病人每周需進(jìn)行2次或3次的血液透析治療、醫(yī)護(hù)人員可與其面對(duì)面的宣教、可控性強(qiáng)等因素有關(guān)。②兩個(gè)均分最低的條目是“控制體重增長在干體重的3%～5%”和“少吃高鹽高鈉食物”。兩者選擇“從不”或“偶爾”的病人分別占25.33%(38/150)和43.33%(65/150)，提示有近1/4的病人疏于體重管理，有近1/2的病人未能嚴(yán)格限鹽。嚴(yán)格限鹽、限水是MHD病人保持容量平衡的首要方法[17]，但本研究結(jié)果并不樂觀，這與馮歡等[19]的研究結(jié)果一致。日本透析治療協(xié)會(huì)指出，監(jiān)測MHD病人的體重、限制水鹽攝入，有利于改善病人的預(yù)后及生活質(zhì)量[20]。提示血液透析護(hù)士應(yīng)在評(píng)估病人容量管理行為的基礎(chǔ)上，明確容量管理行為的影響因素進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)[19]。同時(shí)，還可建立以病人為中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行容量的評(píng)估、監(jiān)測等，進(jìn)行個(gè)體化的容量管理[17]。

3.3 MHD病人健康素養(yǎng)越好，其容量管理行為越佳 本研究結(jié)果顯示，MHD病人健康素養(yǎng)得分與容量管理行為得分呈正相關(guān)(P<0.05)，提示健康素養(yǎng)越好的MHD病人其容量管理行為越理想。健康素養(yǎng)代表人的認(rèn)知和社會(huì)技能，健康素養(yǎng)高的病人更關(guān)注健康收益、更主動(dòng)采取健康的行為方式，如加強(qiáng)對(duì)容量超負(fù)荷相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、理解、評(píng)估及異常容量負(fù)荷的辨別和處理，從而提高了容量管理行為水平。而健康素養(yǎng)低的病人，其對(duì)容量管理信息的獲取和利用能力偏低，甚至忽視醫(yī)護(hù)關(guān)于容量管理的宣教，較少主動(dòng)采取預(yù)防容量超負(fù)荷的相關(guān)措施。臨床可通過使用特異性量表等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并評(píng)估病人的健康素養(yǎng)程度和動(dòng)態(tài)變化情況，對(duì)低層次健康素養(yǎng)的病人展示常吃食物的模型，介紹食物交換份使用方法等容量管理技巧；對(duì)中高層次健康素養(yǎng)的病人，以針對(duì)性地加強(qiáng)、提高和鼓勵(lì)為主。也可使用“問-答-問”法[21]、回授法[21]、授權(quán)教育[22]等干預(yù)策略，以降低因健康素養(yǎng)偏低引起病人容量管理行為水平偏低的可能。

4 小結(jié)

MHD病人的健康素養(yǎng)尤其是批判素養(yǎng)和病人安全亟待提高，容量管理行為方面應(yīng)重點(diǎn)控制體重和嚴(yán)格限鹽。MHD病人的健康素養(yǎng)和容量管理行為水平呈正相關(guān)。臨床應(yīng)重視MHD病人容量管理行為的評(píng)估、監(jiān)測和干預(yù)，并可從改善健康素養(yǎng)的視角來提高容量管理行為水平。本研究樣本量少、單中心便利取樣，研究對(duì)象可能存在選擇偏倚。未來研究將擴(kuò)大樣本量，且多中心取樣，進(jìn)一步探討健康素養(yǎng)對(duì)MHD病人容量超負(fù)荷相關(guān)并發(fā)癥或相關(guān)健康結(jié)局的影響。