醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)的構(gòu)建及在老年住院病人醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用

張仁霞，張日連，王丹熙

醫(yī)院感染是指病人住院期獲得的感染，分為住院期獲得感染且院內(nèi)發(fā)病、院內(nèi)獲得感染但院外發(fā)病兩類[1]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，約有15.0%的住院病人并發(fā)醫(yī)院感染，43.2%的死亡病人曾經(jīng)歷醫(yī)院感染，其中7%的病人死于醫(yī)院感染[2-3]。老年住院病人機(jī)體功能存在退行性病變，加之免疫力下降，并發(fā)醫(yī)院感染后死亡率高達(dá)21%，嚴(yán)重威脅其生命健康，故臨床將老年住院病人作為醫(yī)院感染預(yù)防的重點對象[4-5]。當(dāng)前對老年住院病人醫(yī)院感染的研究集中于危險因素分析、預(yù)測模型構(gòu)建，并提出了相關(guān)預(yù)防護(hù)理措施，但尚未構(gòu)建起醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)，臨床醫(yī)院感染管理評價缺乏可靠工具。本研究構(gòu)建了醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)，并探究其在老年住院病人醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2019年10月—2021年10月收治的120例老年住院病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；住院時間超過48 h；入院前或入院時無感染癥狀或潛伏期感染；病人認(rèn)知、溝通能力良好；已了解研究項目，且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病史；合并有臟器功能障礙；存在其他系統(tǒng)感染；不能配合研究工作；因病情惡化或死亡原因退出研究。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各60例。對照組男33例，女27例；年齡(70.38±2.58)歲；住院時間(9.42±2.48)d；疾病類型：泌尿生殖系統(tǒng)疾病10例，骨骼系統(tǒng)疾病23例，其他27例。觀察組男35例，女25例；年齡(71.02±2.54)歲；住院時間(9.31±2.54)d；疾病類型：泌尿生殖系統(tǒng)疾病12例，骨骼系統(tǒng)疾病24例，其他24例。兩組病人性別、年齡、住院時間、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組采取常規(guī)醫(yī)院感染管理模式。①崗位培訓(xùn)：根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范或指南制訂培訓(xùn)計劃，通過帶教、講座等形式開展培訓(xùn)，明確醫(yī)院感染防控管理要求，練習(xí)防控管理所涉操作。②醫(yī)院感染防控管理：包括病房環(huán)境管理、無菌技術(shù)執(zhí)行、手衛(wèi)生操作、管道管理、口腔護(hù)理等，并對病人體征、病情及血常規(guī)實施監(jiān)測，如出現(xiàn)感染征兆，則及時向責(zé)任醫(yī)生匯報，并采取抗感染治療。③管理工作總結(jié)：以周會形式對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)，明確問題并經(jīng)討論確定改進(jìn)措施，監(jiān)督落實。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)，具體如下。

1.2.1 遴選醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)

1.2.1.1 初步篩選評價指標(biāo) 研究小組通過循證檢索策略篩選醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)，中文關(guān)鍵詞為“老年住院病人/老年病人”“醫(yī)院感染/院內(nèi)感染”“感染管理/管理評價”，英文關(guān)鍵詞為“Elderly inpatients/Elderly patients”“Nosocomial infections/Hospital infection” “Infection management/Management evaluation”，選取中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science等中英文數(shù)據(jù)庫實施檢索，得到相關(guān)文獻(xiàn)共48篇，按“發(fā)表時間近3年”“發(fā)表于高質(zhì)量期刊”“文獻(xiàn)內(nèi)容詳實”等標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，得到合格文獻(xiàn)共26篇。研究人員閱讀文獻(xiàn)，并對其內(nèi)容進(jìn)行整理、分析，以“醫(yī)院感染防控指南”“醫(yī)院感染防控護(hù)理規(guī)范”等文件作為補(bǔ)充，確定醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)[6]。

1.2.1.2 設(shè)計第1輪咨詢問卷 本研究參照相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計第1輪咨詢問卷，問卷包括三大模塊，分別為專家基礎(chǔ)信息調(diào)查、指標(biāo)重要性評價、專家熟悉度與判斷系數(shù)調(diào)查。專家基礎(chǔ)信息調(diào)查內(nèi)容包括姓名、年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱、職務(wù)等，指標(biāo)重要性評價以“XXX在醫(yī)院感染管理評價中是否重要？”格式設(shè)置問題，評價選項有“非常不重要”“不重要”“有點重要”“重要”“非常重要”5個，對應(yīng)分值為1～5分，專家熟悉度與判斷系數(shù)調(diào)查包括專家熟悉度調(diào)查、重要性判斷依據(jù)兩項。

1.2.1.3 成立咨詢專家組 ①專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：咨詢專家組共由19名醫(yī)院感染管理專家組成，均來自我院。納入標(biāo)準(zhǔn)為本科及以上文化水平；職稱為中級及以上；工作內(nèi)容涉及醫(yī)院感染管理領(lǐng)域，包括護(hù)理、醫(yī)療與管理；醫(yī)院感染管理相關(guān)工作時間≥10年；對研究項目具有一定興趣，且能積極參與咨詢。②專家基本情況：研究所選專家年齡(45.29±2.18)歲；工作年限(14.69±2.05)年；職稱為中級13人，副高級與正高級6人；學(xué)歷為本科12人，碩士及以上7人。

1.2.1.4 開展專家咨詢 ①咨詢方式：以電子郵件形式開展專家咨詢，每次郵件發(fā)送成功后電話提醒專家查收郵件。②咨詢周期：每輪咨詢周期為1周，即專家要在接收郵件1周內(nèi)完成問卷調(diào)查，并返回。③咨詢意見整理：研究人員收到返回郵件1周內(nèi)，結(jié)合咨詢專家意見對醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)進(jìn)行剔除、修訂，剔除標(biāo)準(zhǔn)有“重要性評分小于3.5分或滿分頻率小于20%”“變異系數(shù)大于0.25”。兩輪咨詢結(jié)束后，將修訂后醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)反饋至咨詢專家，以明確修訂后指標(biāo)與其意見是否相符，如不符，則結(jié)合意見再次修訂直至符合。

1.2.2 應(yīng)用醫(yī)院感染管理評價指標(biāo) 根據(jù)醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)對醫(yī)院感染防控管理流程進(jìn)行完善，細(xì)化執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合過程指標(biāo)確定醫(yī)院感染防控管理培訓(xùn)重點，如醫(yī)院感染風(fēng)險評估、中心靜脈導(dǎo)管管理、導(dǎo)尿管管理等，提升護(hù)士操作熟練度、規(guī)范度；同時，結(jié)合醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)對醫(yī)院感染防控管理工作進(jìn)行評價，明確管理工作存在的問題，并制定改進(jìn)策略以提高管理質(zhì)量，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

1.3 評價指標(biāo) ①醫(yī)院感染管理質(zhì)量：應(yīng)用2周后采用“醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價量表”對醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)行評價。量表有組織管理、制度建設(shè)、風(fēng)險評估、感染監(jiān)測4個部分，對應(yīng)條目數(shù)分別為4個、3個、5個、8個，均采取5級評分法，分值范圍1～5分，總分100分，評分越高表明醫(yī)院感染管理質(zhì)量越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.847。②醫(yī)院感染發(fā)生率：根據(jù)病人感染部位對醫(yī)院感染進(jìn)行分類(如呼吸道感染、尿路感染、血液系統(tǒng)感染等)。應(yīng)用2周后，護(hù)理人員統(tǒng)計并發(fā)各類醫(yī)院感染的老年住院病人例數(shù)，計算醫(yī)院感染發(fā)生率，即醫(yī)院感染發(fā)生率=(并發(fā)醫(yī)院感染的病人例數(shù)/總例數(shù))×100%[7-8]。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)遴選結(jié)果

2.1.1 專家權(quán)威度與積極性 ①專家權(quán)威度：兩輪咨詢專家熟悉程度系數(shù)均為0.84，判斷依據(jù)系數(shù)均為0.96，依據(jù)公式“專家權(quán)威程度=(專家熟悉程度系數(shù)+判斷依據(jù)系數(shù))/2”計算[9-10]，則本研究中專家權(quán)威度系數(shù)=(0.84+0.96)/2=0.90。②專家積極性：以問卷調(diào)查回收有效率、專家意見提出率評價咨詢專家積極性。本研究中兩輪咨詢問卷調(diào)查回收有效率均為100%，第1輪咨詢專家意見提出率為18/19=94.74%，第2輪咨詢專家意見提出率為14/19=73.68%。

2.1.2 咨詢意見協(xié)調(diào)程度 本研究采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)對專家咨詢意見協(xié)調(diào)程度實施評價，取值范圍為0～1[11]。W值趨向于1，則意見協(xié)調(diào)程度越高，本研究中兩輪專家咨詢意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.701～0.795、0.712～0.821。

2.1.3 醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)結(jié)果 通過對兩輪專家咨詢意見的整理，按標(biāo)準(zhǔn)對指標(biāo)進(jìn)行修訂，并經(jīng)研究小組討論、專家組復(fù)審，最終確定的醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)包括一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)11個，三級指標(biāo)33個，指標(biāo)重要性評分、變異系數(shù)見表1。

表1 醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)重要性評分及變異系數(shù)

2.2 醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)應(yīng)用結(jié)果

2.2.1 兩組醫(yī)院感染管理質(zhì)量評分比較(見表2)

表2 兩組醫(yī)院感染管理質(zhì)量評分比較 單位：分

2.2.2 兩組醫(yī)院感染發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組醫(yī)院感染發(fā)生率比較

3 討論

國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的“關(guān)于醫(yī)院感染上報機(jī)制、規(guī)范操作有關(guān)問題的回應(yīng)”[12-13]指出，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染現(xiàn)患率相較歐美國家同期水平偏低，但仍需加強(qiáng)醫(yī)院感染防控管理。當(dāng)前已形成了較為完善的醫(yī)院感染管理流程，但在防控措施落實、防控效果監(jiān)測方面仍有待改進(jìn)，需明確其評價指標(biāo)。

3.1 醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)科學(xué)性與可靠性分析 本研究基于文獻(xiàn)回顧分析法篩選醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)，并通過兩輪專家咨詢對指標(biāo)重要性進(jìn)行評價，結(jié)合專家意見對指標(biāo)進(jìn)行修訂，遴選出適用性、科學(xué)性較強(qiáng)的評價指標(biāo)。同時，研究所選咨詢專家工作經(jīng)驗豐富，權(quán)威程度系數(shù)達(dá)0.90，而一般認(rèn)為大于0.75則可信任度高，且專家意見協(xié)調(diào)度系數(shù)均大于0.7，指標(biāo)變異系數(shù)均小于0.25，而一般認(rèn)為肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)越接近1，則協(xié)調(diào)程度越高，提示咨詢結(jié)果能集中反映專家意見，提升了敏感指標(biāo)的可信度，保證了護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的科學(xué)性及可靠性[14-15]。

3.2 醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)臨床應(yīng)用效果分析 本研究構(gòu)建了醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)，并在老年住院病人醫(yī)院感染防控管理中加以應(yīng)用，結(jié)果顯示觀察組醫(yī)院感染管理質(zhì)量各維度評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率為3.33%，明顯低于對照組的15.00%(P<0.05)。本研究構(gòu)建的醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)將組織管理、制度建設(shè)納入結(jié)構(gòu)指標(biāo)，明確了組建醫(yī)院感染防控小組、開展醫(yī)院感染管理規(guī)范化培訓(xùn)的重要性，肯定了醫(yī)院感染管理指南與規(guī)范對實踐工作的指導(dǎo)意義，能實現(xiàn)對組織管理工作的有效評價，而過程指標(biāo)納入了風(fēng)險評估、感染監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，如醫(yī)院感染風(fēng)險評估、感染病例管理等，細(xì)化了醫(yī)院感染管理指標(biāo)，能為醫(yī)院感染管理效果評價提供有效依據(jù)，對醫(yī)院感染管理質(zhì)量提升有促進(jìn)作用。樊虹雨等[16-17]研究顯示，老年住院病人醫(yī)院感染危險因素有住院時間、靜脈插管次數(shù)與時間、導(dǎo)尿管插管次數(shù)與時間、抗菌藥物使用等；本研究構(gòu)建的醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)體系明確了中心靜脈導(dǎo)管管理、導(dǎo)尿管管理、呼吸機(jī)管理、抗菌藥物使用四大管理要點，對臨床開展呼吸道感染、尿路感染、血液系統(tǒng)感染防控管理有指導(dǎo)作用，其中中心靜脈導(dǎo)管管理包含穿刺部位選擇、熟練執(zhí)行置管操作、敷料更換及周圍皮膚清潔、導(dǎo)管留置必要性評估等內(nèi)容，能確保穿刺部位合適、減少穿刺次數(shù)、實現(xiàn)盡早拔管，進(jìn)而減少病原菌入侵機(jī)會[18-19]；導(dǎo)尿管管理保證了導(dǎo)尿管規(guī)格合適，縮減了插管時間，可降低病人尿路感染風(fēng)險；而呼吸機(jī)管理從促排痰、口腔護(hù)理、管路管理、盡早撤機(jī)等方面入手，能減少病人痰液瘀積，降低肺部感染風(fēng)險[20-21]。由此可知，本研究構(gòu)建的醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)涵蓋了老年住院病人醫(yī)院感染的危險因素，其在老年住院病人醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用，能實現(xiàn)對危險因素的有效干預(yù)，強(qiáng)化防控管理效果，進(jìn)而減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

綜上所述，本研究構(gòu)建的醫(yī)院感染管理評價指標(biāo)在老年住院病人醫(yī)院感染管理中應(yīng)用能提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量，明顯降低醫(yī)院感染發(fā)生率。