不同灸量溫針灸治療主觀性耳鳴的臨床觀察

李成龍,張利達(dá),韓為,計(jì)海生,茅偉,張?chǎng)?王穎

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),合肥 230038;2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院,廣州 510370;3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,合肥 230061）

主觀性耳鳴（subjective tinnitus, ST）,又稱為神經(jīng)性耳鳴,以在無聲源干擾下患者本人主觀感受到耳內(nèi)異常鳴音為主要特征,多伴有不同程度的聽力損傷。隨著社會(huì)發(fā)展和老齡化加重,ST在成年人群中普遍存在,有 10%～15%[1-2]的成年人出現(xiàn)過耳鳴癥狀,其中三分之二左右表現(xiàn)為單側(cè)發(fā)病[3]。有報(bào)道顯示半數(shù)以上ST患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒[4],精神方面的不良狀態(tài)又會(huì)導(dǎo)致癥狀加重,形成惡性循環(huán),嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[5]。由于ST的發(fā)病機(jī)制尚需進(jìn)一步明確,臨床常用的擴(kuò)血管、抗抑郁類藥物治療效果欠穩(wěn)定,長(zhǎng)期使用還可導(dǎo)致頭痛、皮疹等不良反應(yīng)[6]。前期研究[7]顯示溫針灸治療 ST療效明確,且優(yōu)于單純針刺或鈣通道選擇性阻滯劑治療。灸量[8-9]指施灸治療時(shí)艾灸各方面治療作用的綜合刺激量,不同灸量可導(dǎo)致溫針灸的治療效應(yīng)產(chǎn)生顯著差異,因此探求適宜灸量對(duì)完善溫針灸治療ST的臨床方案有重要意義。灸量大小涉及多種溫針灸量學(xué)要素,主要取決于溫針灸治療的艾炷數(shù)量,本研究以“艾炷數(shù)量”作為灸量研究因素,通過對(duì)比1壯、3壯、5壯溫針灸治療ST的療效差異,結(jié)合分析溫針灸的量效關(guān)系研究,初步探求溫針灸治療ST的適宜灸量。

1 臨床資料

1.1 一般資料

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),預(yù)設(shè)溫針灸A組（1壯溫針灸）總有效率為55%,溫針灸B組（3壯溫針灸）總有效率為70%,溫針灸C組（5壯溫針灸）總有效率為85%。根據(jù)多個(gè)獨(dú)立樣本率比較完全隨機(jī)設(shè)計(jì)試驗(yàn)的樣本含量估算公式,,取α＝0.05,β＝0.10,查表得λ＝12.65,計(jì)算得N＝28,考慮10%脫落率,則每組需31例,所需總樣本量為93例。選取2020年5月至2020年10月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的93例ST患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法,93例患者按照1:1:1隨機(jī)分為溫針灸A組、溫針灸B組和溫針灸C組,每組31例。在研究過程中,溫針灸A組脫落2例（難以忍受針刺疼痛中止1例,自行服用“銀杏葉片”中止1例）,溫針灸B組無脫落病例,溫針灸C組脫落1例（由于工作而無法定期完成治療）,最終共有90例納入數(shù)據(jù)分析,其中溫針灸A組29例,溫針灸B組31例,溫針灸C組30例。3組患者性別、年齡、病程比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國2014年《耳鳴臨床應(yīng)用指南》[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科學(xué)》[11]中“耳鳴耳聾”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①病情符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且 ST屬第 1診斷者;②年齡18～60周歲;③參與研究前2周未使用其他治療方法;④患者認(rèn)知能力正常,自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①客觀性耳鳴、其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性耳鳴、ST伴全聾者;②合并重大疾病者;③妊娠期或哺乳期者;④參與研究前2周已用其他治療方法（如藥物治療）者;⑤正在參與其他研究者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②研究期間出現(xiàn)溫針灸治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng),經(jīng)處理后不能有效緩解者;③受試者主動(dòng)要求退出者;④參與研究期間失訪,經(jīng)研究負(fù)責(zé)人判斷為脫落病例者。

2 治療方法

3組均給予甲鈷胺[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030812,每片0.5 mg]口服,每次0.5 mg,每日3次,連續(xù)服用60 d。

2.1 溫針灸A組

參照《針灸學(xué)》[12]治療原則及針灸取穴規(guī)律分析[13],取患側(cè)聽會(huì)、翳風(fēng)、風(fēng)池、百會(huì),雙側(cè)俠溪和中渚?；颊呷∽?所取腧穴局部皮膚常規(guī)消毒,選取0.25 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針。各穴均緩慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)針,聽會(huì)張口直刺 17～33 mm,翳風(fēng)直刺17～33 mm,風(fēng)池向鼻尖方向直刺27～43 mm,百會(huì)沿皮平刺 17～27 mm,俠溪直刺 10～17 mm,中渚直刺 10～17 mm。進(jìn)針后捻轉(zhuǎn)行針至患者產(chǎn)生酸、麻、脹、重等針感為度。然后選取所刺聽會(huì)、翳風(fēng)行溫針灸,截取約長(zhǎng)17 mm、直徑17 mm的艾炷（上海泰成科技發(fā)展有限公司,YZB滬0859-27-2005《艾灸用品》,每炷約 2 g）點(diǎn)燃后于針柄外側(cè)端緩緩插入,待艾炷燃盡后取下,每穴灸1壯。

2.2 溫針灸B組

取穴及基本操作同溫針灸 A組,溫針灸每穴灸 3壯。

2.3 溫針灸C組

取穴及基本操作同溫針灸 A組,溫針灸每穴灸 5壯。

上述3組均留針60 min,隔日治療1次,共治療30次,總療程60 d,由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的針灸醫(yī)生實(shí)施治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory,THI）評(píng)分[14]

評(píng)分越高,代表耳鳴越嚴(yán)重。1級(jí)（輕微）,THI評(píng)分1～16分;2級(jí)（輕度）,THI評(píng)分18～36分;3級(jí)（中度）,THI評(píng)分38～56分;4級(jí)（重度）,THI評(píng)分58～76分;5級(jí)（災(zāi)難性）,THI評(píng)分78～100分。

3.1.2 耳鳴評(píng)價(jià)量表（tinnitus evaluation questionnaire, TEQ）評(píng)分[15]

評(píng)分越高,代表耳鳴越嚴(yán)重。

3.1.3 氣導(dǎo)平均聽閾水平（0.5 kHz、1 kHz、2 kHz）

以 Hughson-Westlake法分別檢測(cè) 0.5 kHz、1 kHz、2 kHz的氣導(dǎo)聽閾水平,將總得分除3即為氣導(dǎo)平均聽閾水平。該值超過25 dB時(shí),數(shù)值越高,代表聽力損傷越嚴(yán)重。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)[16]有關(guān)耳鳴療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定,以THI評(píng)分變化為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

痊愈:評(píng)級(jí)下降3級(jí)以上（含3級(jí)）或降為0級(jí)。

顯效:評(píng)級(jí)下降2級(jí)。

有效:評(píng)級(jí)下降1級(jí)。

無效:評(píng)級(jí)無改變或增加。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后THI、TEQ評(píng)分比較

治療前,3組患者THI、TEQ評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。治療后,3組患者THI、TEQ評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05）;溫針灸 B組、溫針灸C組低于溫針灸A組（P＜0.05）;溫針灸C組與溫針灸 B組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 3組治療前后THI、TEQ評(píng)分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后THI、TEQ評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與溫針灸 A組比較 2）P＜0.05

?

3.4.2 3組治療前后氣導(dǎo)平均聽閾水平比較

治療前,3組患者氣導(dǎo)平均聽閾水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。治療后,3組患者氣導(dǎo)平均聽閾水平均較治療前降低（P＜0.05）;溫針灸B組、溫針灸C組低于溫針灸A組（P＜0.05）;溫針灸C組與溫針灸B組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 3組治療前后氣導(dǎo)平均聽閾水平比較 (±s, dB)

表3 3組治療前后氣導(dǎo)平均聽閾水平比較 (±s, dB)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與溫針灸 A組比較 2）P＜0.05

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3.4.3 3組臨床療效比較

溫針灸A組總有效率為69.0%,溫針灸B組總有效率為 87.1%,溫針灸 C組總有效率為 93.3%;溫針灸 B組和溫針灸C組有效率優(yōu)于溫針灸A組（P＜0.05）;溫針灸 C組與溫針灸 B組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 3組臨床療效比較 (例)

3.5 安全性評(píng)價(jià)

溫針灸療法的常見不良反應(yīng)有滯針、燒灼感明顯,偶見患者暈針、難以耐受艾煙刺激等。在研究過程中所出現(xiàn)的治療相關(guān)不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均有效緩解,至研究全部結(jié)束時(shí)未發(fā)生燙傷、斷針或其他治療外嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4 討論

主觀性耳鳴（ST）屬中醫(yī)學(xué)“耳鳴”范疇,我國第一部病因?qū)吨T病源候論》將其發(fā)病機(jī)制總結(jié)為“血?dú)獠蛔?宗脈虛,風(fēng)邪趁虛隨脈入耳,與氣相擊,故為耳鳴”,正氣虧虛、邪氣可干,外淫內(nèi)邪趁虛而入,侵襲耳竅,邪氣壅滯竅絡(luò),與耳之氣機(jī)相擊,則發(fā)為耳鳴。由此可見,耳鳴之根本不外乎本虛標(biāo)實(shí)兩端,本虛不補(bǔ)、標(biāo)實(shí)不祛,則耳聰難復(fù)。臨床論治耳鳴多以補(bǔ)腎養(yǎng)精、祛邪通竅為治則,溫針灸療法兼針刺之引導(dǎo)經(jīng)氣與艾灸之溫陽通絡(luò)的雙重治療作用,以針刺祛邪化滯、疏經(jīng)通絡(luò),以艾灸調(diào)氣和血、補(bǔ)虛升陽,可共奏祛邪扶正、通竅復(fù)聰之效。

溫針灸療效不僅與針刺取穴、施灸部位相關(guān),不同灸量也會(huì)導(dǎo)致治療效應(yīng)的差異,根據(jù)病情合理選擇灸量才能充分激發(fā)溫針灸的治療作用。同時(shí),溫針灸治療ST的施灸部位多為頭面部,過量施灸會(huì)導(dǎo)致皰疹、疼痛等損傷[17],明確適宜灸量有利于降低溫針灸治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

灸法的刺激強(qiáng)度與治療的持續(xù)時(shí)間決定了溫針灸治療的灸量大小,這兩方面可分解為艾炷規(guī)格、施灸壯數(shù)、治療頻次、灸火與皮膚的距離、灸火溫度等量學(xué)要素。各個(gè)灸量要素對(duì)溫針灸療效的影響程度迥然不同[18],由于現(xiàn)代臨床所用艾炷規(guī)格基本統(tǒng)一,溫針灸療法的灸治距離相對(duì)接近、灸火溫度較為固定,施灸壯數(shù)在諸量學(xué)要素中往往發(fā)揮決定性作用。古代醫(yī)家早已認(rèn)識(shí)到灸量與溫針灸療效的密切聯(lián)系,《明堂下經(jīng)》有“火氣不達(dá),病未能愈”,但“火達(dá)氣到”所需的壯數(shù)在針灸典籍中常無定數(shù),宋代醫(yī)家王惟一認(rèn)為灸頭面部“止于七壯”,《明堂上經(jīng)》有“灸百會(huì)而百壯”,扁鵲灸法中甚至有灸數(shù)百壯乃至千壯的記載。古籍所言“百壯千壯”顯然不是指實(shí)際灸量,僅是以虛數(shù)提醒后人灸量的重要性,不足以作為當(dāng)今的具體灸量參考,唯《明堂本經(jīng)》所言“針入六分、灸三壯”在實(shí)際中較為可行。

現(xiàn)代灸量研究提示溫針灸的療效與灸量可存在不同程度的正相關(guān)性,即療效隨著灸量的增加而提高。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[19]患者分別接受1壯、2壯、3壯溫針灸治療,通過比較其治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)發(fā)現(xiàn) 3壯溫針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床療效較 1壯、2壯溫針灸更加顯著。周圍性面癱患者分別接受3壯、5壯的溫針灸治療,通過比較面部殘疾指數(shù)量表評(píng)分與視覺模擬量表評(píng)分發(fā)現(xiàn),5壯溫針灸治療周圍性面癱的臨床療效明顯優(yōu)于3壯溫針灸[20]。但灸量對(duì)療效的提升絕非是無上限的,有研究發(fā)現(xiàn)療效與灸量的正相關(guān)性在超過一定范圍后可出現(xiàn)“平臺(tái)期”——灸量增加卻無法提高治療效果。一項(xiàng)探求適宜灸量的臨床觀察采用1壯、3壯、5壯的溫針灸治療風(fēng)寒型頸椎病[21],發(fā)現(xiàn)3壯、5壯溫針灸緩解疼痛、改善頸椎功能的作用優(yōu)于1壯溫針灸,但5壯溫針灸與3壯溫針灸的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,因此認(rèn)為3壯是溫針灸治療風(fēng)寒型頸椎病的適宜灸量。

耳鳴癥狀因僅有患者自身可感知的特殊性,在國內(nèi)外研究中尚無統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。THI量表從耳鳴對(duì)患者情緒、生活、社交等各個(gè)方面的影響來評(píng)估耳鳴致殘性,是當(dāng)前 ST研究中應(yīng)用最為廣泛的耳鳴觀察指標(biāo)。劉蓬等[22]提出的TEQ量表保持與THI量表基本一致的評(píng)估理念,提高了患者的耳鳴實(shí)際體驗(yàn)在耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)中的重要性,這與ST所定義的“僅有患者本人可主觀感知”這一特點(diǎn)相符,因此在本研究中選用THI量表結(jié)合TEQ量表共同評(píng)價(jià)ST患者耳鳴的嚴(yán)重程度。

本研究結(jié)果顯示,溫針灸均可顯著降低ST患者耳鳴嚴(yán)重程度、改善聽力水平,其中3壯、5壯溫針灸療效優(yōu)于1壯溫針灸;5壯溫針灸有優(yōu)于3壯溫針灸的趨勢(shì),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合溫針灸量效關(guān)系探討,可初步認(rèn)為3壯是溫針灸治療ST的適宜灸量,這與前期相關(guān)研究的結(jié)論基本符合[7,21]。

本研究以“艾炷數(shù)量”作為探求適宜灸量的研究切入點(diǎn),但由于灸量與諸多量學(xué)要素的影響有關(guān),研究結(jié)論也受到分組較少等因素的限制,仍有待在今后的研究中嚴(yán)格控制變量、細(xì)化灸量分組,從而為完善 ST的臨床治療方案提供參考。另外,目前灸量研究多集中于壯數(shù)多少,其他量學(xué)要素如治療頻次尚存在研究空間,近年研究提出ST與“耳鳴中樞”[23]關(guān)系密切,即長(zhǎng)期的外周聽覺系統(tǒng)異常狀態(tài)使可塑性較高的聽覺中樞發(fā)生了適應(yīng)性改變,最終導(dǎo)致耳鳴形成于外周卻存在于中樞,適宜的溫針灸治療頻次能否通過有機(jī)利用溫針灸刺激的時(shí)效性、實(shí)現(xiàn)耳鳴中樞的消除來提高其遠(yuǎn)期療效,這可作為下一步溫針灸的量效關(guān)系研究方向。