ERAS理念在神經(jīng)外科顱腦腫瘤臨床教學(xué)中的應(yīng)用

王 元，郭少春，冀培剛，劉競輝，翟玉龍，王 娜，屈 延，王 樑

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710038)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指為使患者從手術(shù)創(chuàng)傷中快速康復(fù)，由外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)、康復(fù)等多學(xué)科在圍手術(shù)期綜合應(yīng)用的一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施[1]。ERAS的概念最早由丹麥學(xué)者提出，并迅速應(yīng)用于普通外科圍手術(shù)期治療中。2007年，黎介壽院士首先發(fā)表了國內(nèi)關(guān)于ERAS的首篇文章，并隨后將這一創(chuàng)新性理念迅速向全國推廣。經(jīng)過十余年的發(fā)展，目前ERAS已經(jīng)在多個外科領(lǐng)域取得重大成功，重塑了新世紀(jì)外科管理理念。在我國，ERAS理念更是上升到國家層面，并由衛(wèi)健委制訂發(fā)布了多版《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑指南》[2-3]。近年來，大量研究已經(jīng)證明，ERAS能夠明顯縮短住院時間、減少手術(shù)費(fèi)用、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、幫助患者快速康復(fù)并回歸社會[4]。2020年，《神經(jīng)外科術(shù)后加速康復(fù)外科ERAS專家共識》的發(fā)布更為神經(jīng)外科規(guī)范化執(zhí)行ERAS理念指明了方向[5]。

顱腦腫瘤教學(xué)是神經(jīng)外科臨床教學(xué)的核心內(nèi)容。顱腦腫瘤知識涉及神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)等多門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，具有內(nèi)容龐雜、抽象難懂、連續(xù)性差的特點(diǎn)。傳統(tǒng)教學(xué)方法教學(xué)知識講授方式按照教材及大綱順序排列，往往存在理論知識和臨床實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象。如何針對神經(jīng)外科住培及專培學(xué)員學(xué)習(xí)特點(diǎn)、培養(yǎng)臨床解決問題的能力、提升學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力，一直是神經(jīng)外科顱腦腫瘤臨床教學(xué)中難點(diǎn)[6]。

近年來，以ERAS理念為核心的多種教學(xué)模式已經(jīng)逐漸應(yīng)用于外科臨床教學(xué)中，尤其在住院(?？?醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中已見諸報道[7-10]。但如何應(yīng)用ERAS理念有針對性地提高顱腦腫瘤教學(xué)效果仍缺乏相應(yīng)研究。因此，結(jié)合我校臨床教學(xué)實(shí)際情況，我們嘗試以住培(專培)學(xué)員培訓(xùn)為依托，將ERAS理念引入神經(jīng)外科顱腦腫瘤臨床教學(xué)中，形成以學(xué)員為中心、以病例為線索、以問題為引導(dǎo)的臨床教學(xué)模式，并探索該模式在臨床教學(xué)中的教學(xué)效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2021年8月于空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的共計(jì)40名學(xué)員作為研究對象。在獲得學(xué)員知情同意后，進(jìn)行奇偶法分組，每組共計(jì)20人。其中A組接受ERAS教學(xué)，B組接受傳統(tǒng)教學(xué)。兩組學(xué)員在年齡[A組：(26.5±2.3)歲；B組：(26.7±2.5)歲]、性別(A組：男/女=16/4；B組：男/女=17/3)、住培(專培)面試筆試成績上無明顯差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

傳統(tǒng)教學(xué)組(B組)由帶教教師根據(jù)專培(住培)教學(xué)大綱中要求的顱腦腫瘤內(nèi)容，結(jié)合疾病種類、病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、鑒別診斷、治療原則等進(jìn)行講解。在學(xué)員熟悉常見顱腦腫瘤內(nèi)容后，通過查房、手術(shù)等帶教方式帶領(lǐng)學(xué)員完成教學(xué)過程。

ERAS教學(xué)組(A組)則采用ERAS理念進(jìn)行教學(xué)：①以《神經(jīng)外科術(shù)后加速康復(fù)外科ERAS專家共識》為依托，在入科培訓(xùn)中圍繞神經(jīng)外科疾病特點(diǎn)和圍手術(shù)期相關(guān)措施重點(diǎn)講解；②按照顱腦腫瘤疾病譜分類，由來自多個學(xué)科的教師(神經(jīng)外科、影像診斷科、麻醉科、護(hù)理部、放療科、臨床營養(yǎng)科、康復(fù)科等)結(jié)合真實(shí)患者病例進(jìn)行授課。首先從神經(jīng)外科帶教教師開始，圍繞術(shù)前談話、術(shù)前評估、手術(shù)準(zhǔn)備、手術(shù)方式、手術(shù)入路、術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)等不同圍手術(shù)期環(huán)節(jié)進(jìn)行講解。隨后，由放射科教師根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)檢查，講解腫瘤的解剖位置關(guān)系，為后續(xù)手術(shù)方案設(shè)計(jì)奠定基礎(chǔ)。麻醉科教師重點(diǎn)講解麻醉評估、麻醉風(fēng)險及全程鎮(zhèn)痛概念。護(hù)理部分由手術(shù)室護(hù)理和普通病房護(hù)理構(gòu)成，重點(diǎn)講解氣道管理、術(shù)后留置的管道管理、飲食管理等內(nèi)容。放療科教師則針對腫瘤后續(xù)放療、化療等治療策略進(jìn)行講授，重點(diǎn)講解膠質(zhì)瘤的診療規(guī)范。最后營養(yǎng)科及康復(fù)科就患者圍手術(shù)期的心理建設(shè)、營養(yǎng)模式、康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行具體講解。

1.3 教學(xué)評估

學(xué)員在神經(jīng)外科顱腦腫瘤部分學(xué)習(xí)時間為2個月。在結(jié)束住培(專培)學(xué)習(xí)出組前進(jìn)行出科考核，主要包括理論考核內(nèi)容(病例分析、理論知識)和臨床實(shí)踐考核(神經(jīng)外科基本操作技能和手術(shù)技能)。同時我們還進(jìn)行了無記名問卷調(diào)查，分別針對學(xué)員滿意度(教師專業(yè)性、教師態(tài)度、教學(xué)互動、教學(xué)啟發(fā))和綜合能力反饋(醫(yī)患溝通、臨床思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、人文科研)進(jìn)行評估，以評估各自教學(xué)模式和實(shí)施效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員成績對比

ERAS教學(xué)組住培及專培學(xué)員的理論考核得分(病例分析25分、理論知識25分)和臨床實(shí)踐(神經(jīng)外科基本操作技能25分、基本手術(shù)技能25分)考核得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組住院(專科)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員出科考試成績比較(分，

2.2 學(xué)員滿意度評分對比

學(xué)員滿意度評分由教師專業(yè)性、教師態(tài)度、教學(xué)互動性和教學(xué)啟發(fā)四個維度構(gòu)成，每個維度25分。調(diào)查結(jié)果顯示，接受ERAS教學(xué)組(A組)的學(xué)員，對教學(xué)滿意程度較高，與傳統(tǒng)教學(xué)組(B組)相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組住院(?？?醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員滿意度調(diào)查結(jié)果比較(分，

2.3 學(xué)員綜合能力反饋比較

培養(yǎng)學(xué)員綜合能力是住培及專培的核心目標(biāo)，我們從醫(yī)患溝通能力提升、臨床思維和操作能力提升、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力提升、人文科研精神提升等方面的認(rèn)可度進(jìn)行問卷評估。結(jié)果顯示ERAS教學(xué)組(A組)住培及專培學(xué)員的綜合能力反饋評價均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(B組)(P<0.05，見表3)。

表3 兩組住院(?？?醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員綜合能力反饋調(diào)查結(jié)果比較[n(%)]

3 討論

神經(jīng)外科顱腦腫瘤手術(shù)具有解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、病情變化快、手術(shù)風(fēng)險高、并發(fā)癥相對較多等特點(diǎn)。由于手術(shù)部位特殊，患者家屬往往存在焦慮、恐慌的心理，這就對神經(jīng)外科醫(yī)生提出更高更全面的要求。傳統(tǒng)神經(jīng)外科顱腦腫瘤部分的教學(xué)是以教科書內(nèi)容為基礎(chǔ)，按照腫瘤的分類、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療方案等方式進(jìn)行編排講授。這樣的編排體例固然對于學(xué)員快速掌握基礎(chǔ)知識要點(diǎn)十分必要，但是卻與實(shí)際臨床診療工作流程存在脫節(jié)之處。尤其是對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員而言，如何在掌握知識要點(diǎn)的同時，快速熟悉并適應(yīng)臨床診療的工作要求，避免學(xué)員“一看課本就懂、一見患者就懵”的弊端，一直是教師在臨床帶教過程中不斷思索的問題。

將ERAS理念應(yīng)用于臨床教學(xué)中已成為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的新方向。在最先提出ERAS理念的普通外科中，相關(guān)單位學(xué)者已經(jīng)有諸多ERAS臨床教學(xué)實(shí)踐及思考[11-12]。隨著ERAS理念的不斷發(fā)展、各專業(yè)ERAS指南和共識的不斷完善，其他外科領(lǐng)域(如泌尿外科、神經(jīng)外科、麻醉科等)也逐步將ERAS理念融入研究生及規(guī)培生的臨床教學(xué)之中[7,9,13-14]。作為國內(nèi)ERAS理念的先行者，黎介壽院士也大力倡導(dǎo)在ERAS學(xué)科建設(shè)的同時，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的改革[15]。

在本研究中，我們嘗試將ERAS理念引入住培(專培)學(xué)員的顱腦腫瘤臨床教學(xué)培訓(xùn)過程中。神經(jīng)外科ERAS流程是按照疾病診治的各個階段進(jìn)行編排的，并且需要多學(xué)科、多部門的合作完成。針對不同醫(yī)療人員的任務(wù)和崗位，ERAS流程還分別對神經(jīng)外科醫(yī)師、病房及手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生、臨床營養(yǎng)及康復(fù)醫(yī)生制定了標(biāo)準(zhǔn)操作流程，提供參考處置原則。因此ERAS理念具有極強(qiáng)的可操作性，這為臨床帶教提供了良好的索引藍(lán)本。對于住培(專培)學(xué)員來說，該階段的學(xué)習(xí)不僅是從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育過渡到一線臨床醫(yī)生的重要階段，而且是建立臨床思維、適應(yīng)臨床工作、發(fā)現(xiàn)總結(jié)并解決臨床問題的重要過程。將ERAS理念引入顱腦腫瘤臨床學(xué)習(xí)中，可以從疾病全過程管理的臨床思路出發(fā)，通過多學(xué)科、全方位的教學(xué)實(shí)踐，將相關(guān)臨床問題序貫引出，通過引導(dǎo)學(xué)員規(guī)范化處理圍手術(shù)期各種癥狀及并發(fā)癥，掌握基本處置原則，最終提高疾病綜合處置的執(zhí)行能力。最終結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的ERAS規(guī)范化處理原則，幫助學(xué)員建立起系統(tǒng)性臨床思維。本研究中，ERAS教學(xué)組的出科成績效果評價(包括理論知識和臨床實(shí)踐能力)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)。該結(jié)果也充分體現(xiàn)ERAS教學(xué)能夠激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)員從被動講解灌輸知識的過程，轉(zhuǎn)變?yōu)橛H自面對真實(shí)病例，主動積極分析病情、尋找解決方案的過程。從而促進(jìn)學(xué)員學(xué)習(xí)自主化，引導(dǎo)學(xué)員掌握臨床基礎(chǔ)知識，最終提升了整體臨床思維。

分析ERAS組的教學(xué)過程，由于學(xué)員面對的病例略有不同，帶教教師需要結(jié)合學(xué)員個人特點(diǎn)和臨床需求，制定疾病不同階段的教學(xué)內(nèi)容，并根據(jù)反饋情況進(jìn)行調(diào)整。不僅有助于促進(jìn)學(xué)員將所學(xué)基礎(chǔ)理論知識實(shí)時應(yīng)用于臨床，而且教師可對學(xué)員臨床實(shí)踐給予規(guī)范化引導(dǎo)，同時適時進(jìn)行知識拓展。該過程明顯改善了教師和學(xué)員之間的互動關(guān)系。因此，本研究的學(xué)員滿意度評價中，接受ERAS教學(xué)組的學(xué)員滿意度顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)。該結(jié)果進(jìn)一步支持了ERAS教學(xué)在臨床教學(xué)中的實(shí)踐價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)相比，接受ERAS教學(xué)的學(xué)員，其綜合能力反饋結(jié)果更佳(P<0.05)。因疾病所在部位特殊，顱腦腫瘤病情復(fù)雜多變，同時患者及家屬心理負(fù)擔(dān)較大。這要求醫(yī)生不僅需要具有專業(yè)醫(yī)療素養(yǎng)，更要充分理解患者心理，具備良好的醫(yī)患溝通能力[15]。ERAS教學(xué)過程中需要神經(jīng)外科、麻醉科、護(hù)理部、營養(yǎng)科及康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員多方位配合[16]。通過現(xiàn)實(shí)病例和臨床問題的引導(dǎo)，學(xué)員需要與圍手術(shù)期不同職責(zé)醫(yī)護(hù)人員密切合作，不斷與患者反復(fù)溝通病情，進(jìn)行健康教育。該過程對于培養(yǎng)學(xué)員從不同角度認(rèn)識疾病、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、構(gòu)建臨床邏輯思維至關(guān)重要。

綜上所述，將ERAS理念引入神經(jīng)外科顱腦腫瘤臨床教學(xué)中，形成以學(xué)員為中心、以病例為線索、以問題為引導(dǎo)的臨床教學(xué)模式，能夠有效促進(jìn)住培(專培)學(xué)員提升知識理解和臨床實(shí)踐能力，提高學(xué)員學(xué)習(xí)成績和教學(xué)滿意度，最終提高學(xué)員臨床綜合能力。將ERAS理念引入臨床教學(xué)中，顯著提高了住培(專培)學(xué)員的臨床教學(xué)效果，值得在今后的教學(xué)實(shí)踐中繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)，為臨床教學(xué)改革提供有益借鑒。