SPICES模式在高級健康評估優(yōu)質(zhì)課程中的應(yīng)用

駱 沁，尹心紅，唐 璽，姚可茹，譚修竹

(南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421001)

2020年7月，習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)推動(dòng)研究生教育高質(zhì)量發(fā)展，著力增強(qiáng)研究生的實(shí)踐與創(chuàng)新能力，培養(yǎng)國家急需人才[1]。《護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位設(shè)置方案》明確提出要培養(yǎng)具有本學(xué)科堅(jiān)實(shí)系統(tǒng)的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識(shí)、較強(qiáng)臨床思維能力的高層次人才[2]。高級健康評估是護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位(master of nursing specialist，MNS)研究生的核心課程之一，旨在提高學(xué)生臨床思維和評判性思維能力[3-4]。徐澤俊[5]等發(fā)現(xiàn)近幾年報(bào)考和錄取的MNS中，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的應(yīng)屆生比例偏大，對MNS的培養(yǎng)目標(biāo)構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。我院在高級健康評估課程的前期教學(xué)中發(fā)現(xiàn)學(xué)生：割裂看待不同專科系統(tǒng)，對護(hù)理對象整體性把握不足；不能全面系統(tǒng)地評估分析護(hù)理對象；理論與實(shí)踐結(jié)合困難，學(xué)習(xí)積極性不高。SPICES模式是1984年Harden[6]教授提出的一種現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)教育方法，包括以學(xué)生為基礎(chǔ)(student-based)、以問題為基礎(chǔ)(problem-based)、整合課程(integration)、以延續(xù)為基礎(chǔ)(continuation-based)、選修(elective)、系統(tǒng)化(systematic)6種策略，能提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、合作探究、交流總結(jié)與評判性思維能力，被認(rèn)為是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育最有效的策略集之一[6-8]。教學(xué)團(tuán)隊(duì)在高級健康評估課程中融入SPICES策略，以期解決上述問題。2020年該課程被評為湖南省研究生“優(yōu)質(zhì)課程”，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 教學(xué)對象

本研究選取湖南省某高校2020級和2019級110名MNS研究生為研究對象，在入學(xué)第一學(xué)期學(xué)習(xí)《高級健康評估》課程，理論課32學(xué)時(shí)，實(shí)踐課16學(xué)時(shí)。2019級50名學(xué)生為對照組，采用傳統(tǒng)翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法；2020級60名學(xué)生為試驗(yàn)組，采用SPICES教學(xué)策略[9]。兩組學(xué)生均由全國碩士研究生統(tǒng)一招生考試入學(xué)，入學(xué)成績等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 兩組學(xué)生使用教材[2]和授課團(tuán)隊(duì)均相同。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 試驗(yàn)組

課前準(zhǔn)備。標(biāo)準(zhǔn)化案例編制：依據(jù)MNS培養(yǎng)方案及高級健康評估教學(xué)大綱，選用常見及疑難病編制標(biāo)準(zhǔn)化案例。案例內(nèi)容包括中英文基本信息、護(hù)理評估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄、建議學(xué)習(xí)資源、案例說明書、思考題、案例分析思路、關(guān)鍵要點(diǎn)、建議課堂計(jì)劃及板書等。所有案例經(jīng)專家審議批準(zhǔn)后實(shí)施。微課錄制：根據(jù)教學(xué)重難點(diǎn)，各系統(tǒng)錄制時(shí)長10～20 min微課，該時(shí)長有利于保持學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、注意力和學(xué)習(xí)效率[10]。視頻結(jié)尾設(shè)置討論題，加深學(xué)生課前思考。

課中實(shí)施。以學(xué)生為基礎(chǔ)。賦予學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)，激發(fā)學(xué)生評判性思維能力。教師在第一次理論課前通過學(xué)習(xí)通發(fā)布教學(xué)大綱、課程進(jìn)度表、課前準(zhǔn)備等，在各章節(jié)上課前1～2周發(fā)布微視頻、標(biāo)準(zhǔn)化案例、測試題等學(xué)習(xí)資料。以糖尿病為例，微視頻包括糖尿病的癥狀和體征，糖尿病的體格檢查項(xiàng)目和方法。學(xué)生可根據(jù)教學(xué)大綱自行安排時(shí)間并深入糖尿病相關(guān)知識(shí)，完成測試題，不能自行解決的疑問可咨詢教師，教師根據(jù)答題情況做課前和課中答疑并啟發(fā)學(xué)生的科研思維。

以問題為基礎(chǔ)。學(xué)生綜合信息判斷患者情況，以培養(yǎng)其臨床思維能力。標(biāo)準(zhǔn)化案例摘要：患者為中老年女性，“口干、多飲、多尿、視物模糊10余年，雙下肢麻木4年余，顏面、雙下肢水腫1周”。學(xué)生懷疑患者有2型糖尿病，則需回顧理論知識(shí)：如何診斷2型糖尿病，還需哪些輔助檢查，患者為什么出現(xiàn)上述癥狀和體征(回顧糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制)，哪些藥物對治療2型糖尿病有效，該藥有何副作用，該患者的護(hù)理重點(diǎn)等問題并做好記錄。

整合課程。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育已證明，孤立學(xué)習(xí)而不應(yīng)用將導(dǎo)致知識(shí)被遺忘，整合學(xué)科知識(shí)并應(yīng)用于臨床有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和分析能力[7]。課程整合包括：①橫向整合，即整合學(xué)科間知識(shí)，以案例為導(dǎo)入將原來具有內(nèi)在聯(lián)系但又自成體系的內(nèi)容重新整合。案例摘要：糖尿病視網(wǎng)膜病變 IV期；糖尿病周圍神經(jīng)病變；糖尿病腎病 IV期；糖尿病大血管病變；入院當(dāng)日護(hù)理評估存在的主要護(hù)理問題為：體液過多及營養(yǎng)失調(diào)。教師根據(jù)摘要引導(dǎo)學(xué)生思考患者出現(xiàn)并發(fā)癥的原因，幫助學(xué)生回顧人體主要的內(nèi)分泌腺，激素的分泌與作用，激素分泌異常時(shí)的癥狀和體征，哪些輔助檢查可用于病因分析，營養(yǎng)失調(diào)如何診斷，針對護(hù)理問題如何采取護(hù)理措施等將糖尿病解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)以及護(hù)理學(xué)等知識(shí)串聯(lián)成整體，使學(xué)生快速回顧并掌握知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生可根據(jù)課前學(xué)習(xí)將疑問與教師進(jìn)行探討。②縱向整合，即理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合。對于學(xué)生反應(yīng)學(xué)習(xí)較困難的四個(gè)系統(tǒng)(呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng))在理論課結(jié)束后立即使用SNAPPS帶教法[9]進(jìn)行臨床實(shí)踐，其余章節(jié)課堂引入標(biāo)準(zhǔn)化案例鞏固理論知識(shí)，加深學(xué)生對知識(shí)的理解，提高知識(shí)應(yīng)用能力。

以社區(qū)為基礎(chǔ)。SPICES模式中“C”為強(qiáng)調(diào)社區(qū)為基礎(chǔ)，關(guān)注疾病對護(hù)理對象的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)影響，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生整體護(hù)理能力，故將“C”引申為以延續(xù)為基礎(chǔ)。因此學(xué)生應(yīng)評估糖尿病患者的心理，社會(huì)支持系統(tǒng)，影響糖尿病的生理和環(huán)境因素，如何預(yù)防糖尿病，糖尿病相關(guān)知識(shí)科普，糖尿病患者的出院指導(dǎo)和回訪等為患者制定個(gè)性化出院后護(hù)理方案。

選修。Harden[6]認(rèn)為醫(yī)學(xué)教育應(yīng)體現(xiàn)靈活性，學(xué)生有機(jī)會(huì)選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容。授課團(tuán)隊(duì)將《高級健康評估》不同疾病系統(tǒng)作為選修內(nèi)容，教師將所有學(xué)生分組：有工作經(jīng)歷的學(xué)生根據(jù)?？拼箢惓山M，其他學(xué)生根據(jù)研究方向或興趣入組，各小組選擇相應(yīng)系統(tǒng)以標(biāo)準(zhǔn)化案例為課前探索內(nèi)容，學(xué)生根據(jù)最低教學(xué)要求自行制定深層次教學(xué)目標(biāo)，并做自學(xué)成果匯報(bào)。糖尿病組的教學(xué)目標(biāo)為：能根據(jù)患者病情變化調(diào)整評估重點(diǎn)；患者出院和隨訪過程中能根據(jù)出現(xiàn)的問題進(jìn)行針對性評估和指導(dǎo)，掌握糖尿病患者護(hù)理評估的全過程。學(xué)生可在此基礎(chǔ)上自主探索評估技巧，糖尿病并發(fā)癥的評估等，使學(xué)生主動(dòng)探索知識(shí)，體現(xiàn)研究生教育的“探究性”。

系統(tǒng)化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育認(rèn)為，教學(xué)和學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)該被規(guī)劃和記錄[6]。教師課前發(fā)布內(nèi)分泌系統(tǒng)的教學(xué)計(jì)劃和大綱，糖尿病組的學(xué)生清楚學(xué)習(xí)任務(wù)和目標(biāo)并做課前學(xué)習(xí)記錄。課中，學(xué)生以小組為單位，無工作經(jīng)歷和有工作經(jīng)歷學(xué)生各一位合作匯報(bào)課前學(xué)習(xí)內(nèi)容。若有系統(tǒng)無人成組，則該系統(tǒng)由臨床專家引導(dǎo)學(xué)生分析標(biāo)準(zhǔn)化案例。

課中匯報(bào)案例培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維能力，形成學(xué)生研討教師引導(dǎo)的學(xué)習(xí)氛圍。以糖尿病為例，提供標(biāo)準(zhǔn)化案例完整資料及需討論的問題：①案例涉及的糖尿病知識(shí)；②案例中護(hù)士采集信息的可取和不妥之處；③患者的特殊評估；④患者的病史梳理；⑤案例缺少什么資料；⑥根據(jù)資料提出護(hù)理診斷；⑦下一步的評估重點(diǎn)；⑧接下來應(yīng)收集哪些體格檢查及輔助檢查資料并闡述其臨床意義；⑨提出糖尿病患者的護(hù)理措施等；組內(nèi)研討以上問題-組間研討，提出疑問-主講人和教師補(bǔ)充新信息-再次組間發(fā)言討論-主講人與教師對疑問進(jìn)行解答和補(bǔ)充-教師查漏補(bǔ)缺。

SPICES模式認(rèn)為教學(xué)評估方式也應(yīng)體現(xiàn)系統(tǒng)化：①當(dāng)堂課結(jié)束后匯報(bào)組學(xué)生使用教學(xué)評價(jià)表自評，教師和其余學(xué)生對匯報(bào)組進(jìn)行他評。課后教師借助學(xué)習(xí)通發(fā)布課后習(xí)題，更新線上資源，參與在線互動(dòng)、督學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生拓展知識(shí)。學(xué)生可隨時(shí)對教學(xué)提出建議，課程助教亦可私下與學(xué)生溝通課程問題；②課程結(jié)束后，教學(xué)團(tuán)隊(duì)開展圓桌會(huì)議，就教學(xué)進(jìn)度安排、教學(xué)目標(biāo)設(shè)置、教學(xué)方法改進(jìn)、學(xué)生課程參與度與學(xué)習(xí)現(xiàn)狀和需求等開展討論并持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 對照組

對照組教學(xué)采用傳統(tǒng)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)即教師多媒體講解該系統(tǒng)疾病的理論知識(shí)后學(xué)生進(jìn)行臨床案例分析，此過程中教師需指導(dǎo)并答疑最后進(jìn)行總結(jié)。

1.3 教學(xué)效果評價(jià)

1.3.1 評判性思維傾向

使用國際版CCTDI中文修訂版CCTDI-2000量表[11]測試評判性思維能力提高的有效性。得分≤209為負(fù)面，210～279為不穩(wěn)定，280～349為積極，≥350為強(qiáng)烈。

1.3.2 綜合成績

主要考查學(xué)生的知識(shí)運(yùn)用能力和臨床思維能力。 2020級和2019級學(xué)生綜合成績由平時(shí)成績50%(課前學(xué)習(xí)10%+課堂考勤10%+課堂表現(xiàn)20%+課后習(xí)題與討論10%)和期末考試成績50%構(gòu)成。兩年級期末試卷均由主客觀題組合，由同一授課團(tuán)隊(duì)編制，主要考查學(xué)生的知識(shí)運(yùn)用能力和臨床思維能力，滿分為100分。

1.3.3 課程滿意度

評估學(xué)生對該授課方式的滿意度，共10個(gè)條目，均為正向陳述。采用Likert 5級評分法，1～5分分別代表“非常不滿意”至“非常滿意”，總分為10～50分，超過40分為滿意。該問卷由課程負(fù)責(zé)教師設(shè)計(jì)，通過兩輪咨詢、征集專家意見后形成，測得評價(jià)表Cronbachα系數(shù)為0.812，KMO值為0.756，可認(rèn)為該問卷信效度較好[12]。課程結(jié)束后對兩年級學(xué)生發(fā)放問卷110份，回收問卷110份，有效回收率100%。

1.3.4 教師課后反饋

圓桌會(huì)議總結(jié)評價(jià)SPICES模式，持續(xù)改進(jìn)教學(xué)方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)雙人錄入SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示。兩年級評判性思維傾向、成績和滿意度比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評判性思維傾向

2019級學(xué)生的評判性思維傾向得分均處于不穩(wěn)定水平，2020級學(xué)生接受SPICES模式教學(xué)，有5名學(xué)生的評判性思維傾向處于積極水平。2020級和2019級學(xué)生的評判性思維傾向得分區(qū)間為：245～283，233～272，平均分為(264.48±10.26)和(252.08±11.39)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1，表2。

表1 兩年級護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生評判性思維傾向強(qiáng)弱分布對比[n(%)]

表2 兩年級護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生評判性思維傾向得分對比

2.2 綜合成績

2020級學(xué)生綜合成績明顯優(yōu)于2019級，其中理論考核成績和綜合成績差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩年級護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生綜合測試成績和教學(xué)滿意度比較(分，

2.3 滿意度調(diào)查

2020級學(xué)生教學(xué)滿意度超過40分者58名(96.67%)，平均得分(46.82±3.44)高于2019級學(xué)生(41.86±2.25)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 教師課后反饋

線上會(huì)議結(jié)果顯示：①M(fèi)NS研究生和本科生對健康評估知識(shí)及技能需求不同，SPICES模式教學(xué)更適用于研究生課程。②教師需引導(dǎo)MNS研究生了解?？祁I(lǐng)域前沿?zé)狳c(diǎn)，啟發(fā)學(xué)生科研思維。③有工作經(jīng)歷和無工作經(jīng)歷學(xué)生合作探索案例，可幫助無工作經(jīng)歷學(xué)生加深理論與實(shí)踐學(xué)習(xí)，培養(yǎng)MNS研究生的臨床思維及決策能力。④可利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)督促學(xué)生課前預(yù)習(xí)，提高課堂效率。

3 討論

3.1 學(xué)生評判性思維能力提升

課程團(tuán)隊(duì)課前在學(xué)習(xí)通微視頻、討論題等學(xué)習(xí)資料，引導(dǎo)學(xué)生使用標(biāo)準(zhǔn)化案例開展自主學(xué)習(xí)；課中授課教師和案例主講人使用提問方式引導(dǎo)學(xué)生思維碰撞，勇于質(zhì)疑教師和學(xué)生，根據(jù)臨床事件發(fā)展不同階段進(jìn)行臨床評估和決策，培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維能力；課后在學(xué)習(xí)通發(fā)布測試題幫助學(xué)生鞏固知識(shí)。從表3可看出應(yīng)用SPICES模式后，學(xué)生評判性思維能力得到了提升，這與Ghosh[13]等的結(jié)果一致。分析原因，一方面由于SPICES模式相比于傳統(tǒng)教學(xué)注重用再現(xiàn)真實(shí)情境、提問、研討、反思引導(dǎo)學(xué)生批判求異，不斷獲得正確的認(rèn)識(shí)[11]；另一方面授課團(tuán)隊(duì)通過標(biāo)準(zhǔn)化案例重整碎片化知識(shí)，以臨床實(shí)際問題為引導(dǎo)幫助學(xué)生提供綜合學(xué)習(xí)和解決問題的機(jī)會(huì)[14]。

3.2 學(xué)生學(xué)習(xí)成績和滿意度提高

SPICES模式強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，利用特定的情境、話題等要素幫助學(xué)生形成完整的知識(shí)體系。尼泊爾一所醫(yī)學(xué)院60%的學(xué)生認(rèn)可SPICES模式，70%的學(xué)生認(rèn)為該方法有助于結(jié)合基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐[13]。本課程授課教師利用學(xué)習(xí)通App將教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)化案例呈現(xiàn)在學(xué)生面前，有利于學(xué)生集思廣益，激發(fā)學(xué)生展示自我觀點(diǎn)，超過96%的學(xué)生認(rèn)可SPICES模式，認(rèn)為該模式有助于提高課堂參與度，能從研討過程中獲益，且學(xué)生的理論成績和綜合成績均得到了提升(見表3)。通過授課團(tuán)隊(duì)的觀察以及與學(xué)生的交談發(fā)現(xiàn)，為了能在案例中發(fā)現(xiàn)并解決問題，課前無工作經(jīng)歷的學(xué)生需主動(dòng)與有工作經(jīng)歷學(xué)生溝通交流，遇到難題需與教師請教，查閱最新資料；為了設(shè)置更好的研討主題，需與學(xué)生、教師多次討論，以便在研討過程中充分發(fā)散思維，將理論知識(shí)和臨床案例密切聯(lián)系。

3.3 教師需注重過程管理

有效的課前學(xué)習(xí)能提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力[15]。SPICES模式通過師生間互動(dòng)，學(xué)生間交流合作培養(yǎng)學(xué)生批判性思維能力、創(chuàng)造性思維能力、溝通能力以及合作能力。教師通過面授了解學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)態(tài)，但學(xué)生課前學(xué)習(xí)過程受自我因素影響較大，且學(xué)生因?qū)W習(xí)習(xí)慣、知識(shí)儲(chǔ)備、學(xué)習(xí)經(jīng)歷的差異，其學(xué)習(xí)目標(biāo)和深度也不同[16]。如有工作經(jīng)歷學(xué)生因?qū)I(yè)方向不同，對不同疾病系統(tǒng)學(xué)習(xí)的側(cè)重點(diǎn)也不同，課堂上的興趣和參與度也有差異[17]。根據(jù)授課教師的反饋意見，接下來教師可利用信息化手段加強(qiáng)過程管理，使學(xué)生把握學(xué)習(xí)側(cè)重點(diǎn)，將學(xué)習(xí)情況真實(shí)地反饋給教師，教師根據(jù)學(xué)習(xí)情況調(diào)整教學(xué)計(jì)劃，提高課堂效率。

3.4 本研究的創(chuàng)新和不足

本研究將SPICES模式應(yīng)用于研究生《高級健康評估》教學(xué)充分體現(xiàn)了該課程強(qiáng)調(diào)學(xué)生能夠掌握全面、系統(tǒng)、科學(xué)的評估內(nèi)容與方法，為患者提供高質(zhì)量整體護(hù)理，提升其臨床思維與評判性思維能力的教學(xué)目標(biāo)，提高了MNS研究生的評判性思維能力，學(xué)生滿意度較好。該方法要求學(xué)生課前回顧知識(shí)點(diǎn)并了解學(xué)科研究熱點(diǎn)和最新動(dòng)態(tài)，通過課前交流與協(xié)作，自主查閱相關(guān)資料，能鍛煉學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和探究能力、交流總結(jié)能力等，具有一定的推廣價(jià)值。此外，從學(xué)生和教師角度評價(jià)教學(xué)效果，以便教師及時(shí)調(diào)整教學(xué)活動(dòng)。最后，盡管SPICES模式有較好的教學(xué)效果，但仍需采取措施提高教師的教學(xué)積極性，引導(dǎo)教師和學(xué)生盡快適應(yīng)新的教學(xué)模式[17]。